Лекция шестая. О РАЦИОНАЛЬНЫХ ПРИНЦИПАХ ТЕРАПИИ

СОДЕРЖАНИЕ. Различные понятия о терапии, распространенные в медицинском мире. — Выжидание. — Активное лечение. — Лечебная сила. — Как нужно понимать это выражение? —Учение Гиппократа о кризисах и критических днях. — Различные формы, которые принял этот взгляд. — Действительность самопроизвольных выздоровлений доказана клиническими фактами. — Впрыскивание гнойных веществ в вены. —Результаты этого опыта. — Ошибки природы. — Необходимость направлять ее усилия. — В некоторых случаях выжидание абсурдно, при иных обстоятельствах оно рационально. — Мнение Галля. — Целебная сила, есть сила физиологическая. — Примеры, подтверждающие это. — Способность регенерации, которою обладают низшие животные. — Примеры той же способности у высших животных. — Опыты Тидемана и Гмелина над желчными протоками. — Опыты Клода Бернара над панкреатическим протоком. — Опыт Седильо с перевязкой пищевода. — Восстановление некоторых тканей у человека. — Эта способность в высокой степени обнаруживается у эпителиальных покровов. — Физиологические силы продолжают действовать и в состоянии болезни. — Критические выделения можно уподобить удалению чужеродных тел. — Практические следствия.

Господа, на предшествующих лекциях мы поставили вопрос о том, нельзя ли связать тип болезненных состояний в каждой из различных форм их проявлений с аналогичным типом физиологического состояния, — одним словом, нельзя ли установить параллелизм между этими двумя условиями жизни? Но этот разбор имел лишь ту цель, чтобы приготовить вас к изучению проблемы, важной в ином отношении; эта проблема по своей природе связана с основными вопросами медицины. Мы говорим о терапии, науке, в которой сходятся все другие ветви лечебного искусства, так как восстановление здоровья должно, очевидно, составить конечную цель всех усилий врача; она представляет собою наиболее законную часть его благородной миссии.

С самых давних времен в этом основном вопросе среди врачей господствовали самые противоречивые мнения. Нужно ли с самого начала энергичным лечением бороться с болезнями? Нужно ли, наоборот, следить за усилиями природы и тщательно остерегаться нарушать их течение? Трудность теперь не меньшая, чем во времена наших предшественников. Действительно, среди нас в этом отношении существуют два диаметрально противоположных взгляда: одними принимается метод выжидательный, другими он отвергается и предпочитается активное вмешательство. Вера медицины в целительные силы природы восходит к самым древним временам; она в точных терминах выражена в сочинениях Гиппократа, и в наше время школа, основанная на выжидании, ставит его основным принципом. Но абстрактный смысл этих терминов требует ясного и точного определения. Слово природа применяется часто к той первоначальной причине, которой весь мир обязан своим существованием; часто, наоборот, это выражение имеет в виду самый мир, видимые эффекты, производимые этой извечной силой в инертной материи, или, пользуясь прекрасным выражением Спинозы, природу можно рассматривать в активном состоянии (natura naturans) и в состоянии пассивном (natura naturata).

Представление, которое имели древние о лечебной или целительной силе, относилось к врожденной способности, особому инстинкту, вложенному в органы живого тела; когда болезненное влияние расстраивало органы, то эта сила постепенно приводила их к первоначальному состоянию. Предполагали поэтому, что если человек вмешивался в борьбу, то роль его должна была ограничиваться помощью усилиям природы, стремящимся восстановить здоровье. Отсюда происходит учение о кризисах и критических днях, которое играет такую большую роль в сочинениях Гиппократа. Он предполагал, что в некоторые определенные периоды происходит самопроизвольное изгнание болезнетворной материи благодаря какому-нибудь необычайному выделению.

Мы видим, что, по учению древних, биологические силы, отклоненные от их естественного пути, возвращались на него сами по себе, без всякой чужой помощи, и изрядное число наших современников продолжает придерживаться этого взгляда, видоизменяя его, впрочем, соответственно требованиям современного состояния науки. Мы снова находим эти же представления в их полной силе в различные периоды истории медицины, хотя слова, служащие для их выражения, часто менялись, согласно с временем. Так, по Шталю, жизненное начало, одухотворяющее весь организм, принадлежит душе, между тем как ван Гельмонт называет его археем. В основе мысль одна и та же и может быть выражена следующим образом: «Природа имеет способность восстанавливать здоровье без всякой чужой помощи».

Клиническое наблюдение ясно наметило основание этой доктрины; мы видим каждый день, как выздоравливают больные, никогда не обращавшиеся за врачебной помощью. Таким образом, чужеродные тела, проникшие в наши ткани, самопроизвольно подвергаются удалению, благодаря воспалительному процессу и нагноению, являющемуся его следствием.

По-видимому, следует предположить, что при внутренних заболеваниях вредоносное начало удаляется с потом или другим естественным путем. С этой точки зрения, явления болезни имеют всегда тенденцию к исцелению, которая всегда более или менее прямо относится к конечной цели; когда же наступит смерть, то нужно принять, что силы природы были побеждены силой болезнетворного влияния.

Не принимая этого взгляда a priori, многие наблюдатели старались обосновать его прямым опытом. Гаспар (из Сент-Этьена), впрыснув декокт гнилого мяса в вены животного, обнаружил появление крайне интенсивной лихорадки, сопровождаемой ознобом, упадком сил и обильными испражнениями, но через некоторый промежуток времени животное выздоровело без всякого лечения. В других случаях, когда животное погибало, предполагали, что болезнетворное начало не могло быть удалено полностью. Большое число клинических фактов могло быть очень удовлетворительно объяснено аналогичным образом. Я ограничусь указанием на постепенное рассасывание ложноперепончатого экссудата и многих других болезненных продуктов. Очевидно, излишне дольше останавливаться на этом.

Очень отлично мнение врачей, принадлежащих к противоположной партии и применяющих более сильные средства при лечении больных. Природа, говорят они, часто слепа и требует, чтобы ею руководили в ее действиях. Правда, при переломах она доставляет необходимый материал для образования мозоли, но предоставленная самой себе конечность почти всегда бывает укороченной и неправильно направленной, и раненый остается немощным до конца дней. Воспаление естественных протоков имеет обычным следствием их сужение. Подобный результат представляет самые серьезные осложнения, как это видно на сужении мочеиспускательного канала; в иных случаях этот естественный процесс может повлечь за собою смерть, если, например, он произойдет в пищеводе, где препятствие прохождению пищи обрекает больного на смерть от истощения. Верхнее отверстие гортани занимает опасное положение вследствие устройства глотки, и пищевой комок, попавший в дыхательные пути, является часто следствием этого неудачного анатомического расположения. Итак, совершенно очевидно, что можно поочередно хулить и хвалить природу, смотря по тому, с какой точки зрения судить о ее делах, и анатомическое или клиническое наблюдение может доставлять аргументы обеим сторонам.

Неоспоримо, что при многих болезнях, и особенно в хирургических случаях, выжидание становится абсурдом и что обстоятельства повелительно требуют активного вмешательства. Но в огромном большинстве случаев предпочтительно выжидание, и искусство врача состоит в том, чтобы разумно применять общий метод к каждому отдельному случаю. Чаще всего невозможно неопровержимо доказать, что данный способ лечения полезен или вреден при лечении той или другой болезни. Чтобы разрешить вопрос, нужен был бы по крайней мере проверочный опыт, а люди не согласны на жестокость подобного доказательства. Помимо того, отдельные факты могут быть сравниваемы только в очень редких случаях и поэтому не могут служить основанием для общих правил.

Френолог Галль опубликовал интересную работу по этому вопросу, в которой он пытается определить участие природы и участие медицины при излечении от болезней. Возьмем два ярких примера этих противоположных отношений: при сыпных лихорадках бесплодность нашего вмешательства бросается в глаза; наоборот, при перемежающейся лихорадке мы обладаем таким энергичным лекарством, что было бы непростительно им не пользоваться. Следовательно, нужно допустить, что существуют случаи, при которых лекарства оказывают, по-видимому, действительно сильное влияние на развитие болезни. В настоящий момент мы, однако, не предполагаем разбирать этот вопрос.

Мы хотели только установить, что-то, что древние понимали под целительной силой, есть не что иное, как проявление самого физиологического начала.

Нельзя отрицать того, что физиологические силы, управляющие функциями жизни, обладают большою мощью сопротивления действию внешних причин; всякий раз, как порядок нарушен, они стремятся его восстановить. Легко представить тому много примеров. Мы ограничимся напоминанием, что у некоторых низших животных утерянная конечность может полностью восстановиться и что на последней ступени лестницы живых существ можно разделить животное на много частей, из которых каждая незамедлительно восстанавливает целое. Этот странный феномен, наблюдаемый у гидры и у различных видов полипов, проявляется в меньшей степени у видов с бесконечно более сложной организацией. Омар, лишенный своей клешни, восстанавливает ее в короткое время; даже среди позвоночных ящерица может утерять свой хвост, который замещается новым хвостом, вырастающим на том же месте. Аналогичная тенденция обнаруживается у животных более высокого типа. Так, если вы перевязываете у собаки общий желчный проток, то во всех случаях, когда не наступает смерть, вследствие разрыва протока и излияния желчи в брюшину, после операции образуется новый проток между двумя концами, разделенными лигатурой. Обнаружению этого странного факта мы обязаны Тидеману и Гмелину, и я часто получал тождественный результат, перевязывая панкреатический проток. Скоро после этой операции соседняя клеточная ткань уплотневает, облитерированная часть протока рассасывается, и устанавливается новый канал между двумя разделенными частями совершенно так, как в предыдущем случае. Восстановление здесь настолько совершенно, что, производя через несколько месяцев вскрытие, нельзя обнаружить никакого следа операции.

Профессор Седильо в своих опытах над пищеводом пришел к тем же заключениям. Цель его заключалась в том, чтобы продолжить жизнь индивидов, пораженных раком или иной закупоркой этого прохода. Опыты г. Блондло над желудочными фистулами внушили ему мысль применить этот прием с лечебной целью. У нескольких собак был перевязан пищевод, и они кормились в продолжение нескольких недель через отверстие в стенке желудка. После прошествия некоторого времени собаки были освобождены от намордника, иг. Седильо был крайне удивлен, увидя, как собаки питались через рот и даже проглатывали большие куски мяса. Произведя вскрытие, убедились, что два разделенные конца пищевода были соединены, и новый проход допускал прохождение пищи в желудок.

Наконец, у человека связки или нервы, экстирнированные на большом протяжении, часто восстанавливаются. В этом случае вновь образованные ткани проходят все фазы нормальной эволюции, какую мы гистологически наблюдаем у зародыша.

Во время моего пребывания в качестве врача в госпитале я часто имел случай наблюдать факты подобного рода. Вот один из самых замечательных. Значительная часть седалищного нерва была удалена у молодого человека в связи с экстирпацией большой опухоли в соответствующей части тела; на диссекции можно было заметить нервный тяж среди патологической ткани; как это можно было предвидеть, соответствующие мускулы были абсолютно парализованы, и все точки, получающие ветви от нижней части седалищного нерва, совершенно лишен чувствительности. Однако, некоторое время спустя эти явления целиком исчезли, и парализованная конечность мало-помалу вновь приобрела свои функции.

Итак, твердые части человеческого тела обладают в некоторой мере этой странной способностью регенерации, которая в такой поразительной степени присуща низшим животным. Но жидкости организма и эпителиальные покровы слизистых оболочек обладают в самой высокой степени этой физиологической способностью. Животное можно подвергать ежедневным кровопусканиям, и оно даже не ослабевает, если оно получает достаточную, подкрепляющую его пищу, Мы знаем на опыте, как быстро восполняются потери этого рода при геморрагиях, конечно, в том случае, если количество крови, сразу изъятое из кровообращения, не слишком велико. Итак, кровь обладает в самой высокой степени способностью восстанавливать свои потери. То же самое мы можем сказать об эпителиальном покрове слизистых оболочек. Вы знаете, с какой быстротой излечиваются ссадины на этих оболочках в здоровом состоянии. Постоянное возобновление кровяной жидкости и эпителия слизистой служит достаточным основанием, чтобы признать этот особый дар.

Итак, вы видите, господа, что таинственная сила, приписываемая древними природе, легко объясняется этими нормальными свойствами, которые продолжают существовать во время болезни, хотя они на время и остаются в тени; однако лишь только представляется случай, они разрывают завесу и выступают вновь. Теперь понятно, почему вообще молодые люди лучше сопротивляются болезни, чем более пожилые. В этом периоде животный организм обладает большей силой и более упорно борется, чтобы отвоевать утерянную область.

Кризисные явления, описанные древними наблюдателями, суть также следствия физиологической деятельности. Разве мы не знаем, как желтый пруссит калия, будучи впрыснут в вены, проникает в мочевые выделения и пролагает себе таким образом путь наружу? Аналогичным образом разве алкоголь не выделяется легкими? Поэтому на чрезмерные выделения, приводящие, по-видимому, к выздоровлению при некоторых болезнях, следует смотреть как на процессы, служащие для удаления различных веществ, которые как во время здорового, так и патологического состояния изгоняются из организма этим механизмом.

Эти рассуждения, господа, убедят вас, конечно, в том, что целительная сила, на которую долго смотрели как на таинственную силу, пребывающую в наших органах, есть, в конце концов, лишь простой результат тех физиологических свойств, которые как бы замаскированы болезнью, но которые продолжают существовать и в случае выздоровления оказываются победителями. Также, когда наступает смерть, то вместо того, чтобы говорить, что жизнь угасла, было бы правильнее сказать: физиологическое состояние, регенерирующее органы, перестало существовать.

Что касается роли врача в этой борьбе, то она сводится к тому, чтобы внимательно следить за усилиями природы и в благоприятном случае воспользоваться ими. Агенты, которыми он может воздействовать, суть лекарства. В следующей лекции мы предполагаем рассмотреть способ их воздействия, силу их влияния и различные случаи, при которых они могут быть вредны или полезны для больного.