Вторичная профилактика. 
Острый инфаркт миокарда: достационарное и стационарное лечение

Курение. Хотя специальные опыты не были проведены, тем не менее, просмотренные работы показывают, что среди тех, кто прекратил курить смертность в последующие годы меньше в половину по сравнению с теми, кто продолжает курить. Таким образом, этот вопрос наиболее эффективен из всех мер вторичной профилактики; следует уделить максимум усилий тому, чтобы положить конец курению. Большинство пациентов не курят в течение острой фазы и период выздоровления идеален для работников здравоохранения в помощи больному покончить с этой привычкой. Возврат к курению обычно происходит с возвращением домой, поэтому непрерывная поддержка и совет нужны во время реабилитации. Проведенные исследования продемонстрировали эффективность программы, курируемой медсестрой; порядок прекращения курения должен быть принят каждой больницей.

Диета и диетические добавки. Имеется небольшое доказательство эффективности лечения постинфарктных больных с помощью диеты, однако для больных с избыточным весом следует назначить специальную диету для снижения веса. Всем больным необходимо назначить диету с пониженным содержанием насыщенных жиров и высоким содержанием фруктов и овощей. В одной работе высказывается идея, что прием жирной рыбы, по меньшей мере, два раза в неделю, снижает риск повторного инфаркта и смерти больного. Роль антиоксидантов в профилактике заболеваний сосудов еще только устанавливается.

Лечение антитромботическими средствами и антикоагулянтами. Анализ Antiplatelet Trialists Collaboration продемонстрировал снижение на 25 случаев повторного инфаркта и смертности у постинфарктных больных. В изученных работах доза аспирина варьировалась от 75 до 325 мг ежедневно. Есть некоторые доказательства того, что пониженная доза также эффективна, но даст меньшее количество побочных эффектов.

Клинические исследования, предпринятые до широкого распространения использования аспирина, продемонстрировали, что оральный прием антикоагулянтов эффективен для предотвращении повторного инфаркта и смерти больных, перенесших инфаркт миокарда. Больные в этих исследованиях были рандомизированы, по меньшей мере, через две недели после инфаркта. Роль рутинного раннего орального приема антикоагулянтов после инфаркта миокарда менее ясна, и только в настоящий момент оценивается после лечения тромболитическими средствами. У больных не отмечается большего положительного эффекта, чем от лечения дезагрегантами. Возможно, отдельные подгруппы больных, например, с аневризмой левого желудочка, фибрилляцией предсердий или подтвержденным эхокардиографией тромбом левого желудочка могут выиграть от раннего орального приема антикоагулянтов, однако расширенных исследований в этой области в достаточном количестве не проводились. Амбулаторное использование гепарина подкожно может оказаться полезным, но результаты должны быть подтверждены в других работах.

Совместное применение антикоагулянтов и дезагрегантов после инфаркта миокарда в настоящее время исследуется', первые результаты многообещающи.

Бета-блокаторы. Отдельные исследования и мета-анализ работ продемонстрировали, что препараты, блокирующие бета-адренорецепторы, снижают смертность и возможность повторения инфаркта на 20−25% у перенесших инфаркт миокарда. Положительные результаты получены из исследований с применением пропранолола, метапролола, тимолола и ацебутолола, имеются данные с использованием других бета-блокаторов, несмотря на то, что они незначительны, их результаты сопоставимы. Около 25% больных имеют противопоказания к бета-блокаторам, из-за неподдающейся контролю сердечной недостаточности, заболеваний легких или других причин. Половину из оставшихся можно отнести к группе с низкой степенью риска, в которой бета-блокаторы вызывают маргинальную пользу, помня о хотя и незначительных, но все же побочных эффектах. Мнения разделились в отношении, следует ли бета-блокаторы предписывать всем, кому они не противопоказаны или же их следует давать только больным, отнесенным к группе со средней степенью риска, на которых действие проявляется лучите всего.

Антагонисты кальция. В исследованиях с верапамилом и дилтиаземом выдвигается идея о том, что они могут предотвратить повторный инфаркт и смерть, однако их следует принимать с осторожностью при нарушении функции желудочка. Они могут применяться в случае, если противопоказаны бета-блокаторы (особенно при обструкции дыхательных путей).

Исследования с дигидропиридином не показали положительного результата в смысле улучшения прогноза после инфаркта миокарда; следовательно, они должны назначаться при четко выраженных клинических показаниях, принимая во внимание потенциально неблагоприятное влияние на пациентов с ослабленной функцией левого желудочка.

Нитраты. Отсутствует доказательство того, что оральный или трансдермальный прием нитратов улучшает прогноз после инфаркта миокарда, опыты ISIS-4 GISSI-3 не смогли продемонстрировать положительный результат к 4−6 неделям после инфаркта. Нитраты, конечно же, остаются в первой строчке лекарств для лечения стенокардии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). В ряде работ установили, что ингибиторы АПФ снижают смертность после инфаркта миокарда, в исследовании SAVE наблюдались больные, в среднем, начиная с 1 1 дня после острого инфаркта, если у них фракция выброса была менее 40% при изотопной визуализации и, если при выполнении нагрузочной пробы, не наблюдалась ишемия. В течение первого года не наблюдалось снижение смертности, однако в последующие 3−5 лет снижение составило 19%) из числа больных, состоящих на учете (от 24,6 до 20,4%). Тем не менее, уже в течение первого года наблюдалось некоторое снижение случаев повторных инфарктов и сердечной недостаточности.

В исследовании AIREl пациенты принимали рамиприл в среднем на 5 день после появления признаков инфаркта миокарда, осложненного клиническими и радиологическими признаками сердечной недостаточности. Через 15 месяцев, в среднем, смертность была снижена с 22,6% до 16,9% (27% снижение). В работе TRACE больные принимали трандолаприл или плацебо, в среднем, на 4 день после инфаркта, при наличии нарушения функции левого желудочка, при индексе амплитуд подвижности стенок левого желудочка 1,2 или меньше. В среднем, наблюдение продолжалось 108 недель, смертность составила 34,7% в пролеченной группе и 42,3% в группе, принимавшей плацебо. Учитывая все три работы, можно сделать вывод, что существуют четкие показания к назначению ингибиторов АПФ больным, перенесшим сердечную недостаточность в острую фазу, даже если нет признаков ее устойчивости, в случае если фракция выброса менее 40% или индекс амплитуд подвижности стенок левого желудочка 1,2 или менее, при отсутствии противопоказаний.

Выше обсуждался вопрос о назначении ингибиторов АПФ всем больным с острым инфарктом миокарда при их госпитализации, если нет противопоказаний. Против такой политики свидетельствуют участившиеся случаи гипотензии и почечной недостаточности у больных, принимавших ингибиторы АПФ в острой стадии, и небольшой положительный результат у больных группы со слабой степенью риска, например больных с небольшим нижним инфарктом. При очень раннем использовании ингибиторов АПФ, следует принять во внимание, что целесообразность дальнейшего приема препаратов следует оценить к 4−6 неделе, если течение заболевания не осложненное и фракция выброса более 40%.

Лекарства, снижающие уровень липидов. Исследование Scandinavian Simvastatin Survival Study четко продемонстрировало положительный эффект от снижения уровня липидов у 4444 больных стенокардией и/или пациентов после инфаркта с уровнем холестерина в крови 5,5−8,0 rnmol. 1−1 после того, как были предприняты диетические меры. Больные не включались в исследование, если не прошло 6 месяцев после инфаркта миокарда, а пациенты из группы с низкой степенью риска отбирались добровольно. Общая смертность, в среднем за 5,4 года, снизилась на 30% (с 12 до 8%). Это представляет собой 33 спасенных жизни на каждые 1000 пациентов, подвергшихся лечению за этот период. Наблюдалось значительное снижение летальных исходов в связи с коронарными заболеваниями и необходимость в операции шунтирования. У больных старше 60 лет отмечался положительный эффект лечения так же, как и у молодых. У женщин эффект проявлялся более выражено, если заболевание поражало основные коронарные сосуды, однако значительного снижения смертности не было выявлено: возможно, причина кроется в том, что для участия в исследованиях вызывалось относительно небольшое количество женщин.

Лекарства, снижающие уровень холестерина в крови, должны назначаться больным, состояние которых соответствует состоянию пациентов, набранных в группу 4S, однако все еще нет определенности в отношении того, как скоро нужно начать лечение, и должны ли показатели к началу лечения быть расширены, включая больных с более низким уровнем липидов.