Примеры частных методик для выявления ятрогений при оценке неблагоприятных исходов медицинской помощи

Методика выявления вероятной ятрогенной гиповолемии

Проведенный анализ свидетельствует о пристальном внимании, уделяемом учеными, практиками, экспертами совершенствованию методик оценки неблагоприятных последствий лечения для их профилактики и экспертной оценки деятельности медицинских работников.

В случаях, требующих оценки возможных дефектов, связанных с проведением лечения в медицинской организации, А. Р. Поздеевым [60] предложен алгоритм, позволяющий провести такое исследование. Для определения наиболее вероятной причины смерти (ятрогенной гиповолемии) необходимо выявить ряд факторов, подставив значения которых в формулу, можно рассчитать наибольшее значение дискриминантной функции.

Судебно-медицинское исследование трупа из медицинской организации следует дополнить выявлением ряда значимых признаков, исследования КВК (картины высохших капель), расчета лекарственных средств (ЛС), оказавшихся в крови больного в премортальном периоде. Для автоматизации вычисления ЛС, оказавшихся в крови больного в премортальный период, поможет программа «ФармакоСМ» (номер в реестре № 2 005 613 113 — пояснения далее).

Для определения КВК микрокристаллизации (МКР) биологических жидкостей на предметные стекла, предварительно обезжиренные и пронумерованные, наносят по несколько капель биологической среды. Количественная оценка характера микрокристаллизации проводится на основе четырех признаков со стереомикроскопа МБС-10: зональность микрокристаллов (0 баллов — отсутствие МКР; 1 балл — наличие МКР только в центральной или краевой областях высохшей капли биологической жидкости; 2 балла — МКР по всей площади высохшей площади биологической жидкости); оценка формы МКР (0 баллов — отсутствие; 1 балл — микрокристаллы в виде сферолитов, кубов правильной или неправильной формы, имеющих мелкозернистый вид; 2 балла — правильной или неправильной формы коралловые, многогранные микрокристаллы, с вытянутой формой; 3 балла — нитевидные, дендритные, папоротникообразные микрокристаллы); число МКР (0 баллов — их отсутствие; 1 балл — редкое расположение микрокристаллов и их небольшое количество; 2 балла — множество МКР); размеры МКР (0 баллов — отсутствие МКР; 1 балл — тонкие, небольшие микрокристаллы; 2 балла — крупные МКР, размеры микрокристаллов сопоставимые с площадью высохшей капли биологической жидкости).

Таблица 3.1

Варианты микрокристаллизации в кластерах КВК.

Так, проведено исследование трупа К., 32 лет, б октября 2009 г., умершего во время проведения МСЭК. Диагноз амбулаторный: «Закрытый перелом костей голени…» (Карта № 2220). Оказана помощь в виде введения ЛС: трамал 2,0 мл, реланиум 0,5, хлористый натрий 0,9% 250 мл. При исследовании трупа выявлены: умеренный отек легких, мозга, бледные кожные покровы, изучены микрокристаллы ликвора: КВК составила — зональность 2, форма 1, число 1, размер 2, кластер = 2 (расчет, табл. 3).

Таблица 3.2

Расчеты коэффициентов дискриминантной функции у пациента К. В. В., 32 лет.

Предположительная причина смерти: острая коронарная недостаточность, что и было подтверждено последующими исследованиями (результат получен за 40 минут).

Так, проведено исследование трупа Н, 49 лет 6 октября 2009 г., умершего в ОРИТ. При исследовании трупа выявлены: выраженный отек легких, мозга, бледные кожные покровы, КВК ликвора: зональность 2, форма 2, число 2, размер 1, кластер = 1 (расчет, табл. 4).

Таблица 3.3

Расчеты коэффициентов дискриминантной функции у пациента Н., 49 лет.

Предположительная причина: на развитие смерти оказала влияние ятрогенная гиповолемия, допущенная на начальных этапах лечения в медицинской организации, что требует детального изучения МКСБ, получения дополнительных исследований (результат получен за 40 минут).

Существенную долю среди дефектов медицинской деятельности занимают дефекты с ненадлежащим применением ЛС. Анализ литературы и нормативных документов позволяет выделить следующие их виды:

• • не назначаются ЛС, которые показаны;
• • показанные ЛС применяются неверно (несвоевременно, неправильно выбраны доза, способ, скорость, кратность введения либо техника исполнения);
• • назначаются противопоказанные ЛС;
• • назначаются непоказанные ЛС;
• • используются нерациональные сочетания ЛС;
• • отсутствует мониторинг эффективности лечения и возможных осложнений фармакотерапии;
• • не учитывается «правовой» статус примененного ЛС.

Правомерным примененное ЛС в настоящее время можно считать при наличии следующих условий:

• 1) письменное добровольное информированное согласие на введение определенных ЛС;
• 2) назначение ЛС в соответствии с Федеральным руководством типового назначения лекарственных средств при тех или иных формах заболеваний;

• 3) отражение в медицинской карте стационарного больного или амбулаторной карте сведений о ЛС, принятых в Российской Федерации;
• 4) указание названия документа о ЛС, приобретенных за счет больного и его родственников, в результате добровольного медицинского страхования и пр.

Учитывая изложенное, оценка дефектов лечения и лекарственно обусловленных ятрогений в судебной медицине является важной экспертной задачей и предусматривает выявление:

• • правомерности использования ЛС в сопоставлении со стандартами в лечении согласно формулярной системы;
• • патои танатоморфологических находок при исследовании трупа;
• • при использовании дополнительных лабораторных методов оценку их результатов.

В первую очередь решается вопрос, какие ЛС в терапевтически значимой концентрации находились в крови больного в момент смерти. Такие данные у эксперта окажутся в случае мониторинга химического состава крови. К сожалению, такие дорогостоящие методы исследования у больных проводятся крайне редко. Определение концентрации ЛС в плазме крови у трупа может дать неверный результат. Дело в том, что в постмортальный период в клетках интенсивно продолжается обмен веществ, и анализ крови, взятой в этот период у трупа, будет искажать роль ЛС, введенных пациенту.

Для решения этой задачи используются расчетные методы, основанные на математически уравнениях. Так, А. Л. Ураковым предложен способ выявления лекарственной ятрогении растворов при госпитальной смерти, основанный на том, что в расчет принимаются только те введенные в вену ЛС, которые находились в крови больного «за отрезок времени, не превышающий удвоенный период полувыведения Т_½». На основании расчетов выявляются ЛС, оказавшихся в крови больного на финальном этапе премортального периода, и экспертами делается вывод об их влиянии на формирование лекарственной ятрогении. Для автоматизации расчетов предложена компьютерная программа. После введения данных о тех ЛС, которые применялись больному, в компьютерное приложение, указав время введения и смерти больного, производится математический расчет и дается заключение о лекарственной ятрогении.

При оценке у больного К. (МКСБ № 28) причины возможной лекарственной ятрогении с использованием программы выявлено, что перечень ЛС соответствует протоколам формулярной системы, а также клиническому состоянию больного; за «период времени, не превышающий удвоенный периоду выведения (Т_½)» до момента смерти больного в крови оказались следующие растворы ЛС.

Раствор глюкозы 10% — 700 мл.

Реополиглюкин — 400 мл.

Раствор аминазина 2,5% — 2 мл.

Раствор димедрола 1%— 1 мл.

Раствор гентамицина сульфата 4% — 2 мл.

Раствор трентала 2%— 5 мл.

ХАЕС-СТЕРИЛ — 250 мл.

Анализ их кислотности свидетельствует о том, что все они являются кислыми. Так, величина pH раствора глюкозы оказалась равна 3,6, величина pH реополиглюкина — 5,5, величина pH аминазина — 3,5, величина pH димедрола — 5,2, величина pH гентамицина — 2,9, величина pH трентала — 5,2. Следовательно, введенные ЛС обладают выраженной закисляющей активностью, способствующей развитию и усугублению ацидоза.