Лабораторные исследования. 
Причины гломерулонефрита

М о ч е в о й с и н д р о м.

Для острого гломерулонефрита характерно снижение суточного диуреза. Олигурия или даже анурия встречаются, как правило, в первые дни заболевания и продолжаются обычно 3−4 дня. Суточное количество мочи составляет 700−400 мл. Это является следствием воспалительных изменений клубочков и соответственно приводит к снижению фильтра.

Удельный вес мочи обычно высокий и колеблется от 1020 до 1030. Гиперстенурия обусловлена протеинурией и олигоурией.

При уроскопии, т. е. рассматривании мочи невооруженным глазом, отмечается характерный вид: она мутная, как «кофе с осадком», от множества эритроцитов, цилиндров и обильного осадка уратов. Реакция резко кислая — это часто определяет окраску мочи, которая приобретает цвет мясных помоев (lotura sanguinis) с кофейным оттенком, что связано с окислением гемоглобина и переходом его в гематин.

Гематурия является одним из самых патогномоничных признаков гломерулонефрита. Различают макрогематурию — изменяющую цвет мочи при осмотре невооруженным глазом и микрогематурию — при наличии более 5 эритроцитов в поле зрения при световой микроскопии.

При проведении пробы Нечипоренко выделяют: минимальную гематурию при количестве эритроцитов от 2000 до 10 000; умеренную гематурию при количестве эритроцитов от 10 000 до 100 000; большую гематурию при количестве эритроцитов, превышающем 100 000.

В основе гематурии чаще всего лежит нарушение целостности стенок капиллярных петель клубочка или перитубулярных капилляров, а также метаболические и гипоксические изменения в них, что приводит к нарушению эластичности и гидравлической устойчивости. Большое внимание уделяется снижению фиксированного заряда эритроцитов, что нарушает их электростатическое взаимодействие с гломерулярной базальной мембраной. Все это, видимо, способствует миграции эритроцитов крови в мочевое пространство.

Следует помнить, что причины гематурии не однозначны и ее источником может быть любой из отделов мочевых путей, начиная от клубочка и заканчивая уретрой. В связи с этим принципиально важным является изучение особенностей эритроцитов мочи, которое проводится при помощи фазово-контрастной микроскопии. Этот относительно несложный метод дает возможность выделить гломерулярные и негломерулярные эритроциты.

Гломерулярные (измененные) эритроциты характеризуются неправильной формой, малым объемом и низким содержанием гемоглобина, а также деформацией мембран и цитоплазматическими включениями. Эти особенности связаны с их прохождением через базальную мембрану или стенку перитубулярных капилляров, повреждающим влиянием фагоцитоза в канальцевом аппарате почек и осмотическими свойствами мочи.

Негломерулярные (неизмененные) эритроциты — представляют собой клетки правильной округлой формы, обычного объема, без признаков фрагментации и деформации мембраны.

Наличие в мочевом осадке более 80% измененных эритроцитов свидетельствует о гломерулярной гематурии, в основном характерной для гломерулонефрита. Содержание в осадке более 80% неизмененных эритроцитов является доказательством не гломерулярной гематурии, которая встречается при опухолях, калькулезе, поликистозе. пиелонефрите, цистите, уретрите и т. д.

Протеинурия. Суточная потеря белка в норме не превышает 100−150 мг. Применяемые на практике рутинные методы такую протеинурию выявить не в состоянии. Незначительное содержание белка в моче здоровых людей чаще всего объясняется сниженной реабсорбцией протеинов, поступивших в ультрафильтрат через гломерулярный барьер и наличием белка, который секретируется клетками канальцев и слизистой оболочкой мочевыводящих путей.

Гломерулярная капиллярная стенка функционирует как фильтрационный барьер, обладающий избирательной проницаемостью для белков в зависимости от их размеров («size» -селективность), электрического заряда («charge» -селективность), формы и гидрофильности.

При гломерулонефрите протеинурия обусловлена дефектами «charge» или «saize» -селективных барьеров, а чаще всего их сочетанием.

Дефекты «charge» -селективного барьера, связаны чаще всего с диффузными биохимическими изменениями в гломерулярных структурах. Эти изменения, как правило, не обнаруживаются даже при проведении электронномикроскопического исследования и связаны с потерей отрицательного заряда базальной мембраной. Нарушения данной природы вызывают альбуминурию.

Дефекты «saize» -селективного барьера связаны с иммунным повреждением клубочкового фильтра и сопровождаются прохождением через разрушенную базальную мембрану не только альбуминов, но и глобулинов, которые обладают большей молекулярной массой.

В качестве еще одной причины протеинурии рассматривается нарушение тубулярной реабсорбции белков ультрафильтрата в результате дистрофических и атрофических процессов в эпителии канальцев.

При суточной потере белка с мочой до 1 г протеинурию расценивают как минимальную, при суточной экскреции от 1 до 3 — как умеренную и при суточной экскреции белка более 3 г — как большую.

Различают селективную протеинурию при потере только альбуминов и неселективную, при которой в моче обнаруживаются как альбумины, так и глобулины. Наличие только селективной протеинурии является хорошим прогностическим признаком и свидетельствует о минимальных изменениях в клубочках.

Массивная протеинурия сохраняется обычно не более 1−2 недель, умеренная может сохраняться на протяжении нескольких месяцев.

Протеинурия с содержанием белка 3,0−3,5 г/л приводит у части больных к развитию нефротического синдрома, который представляет собой клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий в себя, помимо массивной протеинурии, гипоальбуминемию (белка менее 30 г/л), гипопротеинемию и отеки, частым (но не обязательным) признаком является гиперхолестеринемия. Определяющим фактором является потеря белка, она рассматривается в качестве основной причины нефротического синдрома. Гипопротеинемия возникает как следствие протеинурии, однако следует отметить что при гломерулонефрите происходит усиление катаболизма белка и перемещение белка во внесосудистые пространства, в частности, в отечную жидкость.

Гиперхолистеринемия является следствием гипопротеинемии и считается компенсаторным механизмом, т.к. синтез холестерина и альбумина в печени происходит общими метаболическими путями.

Гломерулонефрит протекает летом чаще с мочевым синдромом, а зимой — с нефротическим.

Пользуясь случаем, я хочу кратко остановиться на некоторых видах протеинурии.

Скрининговые исследования показывают, что приблизительно у 1% здоровых людей выявляется протеинурия различной степени выраженности; при повторных исследованиях этот показатель понижается до 0,2%. Такая протеинурия получила название транзиторной. Чаще всего она обусловлена физической нагрузкой, пребыванием на холоде или жаре. Кроме того, ложноположительные результаты могут быть получены после приема антибиотиков, сульфаниламидов и йодистых контрастных веществ. Выделение белка с мочой у здоровых людей бывает максимальным (ортофаза) в дневное и минимальным (батифаза) в ночное время суток.

В настоящее время широко дискутируются вопросы, касающиеся ортостатической протеинурии, которая подразумевает появление белка в моче, собранной у обследуемых, длительно находящихся в вертикальном положении, или после физической нагрузки. У части лиц это является следствием скрытой, латентной почечной патологии, а часть при тщательном обследовании оказалась практически здоровыми. Прогноз при таком варианте протеинурии, несмотря иногда на ее выраженность, остается благоприятным.

В зависимости от механизмов возникновения выделяют:

Гломерулярная протеинурия, которая бывает селективной и неселективной, о чем подробно говорилось выше.

Тубулярная протеинурия, являющаяся следствием нарушения процессов реабсорбции белков ультрафильтрата и характеризующаяся высоким содержанием низкомолекулярных протеинов преальбуминовой фракции. Такое состояние возникает в результате, врожденных тубулопатий, интерстициальном нефрите, острой почечной недостаточности, поражении канальцевого аппарата солями тяжелых металлов.

Смешанная протеинурия, которая характеризуется сочетанием гломерулярного и тубулярного механизмов.

Протеинурия переполнения наблюдается при различных заболеваниях лимфоплазмоцитарной системы (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, лейкоз), когда в плазме происходит накопление низкомолекулярных паропротеинов, которые беспрепятственно фильтруются через неповрежденный клубочковый баръер. Развивается перегрузка тубулярного транспорта и блокировка механизмов реабсорбции.

Секреторная протеинурия вызывается повышенной секрецией белка клетками тубулярного эпителия, а также слизистой оболочки и желез мочеполовых органов, что наблюдается при пиелонефрите, нефролитиазе, простатите и пр.

Гистурия — появление в моче органоспецифичных тканевых белков (антигенов), идентификация которых возможна при заболеваниях печени, поджелудочной железы, волчаночном гломерулонефрите, злокачественных новообразованиях.

Цилиндрурия является частым спутником гломерулонефрита. У здорового человека в осадке мочи могут встречаться единичные гиалиновые цилиндры при концентрации до 20 в 1 мл мочи. Цилиндры представляют собой белковые слепки дистальных почечных канальцев.

При умеренном поражении почек у больных гломерулонефритом в моче обнаруживаются гиалиновые цилиндры, при микроскопическом исследовании они выглядят темными, гомогенными, прозрачными и клейкими. При нефротическом синдроме вследствие длительного пребывания в почечных канальцах образуются более грубые, желтого цвета, четко очерченные восковидные цилиндры. В случаях присоединения почечной недостаточности можно ожидать появления зернистых цилиндров, которые имеют вид обломков, они шире всех предыдущих, так как образуются в оставшихся компенсаторно гипертрофированных нефронах. Довольно часто при гломерулярном генезе гематурии в осадке мочи определяются эритроцитарные цилиндры.

Лейкоцитурия встречается у достаточно большого процента больных гломерулонефритом. Чаще всего она рассматривается как местное отражение иммунного процесса в почках. В подавляющем большинстве случаев встречается лимфоцитурия, уровень которой возрастает в период обострения. Повышение экскреции полиморфноядерных лейкоцитов у больных, принимающих иммунодепрессивную терапию, может быть признаком вторичного инфицирования мочевыводящих путей. Нарастание в осадке мочи Т-лимфоцитов может свидетельствовать о неблагоприятном течении и прогнозе заболевания.

Липоидурия — выделение с мочой двоякопереломляющих жировых тел. При микроскопии они носят название: симметричные «Мальтийские кресты». В основе их появления лежит альбуминурия, и обусловленная ею гиперхолестеринэмия. Вместе с белком фильтруются насыщенные холестеролом аполипопротеиды высокой плотности, которые откладываются в клетках канальцевого аппарата. В последующем эти клетки десквамируются и липиды попадают в мочу.

Глюкозурия — является следствием нарушения процессов реабсорбции и встречается чаще у больных с нефротическим синдромом.

При тяжелом течении острого гломерулонефрита, может наблюдаться умеренное снижение клубочковой фильтрации и небольшое повышение уровней мочевины и креатинина сыворотки крови, особенно часто это встречается в олигурической стадии и сопровождается повышением уровня калия в плазме.

В клиническом анализе крови обращает внимание снижение уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита. При нормальном содержании лейкоцитов формула может отклоняться в сторону лимфоцитоза или моноцитоза, часто встречается эозинофилия. Лейкоцитоз может быть признаком уремии. Характерна ускоренная СОЭ, которая не ухудшает прогноз. Количество тромбоцитов снижено.

При биохимическом исследовании крови С-реактивный белок, как правило, в норме, повышение его может указывать на сопутствующую бактериальную инфекцию.

Весьма характерна гипопротеинемия — снижение концентрация общего белка, уменьшение альбумино-глобулинового коэффициента сыворотки за счет относительного повышения содержания глобулинов. Наряду с указанными изменениями определяется снижение онкотического давления плазмы крови. Содержание холестерина, если нет нефротического синдрома, в пределах нормы.

Период выздоровления начинается, как правило, с полиурического криза. Уменьшается интенсивность отечного синдрома, снижается артериальное давление, улучшается самочувствие больного. Однако лабораторные признаки еще долго могут оставаться повышенными. Обычно субъективные ощущения восстановления здоровья наступают задолго до прекращения гематурии. В этот период могут наблюдаться гипостенурический тип диуреза, упорная микрогематурия, селективная протеинурия.