Ведение беременности при тазовых предлежаниях. 
Наружный акушерский поворот плода

Течение беременности при тазовых предлежаниях чаще, чем при головном, сопровождается различными осложнениями. Наиболее типичными среди них являются:

• * угроза и преждевременное прерывание беременности;
• * гестоз;
• * фетоплацентарная недостаточность.

Эти осложнения нередко сопровождаются гипоксией и задержкой развития плода, аномальным количеством околоплодных вод, обвитием пуповины.

При тазовых предлежаниях отмечены также определенные особенности развития плода и функций фетоплацентарного комплекса, отличные от таковых при головном предлежании. В 33—36 нед. начинается отставание в степени созревания продолговатого мозга плода, которое отчетливо проявляется к 37—40 нед. Тазовые предлежания плода характеризуются комплексом вегетативной дисфункции, при которой отмечаются нарушение регуляторных механизмов, повышенное напряжение высших вегетативных центров, смещение баланса в сторону активации симпатической части, снижение антистрессовой устойчивости и защитно-приспособительных возможностей плода.

Частота врожденных аномалий развития при тазовых предлежаниях почти в 3 раза выше, чем при головном. Среди них встречаются пороки развития центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата.

По данным допплерометрии, отмечается более частое и более выраженное нарушение МПК. Наиболее вероятно, что это обусловлено нарушением тонуса миометрия и дискоординацией сокращений между дном, телом и нижним сегментом матки. Более чем в половине наблюдений выявляются морфологические признаки хронической ФПН. Со стороны функционального состояния плода при тазовых предлежаниях также выявляются некоторые особенности. Имеет место более высокая частота сердцебиений, что, вероятно, обусловлено повышением тонуса симпатической части вегетативной нервной системы.

Беременные с тазовым предлежанием до 28−30 нед. нуждаются только в выжидательном наблюдении, поскольку у большинства (у 70% повторнородящих и у 30% первородящих) происходит спонтанный поворот плода на головку. При выявленном тазовом предлежании плода с 35-й недели (а в группе риска с 30-й недели) рекомендуется применение комплексов корригирующей гимнастики, основанных на изменении тонуса мышц передней брюшной стенки и матки, для перевода тазового предлежания в головное. С этой целью беременная, лежа на твердой жесткой поверхности, 3—4 раза через каждые 10 мин попеременно поворачивается на правый и левый бок. Упражнения повторяют 3 раза в день перед едой в течение 7—10 дней. При использовании гимнастических упражнений повышается тонус мышц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения барорецепторов матки. Одновременно происходит раздражение вестибулярного аппарата плода.

Противопоказаниями к назначению коррегирующей гимнастики служат угроза прерывания беременности, возраст первородящей старше 30 лет, наличие рубца на матке, уродства плода, бесплодие и невынашивание беременности в анамнезе, токсикоз беременных, предлежание плаценты, аномалии развития матки, малоили многоводие, многоплодная беременность, тяжелые экстрагенитальные заболевания и др.

При подтверждении тазового предлежания в 36 нед. необходимо:

• * провести консультирование, во время которого познакомить пациентку с рисками, связанными с родами в тазовом предлежании, и вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, о методах родоразрешения, месте родов и т. д.;
• * при отсутствии противопоказаний — предложить наружный поворот.

Средняя частота успешных попыток наружного профилактического поворота плода на головку — 50% (от 30 до 80%). При этом обратный поворот на тазовый конец произойдет, по данным литературы, не более чем в 5% случаев.

Необходимо предупредить пациентку, что успех манипуляции зависит от многих факторов, в том числе от опыта оператора, но никогда не может быть гарантирован на 100%.

Противопоказания (частота не превышает 4%):

• 1. Абсолютные:
  • * КС показано по другим показаниям;
  • * Патологическая КТГ;
  • * Аномалии матки, препятствующие повороту;
  • * Дородовое излитие вод;
  • * Многоплодие (кроме поворота второго плода);
  • * Рубец на матке;
  • * Аномалии плода;
  • * Отказ пациентки.
• 2. Относительные:
  • * СЗРП +нарушения плодово-плацентарного кровотока при допплеровском исследовании;
  • * Преэклампсия;
  • * Маловодие;
  • * Аномалии плода;
  • * Неустойчивое положение плода.

Условия, повышающие шансы на успешность наружного поворота:

• * Паритет (повторнородящие);
• * Невысокий тонус матки;
• * Достаточный объем околоплодных вод (но не многоводие — АИ до 25 см);
• * Расположение предлежащей части над входом в малый таз (или не очень низко в малом тазу);
• * Использование токолиза (по показаниям, например, при неудачной первой попытке без токолиза).

Возможные осложнения при проведении акушерского поворота:

• * Преходящая брадикардия плода;
• * Дистресс плода;
• * Отслойка плаценты;
• * Фето-материнская трансфузия;
• * Дородовое излитие околоплодных вод.

Пациентка должна быть проинформирована, что частота осложнений, потребовавших проведения экстренного КС, не превышает 0,5%.

Сроки проведения наружного поворота:

• * Для первородящих — после 36 нед.;
• * Для повторнородящих — после 37 нед.

Верхнего предела нет, может быть проведен и в 42 нед., и с началом родовой деятельности (при целом плодном пузыре).

Условия для проведения наружного поворота:

• * Наличие информированного согласия;
• * В стационаре, в котором обеспечены условия для проведения экстренного кесарева сечения (свободная операционная);
• * Наличие аппаратов для проведения УЗИ и КТГ;
• * Подготовленный специалист;
• * Положение женщины — на боку, под углом 10−15⁰ (для профилактики синдрома нижней полой вены);
• * Пустой мочевой пузырь.

Острый токолиз увеличивает число успешных попыток наружных поворотов, но имеет ряд потенциально вредных побочных эффектов, поэтому вряд ли есть основания назначать его рутинно (возможно, при повторной попытке).

Техника проведения наружного поворота.

• 1. Провести контрольное УЗИ;
• 2. Провести запись КТГ в течение не менее 20 минут;
• 3. Провести острый токолиз (по показаниям), например — в/в 10 мкг гинипрала;
• 4. Нанести на живот тальк или масло;
• 5. Приподнять из малого таза женщины тазовый конец плода;
• 6. Провести поворот плода:

a. движения должны быть постоянными и длительными;

b. пациентку просят во время процедуры расслабиться, глубоко дышать;

c. процедура может сопровождаться дискомфортом, но не должна вызывать резких болезненных ощущений. Выраженная болезненность может быть причиной для остановки процедуры;

• 7. Периодически (не менее 2 раз за 5 минут) проводить контроль за сердцебиением плода; при появлении брадикардии процедуру следует немедленно остановить;
• 8. Если ЧСС плода возвращается к норме, то процедуру продолжают. Если нормальный ритм не восстанавливается — вернуть плод в исходное положение, а пациентку перевести в операционную для немедленного родоразрешения путем КС;
• 9. Продолжительность процедуры не должна быть более 5 минут, возможно проведение повторных попыток до 3 раз за одну процедуру. Возможно, с привлечением, другого специалиста;
• 10. После завершения процедуры снова записать КТГ (в течение не менее 20 минут);
• 11. УЗИ-контроль предлежания;
• 12. При успешной попытке поворота нет необходимости в фиксировании плода и дальнейшем стационарном наблюдении за беременной;
• 13. Ввести профилактическую дозу антиD-иммуноглобулина согласно местному протоколу.

В дальнейшем, используются протоколы для неосложненных беременности и родов.

При отказе от проведения наружного поворота или неудачной попытке поворота необходимо обследование и выбор рациональной тактики ведения родов в учреждении не ниже 2-го уровня.

Беременную с тазовым предлежанием плода госпитализируют в акушерский стационар в 38—39 нед. для полного обследования, определения срока родов, выбора оптимального метода родоразрешения и подготовки к родам. В рамках обследования беременных в стационаре проводят следующие мероприятия:

• 1. Изучают анамнез пациентки, перенесенные соматические и гинекологические заболевания, выясняют количество и характер течения предыдущих беременностей и родов.
• 2. Оценивают общее состояние беременной, ее психосоматический статус, характер сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, акушерские осложнения.
• 3. Уточняют срок беременности на основании данных анамнеза и с помощью УЗИ.
• 4. Проводят наружное и внутреннее акушерское исследование для установления разновидности тазового предлежания плода, позиции и вида, выявления степени «зрелости» шейки матки к родам, определения целости плодного пузыря.
• 5. Определяют размеры и форму, степень сужения таза на основании его измерений по общепринятой схеме, а также в зависимости от размеров пояснично-крестцового ромба и высоты таза. В качестве объективного метода исследования с этой целью используют рентгенпельвиометрию.
• 6. С помощью УЗИ оценивают состояние плода и фетоплацентарного комплекса.

После проведения обследования в индивидуальном порядке решают вопрос о выборе способа родоразрешения, который зависит от:

• * возраста пациентки;
• * данных анамнеза;

* срока беременности;

• * сопутствующих заболеваний и акушерских осложнений;
• * готовности организма к родам;
• * размеров таза;
• * состояния плода, его массы и пола;
• * разновидности тазового предлежания;
• * степени разгибания головы плода.

При сохранении тазового предлежания плода к моменту родов беременная должна быть информирована о возможных способах родоразрешения.

Необходимо предоставить информацию о преимуществах и рисках, связанных с каждым из них. В том числе, о том, что при соблюдении строгих критериев отбора случаев для вагинальных родов, они так же безопасны для плода, как и КС, проведенное в плановом порядке.