Кома. 
Общие реакции организма на повреждения

Первично церебральные комы («мозговая кома»).

Комы в результате вторичного поражения ЦНС.

эндогенными факторами.

экзогенными факторами.

Цереброваскулярная (в результате ишемического или геморрагического инсульта, субарахноидального кровоизлияния).

При недостаточности функции внутренних органов (уремическая, печеночная, гипоксическая вследствие поражения системы дыхания или кровообращения).

При относительной или абсолютной передозировке сахароснижающих средств (гипогликемическая).

Эпилептическая.

При заболеваниях эндокринной системы (диабетическая, гипотиреозная и тиреотоксическая, гипокортикоидная и др.).

При голодании (алиментарнодистрофическая).

При внутричерепных объемных процессах (опухолях, эхинококкозе, абсцессах).

При новообразованиях (гипогликемия при гормонально-активной опухоли в-клеток поджелудочной железы или массивных гормонально-неактивных злокачественных опухолях).

При интоксикациях (алкогольная, опиатная, барбитуратовая, отравления транквилизаторами, метанолом, угарным газом и др.).

При инфекционном поражении ткани мозга или мозговых оболочек.

При других терапевтических, хирургических, инфекционных и прочих заболеваниях (малярийная, пернициозноанемическая и др.).

При перегревании (гипертермическая или «тепловой удар»).

Травматическая.

При переохлаждении.

При электротравме и др.

Клиническая характеристика.

Диабетическая кома.

Гипогликемическая кома.

Уремическая кома.

Хлоргидропеническая кома.

Печёночная кома.

Ацетонемическая кома.

Основное заболевание.

Сахарный диабет.

Сахарный диабет, опухоли надпочечников.

Хроническое заболевание почек.

Любые заболевания, сопроваждающиеся упорной рвотой.

Болезнь Боткина, цирроз печени, гепатохолангиты.

Встречается главным образом у детей-невропатов.

Начало.

Медленное (у детей более быстрое, чем у взрослых).

Внезапное.

Постепенное.

Медленное.

Постепенное.

Постепенное.

Сознание.

Теряется постепенно (может предшествовать психическая депрессия).

Быстрая потеря (могут предшествовать возбуждение, бред).

Теряется постепенно (забытье, сонливость, сопор, кома).

Теряется постепенно.

Постеппеное развитие коматозного состояния, галлюцинации и делирий.

Теряется постепенно (забытье, сонливость, сопор, кома).

Тонус мышц, рефлексы.

Мышечная гипотония, вялость сухожильных рефлексов, иногда — их отсутствие.

Гипертония, ригидность мышц, патологические рефлексы.

Миоклонические подёргивания в различных частях тела. Сухожильные рефлексы повышены.

Адинамия, тетания, фибриллярные подёргивания, гиперрефлексия, каталепсия.

Двигательное беспокойство, судороги, менингиальные явления.

Гипотония, рефлексы снижены.

Судороги.

Отсутствуют.

Есть. Частое дрожание конечностей.

В конечной стадии.

Редко.

Редко.

Редко.

Кожа.

Бледная, сухая (обезвоживание). Щёки красные.

Бледная, влажная.

Сухая, кожный зуд, следы расчёсов, редко отёки.

Суховатая, тургор и эластичность снижены.

Сухая, желтушная, расчёсы, точечные кровоизлияния.

Сухая, бледная.

Дыхание.

Куссмауля. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

Поверхностное.

Глубокое, иногда Чейн-Стокса или Куссмауля, запах аммиака (мочи).

Поверхностное, учащённое, неприятный запах изо рта.

Куссмауля.

Глубокое, токсическое, запах ацетона изо рта.

Сердечно-сосудистая система.

Тоны сердца глухие, артериальная гипотония, пульс частый, плохого наполнения, коллапс.

Тоны сердца ясные, артериальное давление лабильное, пульс нормальный, но может быть брадикардия, реже тахикардия.

Акцент на аорте, артериальная гипертония, может выслушиваться шум трения перикарда, пульс твёрдый, напряжённый.

Тоны сердца глухие, артериальная гипотония, пульс учащённый, мягкий, иногда аритмичный.

Тоны сердца приглушены, артериальная гипотония, тахиили брадикардия, пульс слабого наполнения.

Тоны сердца глухие, артериальная гипотония, тахикардия, пульс слабого наполнения.

Расстройства пищеварения.

Аппетит отсутствует, тошнота, рвота, язык сухой.

Аппетит повышен, рвоты нет, язык влажный.

Тошнота, рвота, иногда понос.

Аппетит отсутствует, рвота и понос.

Аппетит отсутствует, рвота, понос.

Полное отсутствие аппетита, неукротимая обильная рвота.

Печень.

Увеличена.

Увеличена у больных диабетом и нормальных размеров при спонтанных гипогликемиях.

Может быть увеличена.

В зависимости от основного заболевания может быть увеличена.

Уменьшена.

Увеличена, болезненна.

Глаза.

Тонус глазных яблок понижен.

Тонус глазных яблок нормальный.

Зрачки сужены, ухудшение зрения.

Зрачки расширены.

Зрачки расширены.

Без особенностей.

Кровь.

Гипергликемия, гиперкетонемия, лейкоцитоз.

Гипогликемия, небольшой лейкоцитоз.

Ацидоз, азотемия, анемия.

Гипохлоремия, лейкоцитоз, алкалоз.

Гипербилирубинемия, нередко азотемия.

Гипохлоремия, отсутствие гипергликемии.

Моча.

Гликозурия, ацетонурия, высокая относительная плотность.

Сахар и ацетон отсутствуют.

Полиурия, гипоизостенурия, наличие белка, скудный мочевой осадок.

Олигоурия, анурия.

Желчные пигменты, уробилин, кристаллы лейцина и тирозина.

Ацетон, ацетоуксусная кислота, отсутствие глюкозурии.

Степень тяжести.

Симптоматика.

Психометрия (простой ТМТ-тест).

• 0 Степень (латентная)
• 1Степень
• 2 степень (прекома)
• 3 степень (ступор)
• 4 степень (кома)

Без нарушений Незначительное изменение сознания, эйфория или беспокойство, пониженное внимание, ослабленная способность считать Летаргия или апатия, незначительная дезориентация во времени или месте, очевидные изменения личности, неадекватное поведение, ослабленная способность считать Сонливость, переходящая в полуступор, с сохранением реакции больного на стимулы; спутанность сознания, полная дезориентация Кома (отсутствие реакции на словесный или болевой раздражитель).

• 31−50 сек
• 51−80 сек
• 81−120 сек

> 120 сек.

(тест не может быть проведён) Не возможна.

Стадия.

Психический статус.

Двигательные нарушения.

Латентная.

При рутинном исследовании изменения не выявляются. Возможны нарушения при выполнении обычной работы, снижение способности к вождению.

Нарушение выполнения стандартизированных психомоторных тестов (тест линий и тест чисел).

I.

Легкая несобранность, апатия, возбуждение, беспокойство, эйфория, утомляемость, нарушение ритма сна.

Легкий тремор, нарушения координации.

II.

Сонливость, летаргия, дезориентация, неадекватное поведение.

Астериксис, дизартрия, примитивные рефлексы (сосательный, хоботковый), атаксия.

III.

Сопор, выраженная дезориентация, нечеткая речь.

Астериксис, дизартрия, примитивные рефлексы (сосательный, хоботковый), атаксия.

IV.

Кома.

Децеребрационная ригидность (разгибание в руках и ногах). Окулоцефалический феномен. На ранней стадии сохранены ответно-болевые раздражители, отсутствие ответа на все раздражители.

Вид комы.

Диагностические критерии.

Анамнестические данные.

Скорость развития и предвестники.

Клинические проявления.

Гипогликемическая.

Могут быть указания на получение сахароснижающих препаратов; отсутствие сахарного диабета и сахароснижающей терапии не может служить аргументом против гипогликемии.

Острое начало (как исключение, постепенное); короткий период предвестников (при атипичном течении, обусловленном дисметаболической невропатией, предвестники могут отсутствовать): слабость, потливость, сердцебиение, дрожь во всем теле, острое чувство голода, страх, возбуждение (возможны несвойственные гипогликемии психические расстройства — эйфория, делирий, аменция).

Гипергидроз, гипотермия, выраженная бледность кожи при неизмененном цвете слизистых, тонико-клонические судороги, мышечный гипертонус, который сменяется гипотонией мышц; возможны очаговая неврологическая симптоматика, тахикардия, артериальная гипотензия (возможны несвойственные гипогликемии вегетативные расстройства — артериальная гипертензия, брадикардия, рвота), дыхание не изменено.

Гипергликемическая кетоацидотическая.

Указания на сахарный диабет не обязательны. Развитию комы могут предшествовать грубые погрешности в диете или голодание, гнойные инфекции или другие острые интеркуррентные заболевания (инфаркт миокарда, инсульт), физические или психические травмы, беременность, прекращение сахароснижающей терапии.

Развивается постепенно: на фоне похудания нарастают общая слабость, жажда, полидипсия и полиурия, кожный зуд; непосредственно перед развитием комы появляются анорексия, тошнота, могут отмечаться интенсивные боли в животе вплоть до имитации картины «острого живота», головная боль, боль в горле и пищеводе. На фоне острых интеркуррентных заболеваний кома может развиться быстро без явных предшественников.

Дегидратация (сухость кожи и слизистой рта, снижение тургора кожи и глазных яблок, постепенное развитие анурии), общая бледность и локальная гиперемия в области скуловых дуг, подбородка, лба, кожа холодная, но возможны субфебрилитет, мышечная гипотония, артериальная гипотензия, тахипноэ или большое шумное дыхание Куссмауля; запах ацетона.

Гипергликемическая некетоацидотическая гиперосмолярная.

Развивается при легком сахарном диабете или нарушении толерантности к глюкозе и может провоцироваться факторами, вызывающими дегидратацию и повышение осмотического давления крови: рвотой, диареей, полиурией, гипертермией, ожогами, приемом диуретиков, а также больших доз глюкокортикоидов, введением гипертонических растворов.

Развивается еще медленнее, чем гипергликемическая кетоацидотическая кома; возможны те же предвестники (см. выше), не характерны боли в животе, типичны ортостатические обмороки.

Признаки дегидратации (см. выше), артериальная гипотензия вплоть до гиповолемического шока, поверхностное дыхание, возможны гипертермия, мышечный гипертонус, фокальные или генерализованные судороги, бульбарные нарушения, менингеальные знаки и афазия при неглубоком угнетении сознания; запах ацетона отсутствует.

Голодная (алиментарнодистрофическая).

Неполноценное и, главное, недостаточное питание в течение длительного времени.

Возникает внезапно: после периода возбуждения развивается обморок, быстро переходящий в кому.

Гипотермия, кожа бледная, шелушащаяся, возможен акроцианоз, лицо бледно-желтушное, иногда отечное, атрофия мышц, возможны тонические судороги, артериальная гипотензия, редкое поверхностное дыхание.

Цереброваскулярная.

Характерно развитие на фоне артериальной гипертонии и сосудистых поражений, однако указания на артериальную гипертонию, атеросклероз, васкулиты, аневризмы мозговых артерий могут отсутствовать.

Скорость развития и наличие или отсутствие предвестников роли не играют, поскольку на догоспитальном этапе дифференциальная диагностика геморрагического и ишемического инсультов не проводится.

Общемозговая, очаговая, менингеальная симптоматика и бульбарные нарушения, обычно без грубых расстройств гемодинамики.

Алкогольная.

Может развиваться как на фоне длительно существующего алкоголизма, так и при первом в жизни употреблении алкоголя.

Как правило, развивается постепенно при алкогольном эксцессе, начинается с алкогольного опьянения, атаксии; значительно реже — внезапно с судорожного припадка.

Гиперемия и цианоз лица сменяются бледностью, маятникообразные движения глазных яблок, бронхорея, гипергидроз, гипотермия, снижение тургора кожи, мышечная атония, артериальная гипотензия, тахикардия, запах алкоголя, что, однако, не исключает возможности, что кома носит любой другой, в частности травматический или гипогликемический, характер

Опиатная.

Употребление наркотических веществ нередко скрывается от медицинских работников.

Относительно быстро развивающееся наркотическое опьянение трансформируется в кому.

Угнетение дыхания — поверхностное, аритмичное, Чейна-Стокса, апноэ; цианоз, гипотермия, брадикардия, возможна артериальная гипотензия вплоть до коллапса, редко — отек легких; почти постоянно — точечный зрачок (исключение — отравления промедолом или комбинации с атропином); «дорожка наркомана» и другие признаки применения наркотических средств, тем не менее, не исключают возможности, что кома носит другой (например, травматический) характер

Травматическая.

Указания на травму.

Чаще всего развивается мгновенно, однако возможно и наличие «светлого промежутка», во время которого могут отмечаться резкая головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение.

Общемозговая симптоматика может сочетаться с менингеальными знаками и признаками очагового поражения головного мозга; брадикардия и редкое дыхание сменяются на поздних стадиях тахикардией и тахипноэ.

Гипертермическая (тепловой удар).

Указание на перегревание (наиболее неблагоприятно воздействие жары при высокой влажности).

Развивается постепенно: обильное потоотделение, нарастающая вялость, головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, сердцебиение, одышка, обморок.

Гипертермия, гиперемия кожи, тахипноэ, реже — дыхание Чейна-Стокса или Куссмауля, тахикардия, артериальная гипотензия, олигоили анурия, зрачки расширены.

Гипокортикоидная (надпочечниковая).

Развивается либо на фоне хронической надпочечниковой недостаточности (при неадекватной заместительной терапии, в различных стрессовых ситуациях), либо в результате различных патологических состояний (кровоизлияние в надпочечники при менингококковой и тяжелых вирусных инфекциях или травме, острый тромбоз сосудов надпочечников, ДВС-синдром, резкая отмена глюкокортикоидной терапии каких-либо заболеваний), а также в стресс-ситуациях (инфекции, травмы и др.) на фоне или в течение года после отмены глюкокортикоидной терапии.

Может развиваться постепенно с нарастанием общей слабости, утомляемости, анорексии, появлением тошноты, диареи, артериальной гипотензией, ортостатическими коллапсами, обмороками; при воздействии неблагоприятных факторов развивается быстро, а в случае кровоизлияний в надпочечники, например при тяжелых инфекциях, молниеносно (синдром Уотерхауза-Фридериксена).

Артериальная гипотензия вплоть до перераспре-делительного шока, дыхание поверхностное, возможно дыхание Куссмауля, гипертермия, зрачки расширены, судорожные припадки, мышечная ригидность, арефлексия; в определенных случаях возможны бронзовая окраска кожи и гиперпиг-ментация кожных складок, снижение массы тела, геморрагические высыпания.

Эклампсическая.

Возникает между 20-й неделей беременности и концом первой недели послеродового периода.

Развивается после периода преэклампсии, длящегося от нескольких минут до часов, редко — недель, проявляющейся мучительной головной болью, головокружением, расстройствами зрения, болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, диареей, изменениями настроения, двигательным беспокойством или адинамией, возникающими на фоне нефропатии; диагноз ставится, если у беременных появляются отеки лица или рук, АД достигает 140/90 мм рт. ст. или систолическое возрастает на 30, а диастолическое — на 15 мм рт. ст. либо отмечается протеинурия.

Кома развивается после судорожного припадка, начинающегося фибриллярными сокращениями лица и верхних конечностей, сменяющимися генерализованными тоническими, а затем клоническими судорогами; возможны повторения припадков на фоне бессознательного состояния; характерны артериальная гипертензия, брадикардия, возможна гипертермия; в ряде случаев кома развивается без судорог (бессудорожная форма).

Эпилептическая.

Могут быть указания на эпиприпадки в прошлом, на старую ЧМТ.

Развивается внезапно, часто после короткой ауры. Выключение сознания и судороги начинаются одновременно.

В первый период (период эпилептического статуса) частые припадки тонических судорог, сменяемых клоническими; цианоз лица, зрачки широкие без реакции на свет, пена на губах, прикус языка, стридорозное дыхание, тахикардия, набухшие шейные вены, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Во второй период (период постэпилептической прострации) — гипотония мышц, арефлексия, симптом Бабинского, гиперемия, бледность или цианоз лица, рот приоткрыт, глаза отведены в сторону, зрачки расширены, тахипноэ, тахикардия.

Тест.

Функциональные исследования.

Баллы.

Открывание глаз.

Самостоятельное.

По команде врача.

В ответ на болевое раздражение.

Отсутствует.

Словесный контакт.

Правильные ответы.

Спутанность речи.

Отдельные непонятные слова.

Нечленораздельные звуки.

Отсутствие речи.

Двигательная активность.

Выполнение команды врача.

Целенаправленная реакция (локализует боль).

Целенаправленная реакция на боль (отдергивает руку).

Декортикационная ригидность в ответ на болевое раздражение.

Децеребрационная ригидность в ответ на болевое раздражение.

Отсутствие двигательной активности.