Ситуационные задачи. 
Иммунология

Задача 1. Больной Р., 48 лет, поступил в клинику с подозрением на дифтерию зева. Больному была однократно введена антитоксическая продиводифтерийная сыворотка. Однако в дальнейшем диагноз дифтерии не подтвердился. На восьмой день после введения сыворотки отмечались повышение температуры тела, высыпания на коже, сопровождавшиеся зудом, отеки, боли в суставах, изменение цвета мочи по типу «мясных помоев» (макрогематурия), увеличение лимфатических узлов. Пульс — 80 мин^-1, ритмичный, АД 110/75 мм рт. ст. В моче обнаружен белок. Известно, что ранее больному сыворотка не вводилась.

• 1. О каком аллергическом заболевании можно думать в данном случае?
• 2. Какие дополнительные исследования необходимы для установления окончательного диагноза?
• 3. Почему подобная реакция развилась на первое введение сыворотки?
• 4. Каковы причина и механизмы этого заболевания?

Эталоны ответа

• 1. Острая («однозарядная») сывороточная болезнь.
• 2. Для уточнения диагноза целесообразно определить в крови концентрацию IgG, IgM (для сывороточной болезни характерно повышение концентрации преципитирующих антител), иммунных комплексов (характерно повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов), оценить активность системы комплемента (характерно повышение активности С₃-, С₅-компонентов комплемента). У больных могут выявляться также агглютинирующие антитела к компонентам введенной сыворотки.
• 3. Острая («однозарядная») сывороточная болезнь возникает после однократного введения большой дозы чужеродного белка на 7—10-й день. К этому времени титр антител будет уже достаточно высоким, но чужеродный белок (Ag) еще не полностью катаболизировался. Поэтому не требуется введения разрешающей дозы Ag — она есть в белковых пулах организма. Фактически одновременно в организм вводится и сенсибилизирующая, и разрешающая дозы аллергена.
• 4. Это третий тип аллергической реакции по Джеллу и Кумбсу — иммунокомплексный. В ответ на введение чужеродной сыворотки, т. е. антигена, происходит выработка преципирующих IgG и IgM. К моменту формирования состояния сенсибилизации разрешающая доза аллергена присутствует в организме, происходит взаимодействие антигена и антител непосредственно в крови с образованием иммунных комплексов, циркулирующих в крови, а затем осаждающихся (преципитирующих) в местах физиологической фильтрации или диффузии (клубочки почек, суставы, лимфатические узлы), по ходу сосудов и нервов. Иммунные комплексы активируют калликреин-кининовую систему, систему комплемента, свертывающую систему. Как следствие, синтезируются и освобождаются медиаторы: кинины, активированные компоненты комплемента (С₃ и С₅), активированный фактор Хагемана. Кроме того, Fc-фрагменты IgG и фракции комплемента взаимодействуют с мембранами клеток (эндотелиоцитов, нейтрофилов, моноцитов, тучных клеток и базофилов), имеющих к ним соответствующие рецепторы. Это способствует хемотаксису лейкоцитов и их активации с образованием активных форм кислорода и выходом ферментов из лизосом. Для сывороточной болезни характерны поражение стенок микрососудов, интраваскулярные и экстраваскулярные нарушения микроциркуляции, развитие воспаления, которое усиливает повреждение тканей. Важную роль в развитии сывороточной болезни могут играть реагины. В этом случае развивается аллергическая реакция по I типу, а в клинической картине сывороточной болезни появляются признаки анафилаксии и/или атопии вплоть до развития анафилактического шока и/или бронхиальной обструкции. Таким образом, сывороточная болезнь представляет собой форму ГНТ, патогенез которой включает III и I типы реакций по Джеллу и Кумбсу.

Задача 2. Больной Н., 60 лет, обратился в дерматовенерологу с жалобами на сильный зуд кожи верхних конечностей, жжение и болезненность в месте поражения. Высыпания ярко-красного цвета. В последние месяцы появились эритематозные отеки разной степени выраженности. Заболевание сопровождается образование пузырьков, наполненных серозным содержимым. При вскрытии пузырьки могут сливаться в единые некротические участки и переходить в мокнущую эрозию. Впоследствии, как отметил больной, поврежденные участки кожи покрываются корочками и чешуйками.

• 1. О каком аллергическом заболевании можно думать в данном случае?
• 2. Какие дополнительные исследования необходимы для установления окончательного диагноза?
• 3. Каковы причина и механизмы этого заболевания?
• 4. Как следует лечить этого больного?

Задача 3. В офтальмологическую клинику обратился мужчина Н., 55 лет, работник фармацевтической фабрики с жалобами на сильный зуд глаз, жжение под веками, слезотечение, отечность и гиперемию конъюнктивы и светобоязнь. Зуд выражен настолько интенсивно, что вынуждает пациента постоянно растирать глаза, что, в свою очередь, еще более усиливает остальные клинические проявления. Объективно: на слизистой оболочке имеются мелкие сосочки и фолликулы; отделяемое из глаз обычно слизистое, прозрачное, иногда — вязкое, нитевидное. При микроскопическом исследовании конъюнктивального соскоба обнаружены эозинофилы (до 10%), а в крови повышение IgE более 100—150 ME.

• 1. О каком аллергическом заболевании можно думать?
• 2. Какие дополнительные исследования необходимы для установления диагноза?
• 3. Каковы причины и механизмы этого заболевания?
• 4. Как следует лечить такого больного?