Лечебная физическая культура при травмах ОДА (бедро, голень, стопа)

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Учреждение образования

«Гомельский государственный университет имени Франциска Скорины»

Факультет физической культуры Кафедра оздоровительной и лечебной физической культуры

Курсовая работа

Лечебная физическая культура при травмах ОДА (бедро, голень, стопа)

Исполнитель:

студентка группы ФК-41 Федосенко С.А.

Научный руководитель:

преподаватель кафедры ОЛФК, кандидат педагогических наук Тозик О.В.

Гомель 2012

Содержание Ведение

1. Характеристика травм нижних конечностей

1.1 Травмы бедра, голени, стопы

1.1.1 Травмы бедра

1.1.2 Травмы голени

1.1.3 Травма стопы

1.2 Этиология

1.3 Патогенез

1.4 Клинические проявления и диагностика травм ОДА

1.5 Профилактика и лечение травм нижних конечностей

2. ЛФК в комплексном лечении травм нижних конечностей

2.1 Цели и задачи ЛФК при травмах нижних конечностей

2.2 Методы комплексного лечения травм нижних конечностей

2.3 Механизм лечебного действия физических упражнений при травмах нижних конечностей

2.4 Особенности методики ЛФК при травмах нижних конечностей в зависимости от периода лечения и двигательного режима

3 ЛФК при травмах ОДА (бедро, голень, стопа)

3.1 ЛФК при повреждении бедра

3.2 ЛФК при повреждении голени

3.3 ЛФК при повреждении голеностопного сустава и стопы

4. Оценка эффективности ЛФК Заключение Список литературы

Введение

Среди всех видов травм опорно-двигательного аппарата травмы нижних конечностей по частоте занимают второе место после травм верхних конечностей. У инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата в 10−21% случаев — это ампутационные дефекты конечностей, из которых 92% относятся к нижним конечностям.

Актуальность темы

курсовой работы заключается в том, что травмы, нарушающие функции ОДА, подстерегают человека всю его жизнь на каждом шагу. Ежегодный рост травматизма в Беларуси, в последние годы в среднем составляет 4%, а в структуре смертности населения несчастные случаи и травмы вышли на второе место после болезней системы кровообращения. Среди всех повреждений ОДА травмы верхних и нижних конечностей по частоте занимают первое место. Практика показывает, что все пациенты с травмами нижних или верхних конечностей, а особенно с переломами нуждаются в реабилитации. Лечение больных с травмами верхних и нижних конечностей характеризуется длительной нетрудоспособностью, сложностями в реабилитации. 1]

Одним из важнейших средств лечебной физической культуры больных с травмами нижних конечностей являются ФУ. Применение ФУ при травмах нижних конечностей позволяет улучшить функцию всех органов и систем, восстановление анатомической формы и функции поврежденного сегмента тела, оказывает тонизирующее влияние, трофическое действие, формировании компенсаций и нормализации функций.

Сразу после травмы физические упражнения способствуют повышению общего тонуса организма, улучшению регуляторных функций ЦНС и улучшению психоэмоционального состояния больного.

Использование физических упражнений с лечебной и реабилитационной целью требует тщательной дозировки физических нагрузок: физические нагрузки в ЛФК должны стать для больного своеобразной тренировкой, в которой нагрузки и требования, предъявляемые к организму, должны возрастать постепенно, по мере повышения его функциональных возможностей.

Чрезвычайно важным являются активное участие самого больного, его сознательное отношение к применению средств ЛФК, что играет большую роль в достижении конечного результата. И этим лечебная физическая культура существенно отличается от других средств лечения и реабилитации. В ЛФК различают общую и специальную тренировки.

Общая тренировка преследует цель оздоровления, укрепления и общего развития организма больного, она использует самые разнообразные виды общеукрепляющих и развивающих физических упражнений.

Специальная тренировка ставит своей целью развитие функций, нарушенных в связи с заболеванием или травмой. При ней используют виды физических упражнений, оказывающих непосредственное воздействие на область травматического очага или функциональные расстройства той или иной пораженной системы. 4]

Все вышеизложенное показывает высокую значимость внедрения в практику эффективных методов лечебной физической культуры и профилактики травм опорно-двигательного аппарата.

Объект исследования: методика ЛФК при травмах опорно-двигательного аппарата.

Предмет исследования: комплексное применение средств лечебной физической культуры при травмах опорно-двигательного аппарата.

Методы исследования: анализ научно-методической литературы.

Цель курсовой работы: изучить влияние ЛФК на больных с травмами опорно-двигательного аппарата.

Задачи курсовой работы:

1.Изучить научно-методическую литературу при травмах ОДА.

2.Определить комплекс средств ЛФК применяемых для улучшения функционального состояния опорно-двигательного аппарата.

3. Оценить эффективность лечебной физической культуры при травмах нижних конечностей.

Практическая значимость: полученные результаты могут быть использованы специалистами, работающими с пациентами с нарушениями опорно-двигательного аппарата в специализированных учреждениях, а также студентами данной специализации.

1. Характеристика травм нижних конечностей травма лечебный физический конечность Травма — нарушение целостности функций ткани и органов в результате воздействия факторов внешней среды. 12]

Перелом — это нарушение анатомической целостности кости, вызванное механическим воздействием и сопровождающееся повреждением окружающих тканей и нарушением функции повреждение сегмента тела. 12]

1.1 Травмы бедра, голени, стопы

1.1.1 Травмы бедра Вывих бедра.

Наблюдается преимущественно у мужчин молодого и среднего возраста, что обусловливает социально-экономическую значимость проблемы. Вывих бедра — тяжелая травма с повреждением мягких тканей, сосудов, нервов, сопровождающаяся значительным кровоизлиянием в окружающие ткани. На практике трудоспособность восстанавливается через 3,5−4 месяца даже у лиц тяжелого физического труда, хотя рекомендованы более продолжительные сроки — 180−200 дней, а при осложнениях — до 220 дней, т. е. свыше 7 месяцев. Рекомендованные длительные сроки лечения необходимы при более серьезной патологии области тазобедренного сустава, например переломо-вывихе. Таким образом, в данном случае эксперты должны опираться на практические сроки травматологов, а не рекомендованные.

Перелом шейки бедра.

Данный вид перелома наиболее труден для диагностики и лечения, он наблюдается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Предпочитается оперативное лечение (металлоостеосинтез). После заживления операционной раны больным разрешают сидеть в постели, а через 3 недели ходить на костылях, без опоры на больную ногу. Затем лечение проводится дома. Частичную нагрузку (не более 30% от массы тела) разрешают не ранее 3−4 месяцев после операции, полную — через 6 месяцев. В течение этого времени проводится ЛФК и массаж. Рекомендации по срокам лечения составляют 170−195 дней, в зависимости от перелома, т. е. в среднем 6,5 месяцев. На практике трудоспособность восстанавливается, как правило, позже — через 8−12 месяцев, т. к. полная нагрузка на ногу при переломе шейки бедра допускается травматологами только через 10−12 месяцев после операции. Динамическое наблюдение за такими больными (диспансеризация) должно проводиться не менее трех лет после травмы, с обязательной ежегодной рентгенографией тазобедренного сустава и полноценными курсами восстановительного лечения, т. к. у больных быстро прогрессирует посттравматический коксартроз.

При консервативном лечении данного перелома накладывается циркулярная тазобедренная гипсовая повязка на 4−6 и более месяцев. С первых дней лежачему больному должны проводиться активно общая и дыхательная гимнастика для профилактики застойных пневмоний, развития пролежней и атрофии мышц туловища и конечностей. От персонального ухода за больным часто зависит исход этого вида травмы.

Среди больных преклонного возраста (с так называемым остеопоретическим переломом) около 20% погибает в течение первого года от пролежней, сердечно-сосудистой недостаточности, а более 50% выживших становятся инвалидами I группы3. [10]

Перелом диафиза бедра.

При использовании металлоостеосинтеза активная разработка конечности начинается сразу после заживления раны, полная нагрузка на ногу допускается в неосложненных случаях через 3−4 недели, с восстановлением трудоспособности больных через 3−4 месяца.

Переломы мыщелков бедра.

Переломы мыщелков часто сопровождаются гемартрозом и лечатся в травматологическом отделении. Существуют следующие виды переломов.

Перелом без смещения — в данном случае накладывается гипсовый лонгет после пункции сустава с удалением крови, с первых дней УВЧ через гипс. Возможны повторные пункции. После исчезновения выпота из сустава накладывают циркулярный гипсовый тутор, который через 4−6 недель делают съемным и назначают ЛФК, массаж, тепло, ходьбу на костылях. Полная нагрузка на ногу разрешается через 2−3 месяца, разработка занимает 6−10 недель, на практике трудоспособность восстанавливается через 4−5 месяцев.

Изолированный перелом мыщелка — накладывается гипс на 1,5−2 месяца, затем ЛФК, массаж, тепло. Полная нагрузка на конечность разрешается через 3 месяца, через 18 недель допускается труд без физической нагрузки, через 20 недель допускается физический труд.

Металлоостеосинтез мыщелка — накладывается гипс на 6−8 недель, разработка занимает 14−16 недель. Трудоспособность восстанавливается через 4−5 месяцев.

1.1.2 Травмы голени Повреждения костей голени занимают первое место в структуре первичной инвалидности от травм.

Вывих голени.

Травматические вывихи голени — самые опасные из всех вывихов конечностей. Они сопровождаются разрывом связочного аппарата, возможно сдавление подколенных сосудов или повреждение малоберцового нерва. Осложнения этих вывихов могут приводить к инвалидности — 27%, ампутации — 30 и смерти — 4%4. При необходимости оперативного лечения гипсовая иммобилизация составляет 2 месяца, затем — продолжительная разработка конечности, восстановление трудоспособности наступит через 3,5−4 месяца. Переломы мыщелков большеберцовой кости.

Перелом одного мыщелка требует иммобилизации 6 недель (реабилитационные мероприятия начинают проводить через 2 недели после травмы — ЛФК с активными движениями в коленном суставе на шине, после снятия вытяжения усиливают ЛФК, массаж, тепло). Легкая нагрузка на больную ногу разрешается не ранее 2 месяцев (ходьба на костылях), полная — через 3−4 месяца. На практике трудоспособность часто восстанавливается лишь через 5−6 месяцев.

При использовании металлоостеосинтеза гипс накладывается на 1,5- 2 месяца. Применение аппаратов типа Илизарова ускоряет реабилитацию. Переломы диафизов обеих костей голени. 11]

При использовании компрессионно-дистракционного остеосинтеза (аппарат Илизарова и его модификации) с ранней нагрузкой на больную конечность при ходьбе, трудоспособность восстанавливается через 3−4 месяца.

При изолированном открытом переломе диафиза одной кости голени максимальные сроки ВН на практике для большеберцовой кости составляют 3−3,5 месяца, для малоберцовой кости в три раза короче — 1,5−2,5 месяца.

1.1.3 Травмы стопы Сложная анатомия и биомеханика стопы определяют особенности ее патологии и, как правило, требуют длительных сроков лечения.

Вывихи стопы.

Вывихи стопы редко бывают изолированными, сопровождаются множественными переломами прилежащих костей голени, повреждением связок, межберцового синдесмоза, поэтому гипс после репозиции — 8−10 недель. После снятия гипса разрешается дозированная нагрузка через 7−10 дней, полная опора на конечность — через 4 недели. При остеосинтезе межберцового синдесмоза трудоспособность восстанавливается на практике через 5−6 месяцев.

Вывих в подтаранном суставе.

Под общим обезболиванием проводится срочная репозиция и накладывается гипсовый сапожок на срок до 6 недель, причем в первые 1,5−2 недели необходима активная противоотечная терапия. Разработка после снятия гипса занимает 1−1,5 месяца. Трудоспособность восстанавливается на практике через 2−2,5 месяца. Важно помнить, что ранняя нагрузка после вывиха таранной кости часто ведет к ее асептическому некрозу. При переломо-вывихах в подтаранном суставе трудоспособность восстанавливается на практике через 4−5 месяцев.

Вывихи плюсневых костей в суставе Лисфранка.

При переломо-вывихах проводится открытое вправление с артродезированием сустава шурупами или спицами до 3 недель. После снятия гипса (или аппарата Илизарова) проводится весь комплекс восстановительного лечения, включая ношение ортопедической стельки-супинатора. Трудоспособность на практике восстанавливается через 3 месяца.

Вывих в суставе Шопара.

Проводится ручная репозиция c наложением гипса на 6−8 недель или фиксация аппаратом Илизарова на 8−10 недель, затем разработка — ЛФК, массаж, парафин, озокерит. Дозированная физическая нагрузка допустима через 10−12 дней после снятия гипса, через 2 недели после этого разрешается полная опора на стопу. Показано ношение ортопедической стельки-супинатора до 1 года. На практике трудоспособность ввиду развившихся осложнений часто восстанавливается только через 3−4 месяца.

Повреждение пяточного (ахиллова) сухожилия.

При неполных разрывах накладывается гипс до коленного сустава на 4 недели, при полном разрыве выполняется оперативное сшивание сухожилия с иммобилизацией до 6 недель. Разработка после снятия гипса занимает 6−8 недель. Срок ВН составляет у лиц физического труда — 16 недель, без физического труда — 10−12 недель. 10]

Переломы пяточной кости.

Прогноз даже при средней степени разрушения этой кости не всегда благоприятен. Очень часто развивается посттравматическое плоскостопие, а при внутрисуставных переломах частым последствием является посттравматический артроз подтаранного сустава.

Следует обратить особое внимание на характер перелома — внутрисуставной или внесуставной — от этого зависит тактика лечения и сроки ВН. При переломе без смещения гипс накладывается при внесуставном переломе на 8−10 недель, внутрисуставном — на 3 месяца. Ходьба на костылях с опорой на ногу разрешается с 7−10 дня. Труд допускается через 3 (внесуставной перелом) — 4 (внутрисуставной перелом) месяца.

При оскольчатых и компрессионных переломах используют скелетное вытяжение или оперативное лечение с применением костных трансплантатов с последующим наложением гипса на срок до 3−4 месяцев. Трудоспособность восстанавливается через 5−6 месяцев. Использование аппарата Илизарова значительно сокращает сроки ВН.

Разработка после снятия иммобилизации включает физиолечение, ЛФК, массаж. Показано ношение ортопедической стельки-супинатора в течение 6−12 месяцев.

Переломы таранной кости.

Различают переломы шейки (50% случаев), тела и заднего отростка таранной кости. Прогноз при переломо-вывихах таранной кости неблагоприятен, особенно при позднем оказании специализированной медицинской помощи.

При переломе шейки таранной кости со смещением производится репозиция или остеосинтез с наложением гипса на 10−12 недель (также используется аппарат Илизарова). Разработка после снятия иммобилизации включает физиолечение, ношение ортопедической обуви или стельки-супинатора до 1 года. На практике трудоспособность восстанавливается, как правило, минимум через 4 месяца. [8]

При переломе тела таранной кости без смещения накладывается гипс на 8−10 недель, при компрессионном переломе — на 3−4 месяца, при раздробленном переломе проводится артродез голеностопного сустава с наложением гипса на 3,5−4 месяца. [3]

Изолированные переломы заднего отростка таранной кости лечатся консервативно: гипс на 2−3 недели, затем световые ванны, массаж, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 50−55 дней.

При осложненных переломах пяточной и таранной костей один из исходов — выход на инвалидность, т. к. консолидация этих костей крайне замедлена и высок процент различных осложнений. Пациенты часто нуждаются в продолжительном стационарном лечении.

Переломы плюсневых костей.

Лечение: гипс при изолированном переломе на 6 недель, при изолированном переломе и смещении, а также множественном переломе без смещения или остеосинтезе спицами — до 8 недель. После снятия гипса показаны массаж, ЛФК, парафин-озокерит. Трудоспособность на практике, как правило, восстанавливается через 10- 12 недель. Рекомендуется ношение ортопедических стелек-супинаторов в течение 6−8 месяцев после снятия гипса.

1.2 Этиология Все причины болезней можно условно разделить на внешние и внутренние. Внешние и внутренние причины тесно взаимосвязаны, но при этом внешние (за редким исключением) являются основными, непосредственно вызывающими ту или иную форму болезни, а внутренние — это прежде всего особенности организма, предрасполагающие к болезни. 12]

Внешние причины болезни Важнейшими внешними причинами болезней являются:

— механическое повреждение;

— высокая и низкая температура;

— лучевая энергия;

— электрический ток;

— химические агенты;

— биологические возбудители болезней;

— различные воздействия на психику;

— болезнетворное действие шума, ультразвука, вибрации.

Внутренние причины болезни К внутренним причинам болезни относится наследственность, конституция, реактивность, иммунитет.

Из обширного ряда болезнетворных внешних воздействий выделяют понятие о травме. Травмой называется внезапное воздействие на организм человека факторов внешней среды (механических, физических, химических и др.), приводящих к нарушению анатомической целостности тканей и функциональным нарушениям в них. 9]

Различают следующие виды травматизма: производственный, бытовой, уличный, транспортный, спортивный и военный.

Различают травмы острые, возникающие после сильного одномоментного воздействия, и хронические — возникающие после многократного воздействия повреждающего фактора малой силы на определенную часть тела. Травмы могут сопровождаться повреждением кожных или слизистых покровов — это открытые травмы (раны, переломы); могут быть без повреждения покровов — это закрытые травмы (ушибы, растяжения, разрывы, вывихи, переломы костей).

Наиболее часто встречаются травмы опорно-двигательного аппарата в результате воздействия механической силы: переломы костей, растяжения и разрывы мышц или связок, вывихи.

В моей курсовой работе поговорим о переломах нижних конечностей, а конкретнее о переломах бедра, голени, стопы. Для начала дадим определение перелома.

Перелом — это нарушение анатомической целостности кости, вызванное механическим воздействием и сопровождающееся повреждением окружающих тканей и нарушением функции повреждение сегмента тела. 11]

Переломы, являющиеся следствием патологического процесса в костях (опухоли, остеомиелит, туберкулез), называются патологическими.

Различают открытые переломы, сопровождающиеся повреждением кожных покровов, и закрытые, когда целостность кожи сохранена. Переломы могут быть внесуставными и внутрисуставными. В зависимости от локализации переломы трубчатых костей делят на диафизарные, метафизарные и эпифизарные. По отношению к оси кости различают поперечные, косые, продольные, винтообразные, вколоченные переломы.

Если кость повреждена с образованием осколков, то возникают оскольчатые переломы. При образовании большого количества мелких осколков костей переломы называются раздробленными.

Под влиянием внешней силы и последующей тяги мышц большинство переломов сопровождаются смещением отломков: по ширине, длине, под углом, по периферии, вокруг оси (ротационные). При незначительной силе травмирующего агента отломки могут удерживаться надкостницей и не смещаться — это поднадкостничные переломы. 5]

В костях, имеющих губчатое строение (позвоночник, пяточная кость, эпифизы длинных трубчатых костей), при травме происходит взаимное внедрение сломанных трабекул — возникает компрессионный перелом.

1.3 Патогенез Механизм возникновения травм опорно-двигательного аппарата имеет специфические особенности и нередко представляет сложный биомеханический процесс, в котором ведущую роль играют следующие факторы а) место приложения травмирующей силы (прямой, непрямой, комбинированные механизмы);

б) сила травмирующего воздействия (превышающая или не превышающая физиологическую прочность тканей);

в) частота повторений травматического воздействия (одномоментные, острые, повторные и хронически повторяющиеся травмы).

Бывает:

Прямой механизм травмы (падение, столкновение, удар и т. п.) характеризуется тем, что точка воздействия приложенной силы находится непосредственно в зоне повреждения.

Непрямом механизме травмы — это когда точка приложения травмирующей силы находится вдали от зоны повреждения, дистальнее или проксимальнее. В этом случае травма возникает под действием сгибающего, разгибающего, скручивающего моментов или их сочетания. Непрямой механизм травмы характерен для внутренних повреждений суставов (капсульно — связочного аппарата, менисков, внутрисуставных и отрывных переломов).

Комбинированный механизм травмы связан с воздействием не одного, а многих травмирующих факторов, т. е. приложения травмирующей силы при прямом и непрямом механизме травмы одновременно. Знание механизма травмы необходимо для правильного понимания возможного механизма возникновения патологии и ее правильной диагностики.

Важное значение для диагностики имеют также частота травмирования (т.е. повторность травмирующего воздействия) и его относительная величина (сила), превышающая или не превышающая физиологический порог прочности тканей. 6]

Следствием травмирующего воздействия, сила которого превышает прочность ткани, естественно, является нарушение анатомической структуры ткани или органа, что наблюдается в случае острой травмы. 8] Результатом хронической травматизации тканей при силе травмирующего воздействия, не превышающей физиологического порога прочности тканей, является хроническое заболевание.

1.4 Клинические проявления и диагностика травм ОДА Совокупность общих и местных патологических сдвигов в организме при повреждении органов опоры и движения называется; травматической болезнью.

Травматическая болезнь может начаться с развития травматического шока, коллапса или обморока.

Обморок (синкопе) — внезапная потеря сознания, обусловленная недостаточным кровообращением в головном мозгу. При обмороке наблюдаются головокружение, тошнота, звон в ушах, похолодание конечностей, резкое побледнение кожных покровов, снижение артериального давления. 12]

Коллапс — форма острой сосудистой недостаточности. Характеризуется ослаблением сердечной деятельности в результате снижения сосудистого тонуса или массы циркулирующей крови, что приводит к уменьшению венозного притока крови к сердцу, снижению АД и гипоксии мозга. Симптомы коллапса: общая слабость, головокружение, холодный пот; сознание сохранено или затуманено. 12]

Травматический шок — тяжелый патологический процесс, возникающий в организме как ответная реакция на тяжелую травму. Проявляется нарастающим угнетением жизненно важных функций — из-за нарушения нервной и гормональной регуляции, деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и других систем организма. В развитии шока выделяют две фазы: эректильную и торпидную. 10]

Эректильная фаза (фаза возбуждения) характеризуется психомоторным возбуждением, беспокойством, говорливостью, увеличением ЧСС и АД.

Через 5−10 мин состояние возбуждения сменяется угнетением — развивается торпидная фаза шока. В этой фазе наблюдается угнетение деятельности всех систем организма, усиление кислородного голодания, что в конечном счете может привести к гибели пострадавшего. 5] Развитие травматического шока зависит от обширности, характера повреждений и их локализации.

Наиболее часто шок развивается при травмах костей таза и нижних конечностей, что связано с повреждением крупных нервных стволов, кровеносных сосудов и мышц. Своевременная и грамотно оказанная доврачебная и врачебная помощь может предотвратить развитие или углубление шока.

После выведения больного из состояния шока и начала лечения развивается травматическая болезнь, которая имеет свою специфику и симптоматику.

Длительный постельный режим и иммобилизация поврежденного сегмента тела, обычно применяемые при травмах опорно-двигательного аппарата, улучшают состояние больного, уменьшают интенсивность болей. Однако длительное сохранение вынужденного положения (лежа на спине), связанное с вытяжением, гипсовой повязкой и др., приводит к тому, что в центральную нервную систему поступает большое количество необычных импульсов, которые вызывают повышенную раздражительность больных и нарушение сна. Сниженная двигательная активность (гипокинезия) при постельном режиме оказывает отрицательное влияние на функциональное состояние различных систем организма пострадавших. 13]

При вынужденном положении у больных уменьшается экскурсия грудной клетки; в легких развиваются застойные явления, что может привести к развитию пневмонии.

Гипокинезия вызывает изменения и в деятельности сердечно-сосудистой системы. Наблюдаются застойные явления в большом круге кровообращения, что может привести к образованию тромбов, а в дальнейшем — к тромбоэмболии. 14]

Нарушения функции желудочно-кишечного тракта связаны со снижением перистальтики кишечника; наблюдаются запоры, метеоризм. При этом замедляется эвакуация переработанной пищи, и продукты распада всасываются в кровь, что вызывает интоксикацию организма.

Все эти отрицательные явления проявляются в большей степени, если при оперативном методе лечения применялся наркоз.

Длительная иммобилизация поврежденного сегмента опорно-двигательного аппарата вызывает ряд специфических местных изменений. В обездвиженных мышцах развивается атрофия, которая проявляется в уменьшении размеров, силы и выносливости.

Длительное отсутствие или недостаточность осевой нагрузки при травмах нижних конечностей способствует развитию остеопороза — снижению плотности костей в результате уменьшения количества костного вещества или потери кальция. 3] В дальнейшем; это может привести к деформации костей и возникновению патологических переломов.

При длительной неподвижности выраженные дегенеративно-дистрофические изменения возникают также в тканях сустава и в окружающих его образованиях, что сопровождается ограничением подвижности в суставах — образованием контрактур. В зависимости от участия той или иной ткани в образовании контрактур различают дерматогенные (кожные, образующиеся вследствие стягивания кожных покровов), десмогенные (сморщивания апоневрозов), тендогенные (укорочение сухожилий) и миогенные (укорочение рубцов на мышцах) контрактуры. 4] Как следствие повреждения сустава может возникнуть анкилоз — полное отсутствие подвижности в суставе, вызванное сращением костей.

Диагноз перелома ставится на основе относительных (боль, припухлость, деформация, нарушение функции) и абсолютных (патологическая подвижность, крепитация) признаков.

Заключение

о наличии и характере перелома получают на основании рентгенограммы.

1.5 Профилактика и лечение травм нижних конечностей Лечение переломов включает восстановление анатомической целостности сломанной кости и функции поврежденного сегмента. Решение этих задач достигается за счет: раннего и точного сопоставления отломков; прочной фиксации репонированных отломков — до полного их срастания; создания хорошего кровоснабжения в области перелома; своевременного функционального лечения пострадавшего.

Для лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата применяются два основных метода: консервативный и оперативный. Несмотря на развитие хирургических методов лечения в травматологии, консервативный метод до последнего времени является основным. 2]

В консервативном методе лечения выделяют два основных этапа: фиксацию и вытяжение. Средствами фиксации могут быть гипсовые повязки и корсеты, шины, различные аппараты и др.

Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные костные отломки и обеспечивает иммобилизацию поврежденной конечности. Для достижения неподвижности и покоя поврежденной конечности гипсовая повязка фиксирует 2−3 близлежащих сустава. Многообразие гипсовых повязок подразделяют на гипсовые лонгеты и циркулярные повязки.

Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность увеличения нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизации (обездвиживания). Скелетное вытяжение используют при лечении переломов со смещением, косых, винтообразных и оскольчатых переломов длинных трубчатых костей, некоторых переломов костей таза, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава и пяточной кости. В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе. 14] Спицу проводят через различные сегменты конечности — в зависимости от показаний. К скобе с помощью шнура прикрепляют груз, величину которого рассчитывают по определенной методике. После снятия скелетного вытяжения через 20−50 дней (в зависимости возраста больного, локализации и характера повреждения) накладывают гипсовую повязку.

При оперативном лечении переломов применяется остеосинтез — хирургическое соединение костных отломков различными способами. Для фиксации костных отломков применяют стержни, пластинки, шурупы, болты, проволочные швы, а также различные компрессионные аппараты (аппарат Илизарова и др.). 6]

Преимуществом хирургического метода лечения является то, что после фиксации отломков можно производить движения во всех суставах поврежденного сегмента тела, что невозможно делать при гипсовой повязке, которая обычно захватывает 2−3 близлежащих сустава.

2. ЛФК в комплексном лечении травм нижних конечностей Лечебная физическая культура является методом активной неспецифической терапии травм нижних конечностей и успешно применяется в ее комплексном, патогенетическом лечении.

Использование лечебной физкультуры определяется прежде всего возможностью нормализующего влияния мышечной деятельности на нервную систему и кору больших полушарий. Оказывая положительное влияние на корковые процессы, физические упражнения способствуют изменению общей реактивности, снятию повышенной возбудимости. 3] Под влиянием специальных средств, применяемых в лечебной физкультуре при травмах нижних конечностей, возможно снижение повышенного тонуса, восстановление и улучшение функций ОДА нижних конечностей. При этом восстанавливаются и закрепляются нормальные моторно-висцеральные и висцеро-висцеральные рефлексы.

В качестве средств ЛФК для решения этих задач применяются обще-развивающие упражнения, подвижные игры, специальные упражнения и некоторые приемы массажа, соответствующие возрастным особенностям и применяемые в точной, соответствующей его возможностям, дозировке. На фоне обще-развивающих упражнений, обеспечивающих стимулирующее, нормализующее действие на нервные процессы, а также оказывающих определенный десенсибилизирующий эффект, применяются и специальные средства. 9] Их назначение — прежде всего, ликвидировать основное патологическое звено — спазм мускулатуры. Таким действием обладают некоторые приемы массажа — поглаживание, вибрационный массаж и его разновидности.

2.1 Цели и задачи ЛФК при травмах нижних конечностей При травматических повреждениях ОДА различают три периода ЛФК:

1-й период — иммобилизационный, или период вынужденного положения;

2-й период — постиммобилизационный, или функциональный;

3-й период — тренировочный, или восстановительный.

1-й период соответствует острой фазе травмы.

Общие задачи ЛФК в этот период:

— нормализация психоэмоционального состояния больного;

— ускорение выведения из организма наркотических средств;

— улучшение обмена веществ, деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, органов выделения;

— профилактика осложнений (застойной пневмонии, метеоризма и др.).

Специальные задачи ЛФК:

— ускорение рассасывания кровоизлияния и отека;

— ускорение образования костной мозоли (при переломах);

— улучшение процесса регенерации поврежденных тканей;

— предупреждение атрофии мышц, возникновения контракту и тугоподвижности в суставах;

— профилактика спаечного процесса;

— формирование мягкого, эластичного рубца.

На занятиях ЛГ используются одно или два исходных положений (лежа, сидя или стоя). Физиологическая кривая нагрузки — одно вершинная; темп выполнения упражнений — медленный или средний. В занятие включаются только 25% специальных упражнений для поврежденной части тела и 75% общеразвивающих и дыхательных. 10]

Для решения поставленных задач применяют следующие средства ЛФК:

ОРУ (для нетравмированных частей тела);

— дыхательные упражнения: для лежачих больных — в соотношении 1:1; для ходячих — 1:2(3);

— активные физические упражнения для суставов, свободны от иммобилизации;

— упражнения для мышц живота в изометрическом режиме мышц тех участков тела, где могут образоваться пролежни;

— лечение положением;

— идеомоторные упражнения;

— изометрическое напряжение мышц под иммобилизацией.

В 1-м периоде применяются следующие формы ЛФК: УГГ (5−7 мин); ЛГ (15−25 мин); самостоятельные занятия; ходьба по коридору (например, на костылях).

Способы проведения занятий: индивидуальный (ЛГ в палате), малогрупповой — до 5 чел. (УГГ — в палате, ЛГ — в зале ЛФК).

Во 2-м периоде анатомические ткани восстановлены, а функция поврежденного сегмента тела еще нарушена.

Задачи ЛФК в этот период:

— укрепление костной мозоли (при переломах);

— при оперативном вмешательстве — обеспечение подвижности рубца, не спаянного с подлежащими тканями;

— завершение процессов регенерации поврежденных тканей и восстановление функций в области повреждения;

— дальнейшая профилактика атрофии мышц и контрактур суставов;

— восстановление правильной походки (при повреждениях нижних конечностей).

На занятиях ЛГ используются различные исходные положения; физиологическая кривая нагрузки — двухили трехвершинная.

В занятие включаются 25% дыхательных упражнений и 75% общеразвивающих и специальных. 12]

Темп выполнения упражнений: медленный и средний — для средних и крупных мышечных групп; быстрый — для мелких мышечных групп. Амплитуда движений — средняя (не вызывающая боли).

Для решения поставленных задач используют следующие средства ЛФК:

— ОРУ;

— дыхательные упражнения в соотношении 1:2(3);

— пассивные, а затем активные упражнения для суставов пораженной части тела (лучше выполнять их в теплой воде);

— лечение положением;

— механотерапия;

— трудотерапия;

— хореотерапия;

— лечебный массаж.

Во 2-м периоде применяются следующие формы ЛФК: УГГ, ЛГ; самостоятельные занятия; пешие прогулки; дозированные ходьба, бег, плавание и др.

В 3-м периоде происходит окончательное восстановление утраченных функций поврежденного сегмента и организма в целом. Он проходит в реабилитационном центре, или в санатории, или в поликлинике по месту жительства (частично — в домашних условиях).

Задачи ЛФК в этот период:

— окончательное (если возможно) восстановление функций;

— адаптация организма к бытовым и производственным нагрузкам;

— формирование компенсаций, новых двигательных навыков.

На занятиях ЛГ применяют разнообразные варианты исходных положений; физиологическая кривая нагрузки — многовершинная. Темп и амплитуда движений варьируются. В занятие включают 25% общеразвивающих и дыхательных упражнений и уже 75% специальных. 11]

Из средств ЛФК широко используют:

— спортивно-прикладные упражнения;

— тренировку на тренажерах;

— хореотерапию;

— естественные природные факторы.

В 3-м периоде применяют все доступные формы ЛФК.

2.2 Методы комплексного лечения травм нижних конечностей Физические упражнения используются с лечебной целью при травматической болезни в комплексе прежде всего с хирургическим лечением, которое определяет как задачи, так и методику занятий. Например, при замене вытяжения гипсовой иммобилизацией при лечении перелома бедра в занятия лечебной физической культурой включается подготовка к ходьбе с костылями; при замене глухой гипсовой повязки съемной при переломе плеча — упражнения для восстановления нормальной подвижности в локтевом и плечевом суставах.

Широко сочетается применение физических упражнений с физиотерапией — теплолечением, электрои светолечением и др. 7]

Если позволяют условия, лечебная гимнастика проводится в комплексе с бальнеотерапией — грязелечением, серными и радоновыми ваннами и т. д.

Сочетание с диетотерапией особенно существенно для стимуляции процессов регенерации и при явлениях травматического истощения.

Психотерапия сочетается с лечебной физической культурой преимущественно в целях потенцирования лечебного действия физических упражнений.

Сочетание с трудотерапией особенно важно в третьем периоде занятий лечебной физической культурой при повреждениях верхних конечностей.

Также в комплексе с физическими упражнениями широко применяется массаж и самомассаж. Показания к назначению массажа в различные периоды заболевания и при разных состояниях человека широки. Массаж в рамках комплексного восстановительного лечения позволяет уменьшить интенсивность лекарственной терапии, особенно количество болеутоляющих, миорелаксирующих и противоаллергических средств. 14]

Массаж при диафизарных переломах у больных с гипсовой повязкой назначают со 2-й недели. Начинают со здоровой конечности, а затем воздействуют на сегменты поврежденной конечности, свободные от иммобилизации, начиная воздействие выше места травмы. У больных, находящихся на скелетном вытяжении, массаж здоровой конечности и внеочаговый на поврежденной начинают со 2−3-го дня. Применяют все приемы массажа и особенно — способствующие расслаблению мышц на пораженной стороне.

Методика массажа при переломе бедра.

Массируют поясничную область, ягодичные мышцы и нижние конечности (здоровую ногу >мышцы бедра >мышцы голени). Для активизации дыхания производят растирание межрёберных мышц, грудинно-ключично-сосцивидных мышц, мышц живота, сдавливоние на выдохе грудной клетки.

Используются приёмы:

Рубление и поколачивание.

Продолжительность массажа 10−15 мин., курс 15−20 процедур.

Массаж проводиться ежедневно с первых дней нахождения больного в стационаре. 13]

Методика массажа при переломе голеностопного сустава Применяют поглаживание, растирание, разминание, а также приёмы сегментарного массажа.

2.3 Механизм лечебного действия физических упражнений при травмах нижних конечностей Лечебное действие физических упражнений при травматических повреждениях проявляется в их тонизирующем влиянии, трофическом действии, формировании компенсаций и нормализации функций.

Сразу после травмы физические упражнения способствуют повышению общего тонуса организма, улучшению регуляторных функций ЦНС и улучшению психоэмоционального состояния больного. При длительном постельном режиме, с которым связан целый ряд тяжелых повреждений, физические упражнения улучшают кровообращение, устраняют венозный застой; способствуют уменьшению отека и рассасыванию кровоизлияния; обеспечивают профилактику застойной пневмонии и атонии кишечника (запоры, метеоризм).

Трофическое действие физических упражнений проявляется в улучшении регенерации (образование костной мозоли, заживление мягких тканей рубцом, не спаянным с подлежащими тканями) и предупреждении развития остеопороза.

Особенно важно, что физические упражнения сразу после травмы (и при иммобилизации) уменьшают атрофию мышц, а в более поздние сроки препятствуют развитию тугоподвижности в суставах. 15]

Во 2-м и 3-м периодах физические упражнения способствуют выработке компенсаций: осуществлению движений за счет других групп мышц, обычно не принимающих участие в движении частично участвующих в нем (например, обучение действиям левой ногой при невозможности действий правой и др.).

И наконец, физические упражнения способствуют окончательной нормализации функций (если это возможно): восстановлении координации движений, нормальной походки, мышечной силы амплитуды движений.

Основная задача лечения переломов — восстановление анатомической формы и функции поврежденного сегмента тела.

Временными противопоказаниями к лечебному применению физических упражнений являются: состояние после шока и больших кровопотерь; опасность появления или возобновления кровотечения в связи с движениями; наличие в тканях инородных тел и костных осколков в непосредственной близости от крупных сосудов, нервов и жизненно важных органов; сильные самопроизвольные и появляющиеся при движениях боли; выраженное воспаление в области повреждения; заболевания, протекающие одновременно с травмой, при которых противопоказано применение лечебной физической культуры.

2.4 Особенности методики ЛФК при травмах нижних конечностей в зависимости от периода лечения и двигательного режима При переломах и операциях на костях в первый период занятий лечебной физической культурой на фоне общетонизирующих упражнений используются упражнения, вовлекающие в движение все неповрежденные сегменты и неиммобилизованные суставы травмированной конечности. Эти упражнения применяются при условии, если они не нарушат наложенного вытяжения или не вызовут смещения отломков в гипсовой повязке, плохо фиксирующей конечность после спавшего отека и т. д. Статические напряжения мышц в области повреждения (под гипсом или при вытяжении) и движения в иммобилизованных гипсовой повязкой суставах включаются при хорошем и удовлетворительном стоянии отломков и полноценной фиксации перелома. 14]

При открытых переломах с повреждением мягких тканей упражнения подбираются в зависимости от степени заживления раны. В этот период проводится обучение компенсаторным навыкам в пределах, допускаемых клиническими данными (повороты в кровати при наложенной гипсовой повязке, приподнимание таза и т. д.).

Упражнения выполняются с малой или средней нагрузкой (в зависимости от общих и местных проявлений травматической болезни).

Во втором периоде особое внимание уделяется стимуляции процессов регенерации и профилактике вторичных изменений в поврежденных органах. Эти задачи решаются за счет статического напряжения мышц, активных движений поврежденным сегментом и участия его в бытовых движениях (ходьба с костылями, еда поврежденной конечностью и т. д.). Подбор и методика упражнений определяются клиническими данными (характер перелома, стояние отломков, полноценность фиксации при остеосинтезе, течение процесса костеобразования) и методикой лечения (гипсовая иммобилизация, вытяжение, съемная повязка и т. п.).

С особой осторожностью применяются упражнения, которые могут оказать неблагоприятное воздействие на процессы регенерации (нагрузка не по длинной оси конечности и нагрузка «на излом»). Большое внимание уделяется предупреждению приращения мышц к костям в области перелома. В этих целях начинают рано использовать напряжение мышц под гипсом в области перелома и включать поврежденный сегмент в активные движения с большой амплитудой. Так же как и в первом периоде, при открытых переломах подбор упражнений определяется в первую очередь степенью заживления раны.

Для воздействия на общие проявления травматической болезни выполняют упражнения с нагрузкой умеренной и большой мощности (величина нагрузки определяется характером проявлений болезни, локализацией перелома, а также ходом процессов регенерации). 2]

В третьем периоде стимуляция процессов регенерации должна обеспечить завершение формирования костной мозоли полноценной структуры или вторичную ее перестройку (например, после снятия вытяжения, при ходьбе после перелома обеих костей голени, при осевой нагрузке после костного остеосинтеза и т. п.). Одновременно ликвидируются вторичные изменения и нарушения функции поврежденного сегмента. Это обеспечивается с помощью методики, которую применяют при повреждении мягких тканей. С особой осторожностью следует применять упражнения, восстанавливающие подвижность в суставах при замедленно протекающем формировании костной мозоли. При артрогенных контрактурах используются в комплексе активные и пассивные движения. Роль пассивных движений тем больше, чем значительнее ограничение движений и чем слабее мышцы, производящие движения. 2]

Восстановление адаптации к производственно-бытовым нагрузкам осуществляется при тщательном учете влияния применяемых упражнений на процессы костеобразования и ликвидацию остаточных нарушений функции поврежденного сегмента опорно-двигательного аппарата.

3. ЛФК при травмах ОДА (бедро, голень, стопа) Переломы диафиза и нижнего эпифиза бедренной кости при одновременном повреждении мышц передней и задней поверхности бедра на длительный срок лишают больного опороспособности, вызывают значительные ограничения движений в коленном суставе и несколько меньше в тазобедренном и голеностопном суставах и в суставах стопы.

Повреждение мягких тканей и переломы голени и голеностопного сустава приводят к формированию контрактур и порочных положений голени и стопы. Опорная функция особенно страдает при переломах. Надрывы и разрывы связочного аппарата вызывают разболтанность сустава.

Наружный свод стопы выполняет опорную функцию, внутренний — рессорную. Стопа и пальцы обеспечивают отталкивание тела при ходьбе, беге и прыжках. Повреждения мягких тканей и костей стопы затрудняют или исключают опору, резко отражаются на рессорной функции стопы. Повреждения костей и мягких тканей пальцев нарушают отталкивание.

Повреждения костей и связок голеностопного сустава и стопы нередко ведут к травматическому плоскостопию. 7] При этом страдают опорная и рессорная функции конечности и механизм походки. Плоскостопие развивается и на здоровой конечности под влиянием длительной перегрузки ее при резко сниженной опороспособности поврежденной ноги.

Ухудшение опороспособности вследствие разболтанности суставов, вызванной травмой его связочного аппарата, наблюдается при повреждении любого из крупных суставов нижних конечностей. Она может быть несколько увеличена за счет усилия мышц, фиксирующих сустав в положении, нужном для опоры. Сниженная рессорность конечности может быть частично замещена уступающей работой мышц. При травмах одной ноги увеличенную нагрузку несут не только мышцы стопы, голени, и бедра другой ноги, но и мышцы туловища и таза.

Повреждения таза и нижних конечностей в большинстве случаев требуют постельного режима. При лечении поэтому необходимо широко использовать общетонизирующее влияние физических упражнений, обращая внимание на профилактику застойных явлений в легких и усиление перистальтики кишечника, а также на формирование навыков в приеме пищи лежа, поднимании таза, поворотах на живот, переходе в положение сидя, вставании, ходьбе с костылями. 9] Первые попытки вставать нередко вызывают головокружение, поэтому необходимо выполнять специальные упражнения, подготавливающие к переходу в положение стоя.

Поскольку значительно увеличивается нагрузка на здоровую ногу, в период постельного режима следует выполнять упражнения в упорах этой ногой в доску, ящик и т. д., а также упражнения для мышц свода стопы. Пользование костылями требует укрепления мышц рук и пояса верхних конечностей. Необходима, кроме того, систематическая тренировка аппарата равновесия. В процессе обучения ходьбе с костылями должны быть освоены правильная постановка костылей (нельзя «висеть» на них), механизм ходьбы и сформирована уверенность в движениях.

Во время ходьбы, как правило, появляется отечность на больной конечности. В связи с этим необходимо постепенно восстанавливать адаптацию сосудистого аппарата пострадавшей конечности путем поднимания и опускания ноги в исходном положении лежа, а затем в положении стоя (вначале кратковременно). Целесообразно сочетать смену положений с движениями пальцев и в свободных суставах, с напряжением и расслаблением мышц под гипсом. 3] Эту тренировку следует усиливать перед тем, как снять гипсовую повязку. Перечисленные упражнения наиболее эффективны, когда после освобождения от гипса на конечность накладывается на 12−14 дней цинк-желатиновая повязка (Уновская повязка), эластичный бинт или надевается эластичный чулок.

При переломе костей голени и стопы к гипсовой повязке нередко крепят металлическое стремя. Это сохраняет подошвенную часть повязки при ходьбе, обеспечивает частичный перенос осевой нагрузки кверху от места перелома, позволяет раньше начать ходить, приступая на больную ногу, с костылями или тростью. Следует отметить, однако, что конечность, уже удлиненная гипсовой повязкой, еще больше удлиняется за счет стремени. При ходьбе больной вынужден отставлять ногу в сторону, нагружая внутреннюю часть свода стопы; ось нагрузки на конечность смещается внутрь; создаются условия для неравномерной оссификации костной мозоли; появляется опасность сращения перелома под углом. В связи с этим целесообразно надевать на здоровую ногу сандалий с подошвой из губчатой резины, пенопласта или другого подобного материала такой толщины, чтобы свободно опущенная больная нога в гипсе лишь касалась почвы. 10]

При укорочении поврежденной конечности в результате травмы необходимо после снятия гипса подкладывать косок или увеличивать высоту каблука в обуви. Это позволяет не хромать и не перегружать как больную, так и здоровую ногу при ходьбе.

Механизм ходьбы нарушается у большинства больных с повреждением нижних конечностей и таза. Наиболее часто наблюдаются отведение и ротация поврежденной ноги кнаружи, перенесение опоры на внутренний свод стопы, постановка стопы только на носок или только на пятку без последующего переката на носок, на наружный свод стопы. Больную ногу обычно переносят по дуге (в сторону и вперед), одновременно поднимаясь на носок здоровой ноги (прыгающая походка). Фазность ходьбы нарушается: здоровую ногу приставляют к больной или, наоборот, укорачивается время заднего толчка и удлиняется безопорная фаза больной ноги и т. д.

Полная осевая нагрузка на больную ногу вначале, как правило, невозможна. Разгрузка обеспечивается за счет ходьбы с костылями. Обучать правильному проносу и постановке больной ноги следует с момента перехода больного на костыли. Необходимо обратить при этом внимание на возможно раннее восстановление рессорной функции конечности, приучая соответствующие мышцы к «уступающей» работе. 11]

Для выявления величины допустимой осевой нагрузки определяется вес тела больного. Затем больной становится поврежденной ногой на площадку пружинных медицинских весов, а здоровой — на одинаковую по высоте деревянную подставку и переносит тяжесть тела на больную ногу до появления небольшой болезненности. Определяется, какой процент составляют полученные данные к общему весу больного;

Величина нагрузки, рекомендуемая при ходьбе, исчисляется в процентах к весу тела больного. С учетом клинических данных (стояние отломков, сроки, прошедшие с момента перелома, ход процессов костеобразования по данным рентгенографии, качество гипсовой повязки, и др.) она снижается по сравнению с данными, полученными при пробе. Когда данные пробы достигают веса больного (перед снятием повязки или при ходьбе без нее), назначают нагрузку, превышающую 100% веса за счет ходьбы с грузом или ускорения темпа ходьбы. При весе тела 60 кг, при темпе 60 шагов в минуту давление равно 65,7 кг; при том же весе и 90 шагах — 72,8 кг, при 120 шагах — 82,8 кг (Н.А. Бернштейн).