Организация СМП. 
Организация СМП

СМП является самым массовым, доступным, бесплатным видом медицинской помощи, оказываемой населению медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения. Ежегодно эта служба выполняет от 47 до 50 миллионов выездов, оказывая медицинскую помощь более 50 миллионам граждан.

Приоритетный национальный проект «Здоровье» в сфере здравоохранения позволил улучшить состояние службы СМП, выйти на новый этап ее развития. Этому способствовали целевые программы, направленные на оказание СМП пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, пациентам с острым коронарным синдромом, мероприятия по совершенствованию и развитию материально-технической базы СМП, модернизация здравоохранения регионов Российской Федерации.

Система скорой медицинской помощи имеет большой ресурсный потенциал: она насчитывает около 3 тысяч станций и отделений СМП, более 40,7 тысячи выездных бригад, в ее рядах трудится свыше 170,6 тысячи сотрудников.

Последние годы знаменательны значительным изменением материально-технической базы организаций СМП, совершенствованием профессиональной подготовки персонала СМП, внедрением современных технологий в работу до госпитального этапа, развитием госпитального этапа СМП, ростом информатизации и автоматизации процессов управления, формированием системы управления и контроля качества медицинской помощи.

Вместе с тем сложившаяся система организации службы скорой медицинской помощи все еще не обеспечивает необходимую эффективность работы.

В свете принятия и поэтапного вступления в силу Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» и Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» основные направления модернизации скорой медицинской помощи были заложены в изменениях ее нормативно-правовой базы, они связаны с рациональным использованием имеющихся ресурсов здравоохранения.

При этом эффективное функционирование системы скорой медицинской помощи определяется следующими системно-образующими факторами:

• 1) совершенствованием организационной системы, позволяющей обеспечить оказание доступной и качественной бесплатной медицинской помощи в рамках государственных гарантий;
• 2) развитием инфраструктуры и ресурсного обеспечения СМП, включающего финансовое, материально-техническое и технологическое оснащение медицинских организаций СМП на основе инновационных подходов и принципа стандартизации;
• 3) наличием достаточного количества подготовленных медицинских кадров, способных решать поставленные задачи в рамках Российской Федерации.

Система скорой медицинской помощи в современных условиях.

Основными чертами, принципиально отличающими скорую медицинскую помощи от других видов помощи, являются:

• А) Безотлагательный характер ее оказания. Специфика развития неотложных, в первую очередь, угрожающих жизни состояний, заключается в скоротечности и неминуемом развитии осложнений вплоть до летального исхода в случае отсутствия адекватной медицинской помощи в ближайшие часы. Доминанта фактора времени и определяет главную специфику организации работы до госпитального и госпитального скорой медицинской помощи.
• Б) Безотказный характер ее предоставления. В оказании скорой медицинской помощи не может быть отказано по иным причинам, кроме соответствующим образом оформленного добровольного отказа самого пациента.
• В) Диагностическая неопределенность в условиях дефицита времени. Внезапность возникновения и скоротечность развития неотложных состояний обуславливают необходимость оказания медицинской помощи при отсутствии верифицированного диагноза. Данное обстоятельство определяет специфику оказания помощи на до госпитальном этапе, в ряде случаев ограничивающуюся синдромом диагностикой и терапией. На госпитальном этапе принцип «возможной смены диагноза в ближайшие часы с момента поступления» требует привлечения к ее оказанию большого числа различных специалистов и необходимости работы всех диагностических служб в круглосуточном режиме.

Отличительные черты скорой медицинской помощи предопределяют специфические принципы и требования к ее организации:

• — Определяющая роль фактора времени. Правило «золотого часа» раскрывается через целую систему организационных следствий: рациональным расположением подстанций скорой помощи, организацией работы по принципу «ожидания вызова», жестким контролем за всеми технологическими звеньями обслуживания вызова, необходимость в круглосуточном режиме работы всех основных и вспомогательных служб стационара.
• — Непрерывность оказания помощи. Этот принцип базируется на единстве субъекта и цели скорой медицинской помощи вне зависимости от этапов ее оказания. Субъектом помощи является пациент, имеющий неотложное состояние, а целью — борьба с неотложным состоянием и профилактика возможных осложнений. Очевидно, что организационно-функциональная специфика требует выделения этапов помощи. Вместе с тем, непрерывность (или целостность) системы скорой медицинской помощи придает решающее значение вопросам преемственности в работе до госпитального и госпитального этапов.
• — Много профилей. Необходимость привлечения большого числа различных, в том числе, узких специалистов на госпитальном этапе оказания помощи может быть обусловлена как характером неотложного состояния, так и его диагностической неопределенностью.
• — Высокая ресурсоемкость. Она обусловлена непосредственной тяжестью состояния пациентов и спецификой организации помощи им, включая привлечение различных специалистов, круглосуточный режим работы и т. д.

За период с 2000 по 2011 гг., количество станций (отделений) скорой медицинской помощи в Российской Федерации увеличилось с 3042 до 3172, а количество населения, которому оказана медицинская помощь с 51,5 млн. до 52,3 млн. человек (соответственно на 1000 населения с 348 до 362). При этом диапазон частоты вызовов, в муниципальных образованиях, на 1000 населения колеблется от 220 до 400 и более.

Реструктуризация сети, сокращение коечного фонда и развитие стационарно — замещающих технологий не оказали существенного влияния на объемы деятельности станций и отделений скорой медицинской помощи.

Территориальная сеть поликлинических учреждений характеризуется низким уровнем укомплектованности врачами-терапевтами, при этом их численность имеет тенденцию к снижению, при высоком удельном весе лиц пенсионного возраста.

Сокращение сети лечебно-профилактических учреждений сопровождалось закрытием участковых больниц, фельдшерско-акушерских пунктов. При снижении численности населения в сельских поселениях, попытки привести к нормативной обеспеченности медицинскими учреждениями, в какой-то степени объяснима, но вместе с тем население лишалось первичной доврачебной и врачебной медицинской помощи, а расстояния, некачественная телефонизация и состояние дорог создают проблемы в получении скорой медицинской помощи.

В настоящее время:

• — за медицинской помощью по поводу неотложных состояний ежегодно обращается каждый третий житель страны;
• — госпитализируется по экстренным показаниям 19,7% пациентов, обратившихся за скорой медицинской помощью;
• — более 60% объемов стационарной помощи оказывается в неотложном порядке;
• — более 90% больничной летальности связано с экстренным характером госпитализации;
• — неотложные (прежде всего сердечнососудистые) заболевания, травмы и отравления занимают первое место среди причин смерти лиц трудоспособного возраста.

Актуальные вопросы скорой медицинской помощи на современном этапе. Негативные тенденции демографической ситуации в стране, рост числа и тяжести техногенных аварий и катастроф со значительными медико-санитарными потерями, усложнение внутрии внешнеполитической обстановки в связи с ростом терроризма выдвигают дополнительные задачи по совершенствованию организации скорой медицинской помощи в Российской Федерации. Существенно выросло значение СМП как одного из ведущих факторов национальной безопасности Российской Федерации. Сегодня возникла острая необходимость решения ее задач. Основными проблемами современного этапа развития скорой медицинской помощи следует считать:

• — Отсутствие единой системы мониторинга и управления скорой медицинской помощью в Российской Федерации на разных уровнях ее функционирования, приводящее к ослаблению координации и контроля ее деятельности, а также обеспечения научно-методического сопровождения.
• — Оказание своевременной медицинской помощи в муниципальных районах происходит не по принципу наиболее близко расположенной бригады, а по принципу территориальной принадлежности, что затрудняет возможность координации деятельности службы СМП с соседними районами обслуживания, делает невозможным ее оказание на территории другого района, что особенно важно в условиях чрезвычайных ситуаций.
• — Высокая доля несвойственной нагрузки на до госпитальном этапе, низкая эффективность использования дорогостоящих ресурсов. Служба скорой медицинской помощи по-прежнему выполняет несвойственные ей функции, подменяя обязанности АПУ по оказанию помощи на дому, транспортировке больных (в том числе на гемодиализ и обратно, консультации и обследования), доставке препаратов крови и специалистов-консультантов, что приводит к снижению оперативности работы бригад СМП.
• — Отсутствие единых технологических требований, протоколов и стандартов оказания скорой медицинской помощи, учитывающих этапы ее оказания и отражающих преемственность в их деятельности, объемы и виды помощи.
• — Отсутствие утвержденных на сегодняшний день стандартов скорой медицинской помощи на всех этапах ее оказания и индикаторов качества не способствуют конкретизации государственных гарантий этого вида помощи, определению адекватного финансирования медицинских организаций СМП и рациональному использованию имеющихся ресурсов.
• — Отсутствие преемственности оказания медицинской помощи между организациями службы СМП и медицинскими организациями госпитального звена, отсутствие или недостаточное развитие в стационарах структуры СМП приводят к ряду негативных явлений: задержке оказания СМП, затруднениям с эффективной диагностикой, снижению своевременности и качества оказания медицинской помощи, перегруженности специализированных отделений стационара непрофильными больными. В то же время имеющийся опыт зарубежных стран наглядно демонстрирует, что оптимальным вариантом организации приема экстренных больных является создание на госпитальном этапе отделений экстренной медицинской помощи.
• — Одна из наиболее острых проблем — дефицит кадров службы скорой медицинской помощи, который сегодня составляет: среди врачей — 49,8%, среди фельдшеров — 20,2%, среди санитаров — 58,5%, среди водителей — 15,5%. Это приводит к работе в условиях неукомплектованных бригад, незакрытых нарядов смены, что сказывается на оперативности и качестве оказания СМП. Неоправданно высокий коэффициент совместительства персонала СМП также приводит к снижению качества ее оказания. В последние годы отмечается незначительное увеличение численности среднего и младшего медицинского персонала, а также водителей при снижении количества врачей СМП. Поэтому одной из главных тенденций в развитии до госпитального звена становится постепенное замещение объемов врачебной помощи фельдшерскими. При этом неэффективно используется потенциал врачебных и специализированных бригад на вызовах и при транспортировке, где медицинская помощь предоставляется в объеме доврачебной помощи. Нецелевое (непрофильное) и неэффективное применение специализированных бригад ведет к нерациональному использованию имеющихся материальных и кадровых ресурсов, дисквалификации медицинского персонала.
• — Особого внимания заслуживают показатели оперативности работы службы скорой медицинской помощи: только 80% вызовов соответствует ожидаемому 20-минутному интервалу прибытия бригады к пациенту.
• — Материально-техническая база медицинских организаций, оказывающих СМП, не в полной мере соответствует современным требованиям, в том числе по уровню информатизации и автоматизации процессов ее оказания. Автоматизированные системы управления приема и обработки вызовов к 2011 году установлены лишь в 417 (14%) медицинских организациях СМП, что имеет негативные последствия для оперативности работы службы СМП, качества обработки статистических данных, аналитической и организационно-методической работы.
• — Состояние автопарка машин службы СМП в настоящее время не соответствует ее запросам. Количество машин скорой помощи со сроком эксплуатации до трех лет составляет 15,5% автопарка СМП; количество автомобилей старше пяти лет — 42%. В ряде регионов страны потребность в обновлении и приобретении недостающего автотранспорта достигает 80−90%. Медицинское оборудование автомобилей СМП также требует модернизации и централизованного контроля закупок.
• — Недостаточной является готовность СМП к работе в условиях чрезвычайных ситуаций.
• — Ослабление научно-методического сопровождения скорой медицинской помощи и низкий уровень ее контроля качества также требуют пристального внимания.

Проблемы планирования организации службы скорой медицинской помощи.

В настоящее время в силу многих экономических, социальных и административных причин особое значение приобретает разработка и применение на практике современных научно обоснованных методов текущего и перспективного планирования службы скорой медицинской помощи.

Планирование службы СМП населению предусматривает определение расчетных показателей потребности в бригадах и их профиля в крупных городах и населенных пунктах муниципальных районов регионов, определение мощности, материально-технической и кадровой обеспеченности станций (подстанций) СМП, а также больниц скорой помощи.

План развития службы СМП должен быть отраслевым и относиться к компетенции МЗ и СР РФ и субъекта РФ. При составлении такого плана развития службы СМП нижестоящие органы здравоохранения должны руководствоваться распоряжениями и указаниями вышестоящих органов.

План развития СМП должен предусматривать комплекс взаимосвязанных разделов работы:

• — сеть станций (подстанций) СМП;
• — больницы СМП;
• — кадры врачей и фельдшеров;
• — парк машин СМП;
• — медицинское и хозяйственное снабжение.

Планы развития службы СМП на любом уровне должны быть связаны с общим планом развития определенного региона и муниципального образования.

Система учреждений СМП в большинстве населенных пунктов складывалась и развивалась по принципу территориального деления городов. Поэтому наиболее оптимальный вариант развития службы СМП был в городах, где принцип организации этой службы предусматривал создание центральной станции и районных подстанций скорой помощи.

В настоящее время в условиях объединения скорой и неотложной медицинской помощи резко возрос объем деятельности службы, изменился ее характер. На подразделения службы СМП в основном стали поступать вызова по поводу заболеваний («плохо с сердцем», «боли в животе», «температура» и др.) — до 80% всех вызовов.

В новых условиях работы станций и подстанций СНМП возрастают требования к оснащению их связью, работе диспетчерской (в крупных городах и муниципальных районах она должна быть централизованной и технически хорошо оснащенной) и оперативного отдела.

Заключение

медицинский здравоохранение врачебный Все вышесказанное делает крайне необходимым и актуальным комплексное решение обозначенных проблем скорой медицинской помощи в рамках программно-целевого планирования в масштабе Российской Федерации. Отраслевая программа должна ставить целью формирование условий для повышения доступности, качества и эффективности скорой медицинской помощи на всех этапах ее оказания, выравнивание условий ее предоставления, обеспечение эффективного использования ресурсов системы скорой медицинской помощи.

Важный этап в развитии системы СМП в Российской Федерации — переход к финансированию в системе обязательного медицинского страхования (далее — ОМС). Скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) СМП) оказывается в рамках базовой программы ОМС.

Несмотря на множество задач, стоящих перед скорой медицинской помощью Российской Федерации и требующих неотложного решения, система продолжает стабильно работать и выполнять свое назначение. В ближайших перспективах ее дальнейшего развития: утверждение нового Порядка оказания скорой медицинской помощи населению Российской Федерации, разработка и внедрение Стандартов оказания скорой медицинской помощи, что позволит поднять на качественно новый организационный уровень систему скорой медицинской помощи в нашей стране.