На основании жалоб больного:
На боли в эпигастральной области, изжогу, икоту. Боли возникают через 30 минут после еды, независимо от принимаемой пищи, носят острый, жгучий характер, стихают через 1 — 1,5 часа; боль иррадиации не имеет, облегчения ничто не приносит. Изжога не выражена, появляется после еды, проходит через Ѕ - 2 часа, в горизонтальном положении не усиливается. Икота возникает 3−4 раза в неделю, возникновение ни с чем не связывает, купируется после употребления воды.
А также на основании анамнеза:
После психоэмоционального стресса, появились утром через 1 час после завтрака; боли с самого начала носили острый характер, возникали после каждого приема пищи, проходили через 1 — 1.5 часа после возникновения. Тогда же появились изжога, появлявшаяся после приема пищи, в основном жирной или острой, нерегулярно 1−2 раза в неделю, исчезала самостоятельно через 1−2 часа, икота — возникала 1−2 раза в неделю, независимо от приема пищи. С целью лечения принимал сок картофеля, сок алоэ с медом, на фоне лечения улучшения не было. С течением времени наблюдалось ухудшение состояния — боли в эпигастральной области усилились, изжога и икота стали проявляться чаще.
Можно предположить язвенная болезнь желудка, рецидивирующее течение.
Учитывая данные дополнительных методов обследования:
данные ФГДС подтверждают предварительный диагноз язвенной болезни желудка, свидетельствуют о наличии язвенного дефекта в средней трети малой кривизны желудка, Clo-test — умеренная инфицированность НР — указывает на ассоциацию ЯБЖ с НР, патогистологическое исследование подтверждает диагноз язвы желудка, данные ФГДС — Луковица ДПК рубцово деформирована, имеются выраженные явления бульбита, на нижней стенке «красный» рубец, указывают на язвенную болезнь ДПК, отсутствие данных в anamnesis morbi et anamnesis vitae о язвенной болезни ДПК указывает на впервые выявленную язвенную болезнь ДПК.
О дискинезии ЖВП по гипомоторному типу свидетельствуют результаты УЗИ — желчный пузырь V1 — 6 см3; V2 — 5 см3; V2 — 4 см3, отёк слизистой, размеры нормальные, перегиб в области тела, стенки тонкие, эхоплотность стенок повышена, конкрементов нет, печеночные протоки не изменены, общий желчный проток нормален, где видно что уменьшение объема желчного пузыря при проведении пробы недостаточно.
Исходя из жалоб по поводу повышения АД при физических нагрузках и психо-эмоциональном напряжении можно сделать вывод о наличии гипертонической болезни.
Таким ообразом окончательный клинический диагноз:
Основной: ЯБ желудка, ассоциирована с умеренной инфицированностью НР, средней степени тяжести, обострение. ЯБ 12 перстной кишки впервые выявленная, деформация луковицы ДПК. Дискинезия по гипомоторному типу. Сопутствующий: ГБ 2 степень, 1 стадия, риск средний.
