Результаты исследования. 
Организация и технологическое обеспечение хирургического лечения заболеваний щитовидной железы

Система организации диагностической и лечебной помощи лицам с патологией щитовидной железы

Структура созданной на основе разработанной концептуальной модели специализированной тиреоидологической службы Северо-западного окружного медицинского центра представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Тиреоидологическая служба СЗОМЦ (схема):

• — РЭЦ (региональный эндокринологический центр);
• — ДФ (диагностические филиалы);
• — МДК (мобильный диагностический комплекс)

В нее вошли: региональный эндокринологический центр, и периферические подразделения: выездная бригада, работающая на передвижном диагностическом комплексе, и пять филиалов Северо-Западного окружного медицинского центра, которые расположены в населенных пунктах. Ленинградской области: Выборге, Кингисеппе, Гатчине и в различных районах Санкт-Петербурга.

Выездная диагностическая бригада мобильного диагностического комплекса

Организация и результаты работы

Мобильный диагностический комплекс, получивший название «Тиробус», был спроектирован и создан специалистами МАПО и ГУ Северо-Западного окружного медицинского центра МЗ РФ. Изготовление тиробуса производилось специалистами Павловского автомобильного завода на основе серийного автобуса ПАЗ-5230, при активном участии автора. Оборудование тиробуса позволяет осуществлять: забор образцов биологических жидкостей, крови, с последующем ее центрифугированием и сбором плазмы, мочи, хранение и транспортировку их в специализированную лабораторию для определения уровня гормонов в плазме и концентрации йода в моче. Кроме того, имеется возможность сонографического определения размеров щитовидной железы и выявления в них патологических образований, а также проведения тонкоигольной аспирационной биопсии под сонографическим наведением лицам у которых выявлен узел в щитовидной железе размером более 1 см. В состав выездной диагностической бригады тиробуса были введены следующие специалисты: терапевт — эндокринолог, хирург — эндокринолог, врач ультразвуковой диагностики и медицинская сестра. В течение рабочего дня выездная бригада выполняет обследование около 80 больных, при условии расположения населенного пункта в пределах 100 км от С-Петербурга.

Результаты работы выездной бригады РЭЦ в 2004;2008 гг.

За время работы выездной диагностической бригады членами ее было произведено 78 выездов в населенные пункты 8 различных районов Ленинградской области, в ходе которых было обследовано 5949 человека, направленных врачами местных лечебно-профилактических учреждений и обратившихся самостоятельно. Пациенты, которым по результатам проведенного обследования было показано лечение в эндокринологическом стационаре, при их желании, получили направления для лечения в отделении эндокриннологии СЗОМЦ. Результаты работы выездной бригады РЭЦ представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Результаты работы выездной диагностической бригады в 2004;2008 гг.

Представленные результаты пятилетней работы свидетельствуют об активной работе этого звена диагностической службы: выполнено 78 выездов в отдаленные населенные пункты Ленинградской области, в ходе которых специалистами центра обследовано 5949 пациентов. Произведен забор и транспортировку в лаборатории РЭЦ 1100 образцов мочи для исследования уровня йодурии, 3176 образцов крови для определения продукции тиреоидных гормонов и ТТГ. Выполнено 749 тонкоигольных аспирационных биопсий. По результатам выполненных исследований для лечения в клинике РЭЦ направлено 523 больных. Таким образом, создание мобильной диагностической установки позволило значительно повысить возможность ранней диагностики заболеваний щитовидной железы и сделать ее более доступной для жителей отдаленных районов.

Помимо выполнения рутинной диагностической работы, деятельность выездной бригады позволила решить некоторые научно-практические задачи.

Йодобеспеченность населения и размеры щитовидной железы у детей

Исследования были выполнены в 2003;2008гг. в соответствии с методикой ВОЗ и включали определение йодурии и размеров щитовидной железы методом ультрасонографии у школьников младших классов в 6 районах Ленинградской области (рис. 2).

Рис. 2. Районы Ленинградской области (закрашено), где проводилось исследование йодобеспеченности населения

Как видно из приведенного рисунка, районы, где проводилось определение уровня йодурии, расположены в различных частях региона, на западе, востоке, юге и севере, что позволяет с достаточной степенью достоверности судить о йодобеспеченности населения в целом по области.

Проведенное исследование дало следующие результаты: медиана уровня йодурии у школьников 16 населенного пункта 5 районов Ленинградской области составляла 44.8−91 мкг/1г креатинина, а в 5 населенных пунктах Ломоносовского района 154−397 мкг/1г креатинина.

Полученные результаты свидетельствуют о наличии дефицита йода у школьников всех обследованных районов, за исключением Ломоносовского. Степень йоддефицита всюду соответствует легкой по классификации ВОЗ. Учитывая, что обследование школьников Ломоносовского района было выполнено в 2008 г., можно предположить, что достижение нормального уровня йодобеспеченности в районе связано с работой, которую проводят в последние годы в этом направлении ЛПУ области.

Изучение размеров щитовидной железы было выполнено в тех же группах школьников, у которых было проведено исследование показателей йодурии.

Результаты проведенного исследования показали, что во всех населенных пунктах в т. ч. и Ломоносовского района, отмечается увеличение щитовидной железы выше нормальных значений у значительного числа детей в обследованных группах. Наибольшее число детей с диффузным зобом отмечено в пос. Рощино Выборгского района, где он был выявлен у 4-х из каждых пяти обследованных школьников. Меньше всего детей с увеличением щитовидной железы было выявлено в пос. Красный Бор Тосненского района — зоб был выявлен у 16% обследованных. В среднем среди младших школьников обследованных районов лишь 56.6% детей имеют щитовидную железу нормальных размеров. Одновременно, проведя сравнение между представленными данными об уровне йоддефицита и размерами щитовидной железы у школьников в тех же населенных пунктах, следует отметить тот факт, что в Ленинградской области не наблюдается параллелизма между уровнем йоддефицита и частотой возникновения зоба у детей. По-видимому, значительный вклад в возникновение увеличения щитовидной железы вносят и другие факторы, такие как продукты питания, содержащие зобогенные вещества. Для Ленинградской области таковым могут явиться растения семейства Brassica, к которым относятся крестоцветные (капуста, редька и др.), в значительных количествах содержащие тиоцианаты, обладающие гойтрогенным действием.

Изменение структуры тиреоидной патологии у взрослых

Исследование было выполнено в группе из 1188 взрослых жителей Ленинградской области при выездах диагностической бригады в районы. Исследование производили в тех же населенных пунктах, где выполнялось определение размеров щитовидной железы у детей.

Результаты обследования свидетельствуют, что имеется значительная разница в характере патологии детей и взрослых в одних и тех же населенных пунктах. Полученные данные полностью соответствуют и результатам, которые прогнозировались в предыдущем разделе. Если у школьников младших классов единственным выявленным заболеванием щитовидной железы было наличие диффузного зоба, то у взрослых можно отметить следующие изменения. Во-первых, продолжающееся уменьшение числа лиц, имеющих щитовидную железу нормальных размеров. Если среди детей щитовидная железа нормальных размеров определялась у 56.6% обследованных школьников, то у взрослых тех же районов она была нормальных размеров менее чем у трети обследованных. Кроме диффузного увеличения щитовидной железы, у значительного числа жителей выявлялись узловые формы зоба. Узлы в различных населенных пунктах были выявлены при УЗИ у 24 — 32% обследованных взрослых.

Аутоиммунный тиреоидит у взрослых вышел в последние годы на второе место после узлового зоба. Среди обследованного контингента диффузная форма АИТ был выявлена у каждого двадцатого из обследованных лиц.

Гиперфункция щитовидной железы с признаками клинического и лабораторного тиреотоксикоза, требующего лечения, выявлена у 1.5−2% обследованных, и снижение ее функциональной активности с клиникой гипотиреоза у 1.7%.

Распространенность заболеваний щитовидной железы среди жителей Ленинградской области и Санкт-Петербурга

Были обследованы 7368 жителей различных районов Ленинградской области и Санкт-Петербурга. Клиническое, лабораторное и инструментальное обследование проведено во время плановых выездов сотрудников Северо-Западного окружного медицинского центра в районы области или при профилактических осмотрах работников предприятий С-Петербурга в диагностическом отделении СЗОМЦ. Распределение обследованных жителей представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Обследование жителей Ленинградской области и Санкт-Петербурга (N=7368).

Как видно из представленных данных, лишь около половины обследованных жителей имеют не увеличенную, нормально функционирующую щитовидную железу, у каждого пятого взрослого имеется диффузное увеличение щитовидной железы, и также у каждого пятого в щитовидной железе при УЗИ выявляются узлы. Диффузный токсический зоб выявлен у 2% обследованных, что соответствует частоте выявления его в среднем по России. Аутоиммунный тиреоидит выявлен у 6% взрослого населения. Определенное беспокойство вызывает выявление послеоперационного гипотиреоза у 2% обследованных. Это свидетельствует о неблагополучном положении с проведением корригирующей терапии по месту жительства пациентов. Таким образом, в Северо-западный регионе, характеризующимся умеренным йоддефицитом, наблюдается весь спектр заболеваний щитовидной железы: узловые и диффузные формы зоба, тиреотоксикоз, аутоиммунный тиреоидит.

Особенности работы диагностических центров РЭЦ и ее результаты

Диагностические филиалы РЭЦ работают в тесном контакте с местными ЛПУ, частично используя их аппаратуру и помещения. В ДФ работают ведущие специалисты РЭЦ, выезжающие в филиалы один раз в неделю. Во время приема проводится физикальное и сонографическое обследование пациента, при необходимости осуществляется забор биологических жидкостей для выполнения необходимых исследований в лаборатории РЭЦ. Пациенты, хирургического и терапевтического профиля, нуждающиеся в госпитализации направляются в комплексную эндокринологическую клинику РЭЦ. Ниже приводятся результаты работы ДФ РЭЦ в г. Выборге (табл.3).

Таблица 3.

Результаты работы ДФ РЭЦ в г. Выборге (2006;2008 гг.).

Представленные данные свидетельствуют о том, что в ДФ осуществляется всестороннее обследование пациентов с заболеваниями щитовидной железы, позволяющее выявить как нарушение структуры органа, так и его функциональной активности и аутоиммунные процессы, возникающие при наличии у пациента АИЗ. При выявлении узла в щитовидной железе больной направляется в диагностическое отделение РЭЦ для выполнения ТАБ. Необходимость госпитализации на основании данных проведенного обследования и результатов ТАБ возникла у 113/1838 (6.1%) пациентов. Таким образом, деятельность ДФ в значительной степени позволяет улучшить специализированное медицинское обслуживание больных с заболеваниями щитовидной железы в этом отдаленном пограничном районе Ленинградской области, к тому же, зачастую, избавляя их от необходимости поездки в Санкт-Петербург.

Региональный эндокринологический центр

РЭЦ организован в 2003 году при Окружном Северо-западном медицинском центре МЗ РФ в городе С-Петербурге в соответствии с положением, разработанным диссертантом, как лечебно-диагностическое подразделение, предназначенное для улучшения качества и доступности медицинской помощи больным с заболеваниями органов эндокринной системы Северо-западного региона России.

В состав эндокринологического центра вошли: диагностическое отделение, клинико-диагностические лаборатории, консультационное поликлиническое отделение и комплексная эндокринологическая клиника. После выявления заболевания щитовидной железы специалистами диагностического отделения центра или выездной диагностической бригады, пациент, при необходимости, направляется для морфологического и/или лабораторного подтверждения диагноза в клинико-диагностическую лабораторию или кабинет для выполнения ТАБ. После проведения исследований пациент направляется на консультацию к хирургу-эндокринологу или терапевту, который дает заключения о лечебной тактике и, при необходимости, госпитализирует больного в комплексную эндокринологическую клинику.

Заключение

с результатами лабораторных исследований высылается и в ЛПУ по месту жительства больного в области. Такая схема обследования занимает около трех суток и предусматривает посещение больным лишь одного лечебного учреждения.

Организация диагностического отделения РЭЦ и результаты его работы

Диагностическое отделение РЭЦ включает кабинет инструментальной диагностики, где производится УЗИ щитовидной железы пациента, лабораторный комплекс, в котором выполняются исследования тиреоидных гормонов и антител к различным компонентам ткани щитовидной железы. Кроме того, в состав диагностического отделения входят чистая перевязочная, где производится тонкоигольная аспирационная биопсия и морфологическая лаборатория, в которой выполняются цитологические и морфологические исследования.

Лабораторные исследования

Спектр и количество исследований, выполненных за истекшие пять лет в лаборатории РЭЦ представлено в таблице 4.

Таблица 4

Исследования, выполненные в лаборатории РЭЦ, с 2004 по 2008 г.

Сонография щитовидной железы

Основным методом первичной диагностики морфологических изменений щитовидной железы в нашем центре является УЗИ. За истекшие пять лет было выполнено 18 798 УЗ исследований. Распределение по годам представлено в таблице 5.

Таблица 5.

УЗИ щитовидной железы в диагностическом отделении РЭЦ

Как видно из приведенных данных, за истекшие пять лет наблюдается значительный рост количества УЗИ, выполняемых в диагностическом отделении РЭЦ. Число исследований в течение года возросло за пять лет с 2791 до 4363 (56.3%). Исследования выполняются как в режиме «серой шкалы», так и с использованием доплеровских методов.

Сравнительная оценка возможностей физикального и ультрасонографического методов первичной диагностики Ультразвуковое исследование щитовидной железы стало в последние десятилетия основным методом при первичном обследовании как населения определенного региона, так и «групп риска» и пациентов. Применительно к узловым образованиям, оно позволяет оценить не только наличие или отсутствие узлов, но также их размеры, количество, локализацию и строение.

Однако, поскольку, для подавляющего большинства врачей поликлинического звена методом первичного отбора больных с узловым эутиреоидным зобом продолжает оставаться пальпация щитовидной железы, и консенсусом Российской ассоциации эндокринологов оно рекомендуется как приоритетный метод первичного обследования пациента, было проведено исследование по сравнению результатов пальпации и сонографии для диагностики доброкачественных узлов щитовидной железы.

Сравнение данных пальпации и сонографии ЩЖ, полученных при проведении диспансерного обследования в группе больных с наличием узловой трансформации щитовидной железы дало следующие результаты (табл. 6).

Таблица 6.

Частота выявления узлов щитовидной железы различными методами при диспансерном обследовании жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области (N = 7653).

Полученные результаты свидетельствуют об относительно низкой диагностической ценности пальпации для определения наличия узла небольшого размера. Так узлы размером 1 см выявлялись лишь у каждого десятого пациента, а узлы от 11 до15мм у каждого четвертого. При этом узлы размером 1 см определялись у 8.8% всех больных с узловой трансформацией щитовидной железы, а до 15 мм у 5.3%. Таким образом, использование в качестве единственного метода диагностики пальпации щитовидной железы ведет к тому, что узлы малого размера не будут выявлены у значительного числа больных, что, безусловно, негативно скажется на дальнейшей судьбе пациентов.

Сравнительная оценка сонографии и морфологического исследования

Поскольку, безусловно, наиболее объективным методом выявления узловой трансформации и оценки ее характера является гистологическое исследование препарата щитовидной железы был, проведен ретроспективный анализ данных дооперационного сонографического исследования, выполненный у 727 больных с узловым зобом, оперированных в клинике центра. Результаты этого раздела исследования представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Сопоставление результатов УЗИ и операционного материала в диагностике количества узлов и их локализации.

Как показывают представленные результаты, имеет место корреляция между результатами, полученными при использовании обоих методов. Совпадение результатов, как по количеству узлов, так и их локализации был нами получен в 94,0% случаев, что говорит о высокой надежности метода сонографии как для выявления узлов щитовидной железы, так и установления их локализации. Ошибки были отмечены при низко расположенных узлах, что связано с экранированием УЗ костной тканью грудной клетки (ложноотрицательный ответ -0.5%) и ошибочной оценкой при УЗИ псевдоузла у пациента с АИТ, как истинного (5.5% -ложноположительных результатов).

Сонография в дифференциальной диагностике узлов щитовидной железы

Наиболее важным и спорным вопросом в настоящее время является вопрос о разрешающей способности сонографии при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных образований ЩЖ. Мнение исследователей по этому вопросу разделились. Одни считают, что на основании данных сонографии можно с высокой степенью вероятности установить диагноз злокачественной опухоли и направить больного для выполнения ему оперативного вмешательства. Другие, и их большинство считают, что ультрасонография не является достаточно информативным методом дифференцирования злокачественных и доброкачественных узлов ЩЖ.

В рамках данной работы было проведено сравнительное ретроспективное изучение ультрасонографических признаков морфологически верифицированных 258 злокачественных и 624 доброкачественных узлов щитовидной железы. Полученные в нашем исследовании результаты свидетельствуют, что для злокачественной опухоли в большей степени характерны: быстрый рост узла (RR=28), такие сонографические признаки, как: неровные границы узла (RR=18,41), неправильная форма узла (RR=16,74), нечеткие контуры узла (RR=14,36), неоднородная структура (RR=8,82), разрывы и отсутствие капсулы (RR=6,83), наличие кальцинатов (RR=3,43). Статистическая обработка частоты встречаемости их в обеих группах свидетельствует, что степень относительного риска наличие у больного злокачественной опухоли при их присутствии не столь велика, чтобы они могли быть единственным показанием для направления больного на оперативное лечение.

Таким образом, ретроспективное исследование, выполненное в рамках данной работы, показало, что надежных признаков, позволяющих по ультрасонографической картине отличить ранние формы рака от доброкачественных образований, нет. Признаки, которые действительно значительно чаще выявляются при злокачественном процессе, (неровность и нечеткость контуров) обычно появляются относительно поздно, и также встречаются и при доброкачественных узлах. Поэтому мы присоединяемся к тем специалистам, которые считают, что ультрасонография не может являться основным методом, позволяющим определить показание к оперативному лечению. За ультрасонографией обязательно должна следовать ТАБ. Однако, наличие ультрасонографических признаков, с повышенной частотой встречающихся при злокачественной опухоли, должно насторожить врача и цитологические исследование у таких больных должно выполнятся в обязательном порядке и особенно тщательно.

Применение доплеровских методов ультрасонографии

При сонографическом исследовании в режиме «серой шкалы» невозможно отличить нормофункционирующий узел щитовидной железы, не требующий лечения от гиперфункционирующего, избыточную продукцию гормонов которым необходимо устранить. Значительные диагностические трудности возникают также при необходимости проведения дифференциальной диагностики между узловым токсическим зобом и болезнью Грейвса с узлами. Исследование пациентов в режимах СИД, ЦДК и ЭДК позволило оценить скорости кровотока и васкуляризацию тиреоидной паренхимы у пациентов с УНЗ, УТЗ и ДТЗ.

Раздельное изучение скорости кровотока в ВЩА доли с гипери нормофункционирующими узлами показало, что скорость кровотока в доле при УНЗ не отличается от нормы. В то время как у больных с УТЗ доплеровское определение скорости кровотока показало, что если для доли не имеющей узел, скорость кровотока в ВЩА практически одинакова с таковой в нормальной щитовидной железе, то в ВЩА доли, где находился узел, скорость кровотока статистически достоверно увеличена по сравнению с контрлатеральной долей. У больных с УТЗ видны также существенные отличия в характере васкуляризации ткани узла. Во-первых, отсутствует аваскулярный тип ангиоархитектоники. У подавляющего большинства пациентов с гиперфункционирующими узлом она относилась к 3-му, смешанному типу. Таким образом, если в качестве диагностического признака рассматривать тип васкуляризации, то смешанную васкуляризацию можно считать признаком более характерным для АФУ.

Таким образом, определение скорости кровотока в ВЩА и характера васкуляризации паренхимы представляется ценным тестом для диагностики между нормо — и гиперфункционирующими узлами.

При определении паренхиматозной васкуляризации щитовидной железы в режимах ЦДК и ЭДК у больных с ДТЗ, у 57 из 68 больных c ДТЗ (84%) Васкуляризация соответствовала «пылающей» щитовидной железе «thyroid inferno», то есть наблюдались располагавшиеся диффузно по всей железе маленькие множественные зоны внутридолькового кровотока, которые визуализировались как в систоле, так и в диастоле, а так же кровоток по периферии железы.

Таким образом, наши результаты соответствуют данным Ralls P.W. с соавторами (1987), открывшими феномен «thyroid inferno», которые подтверждается и другими исследователями, о том, что данная сонографическая картина является патогномоничной для больных с наличием ДТЗ и может быть использована при постановке диагноза.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

В соответствии с общепринятым положением и рекомендациями консенсуса РАЭ и других международных организаций цитологическое заключение по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии, выполненной под УЗ-и наведением, является основой для дифференциальной диагностике в группе больных с узлами щитовидной железы и определения тактики их дальнейшего лечения.

Тонкоигольная биопсия ЩЖ бесспорно в настоящее время является наиболее информативным и экономически выгодным методом для дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узлов. Метод позволяет выявить пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении и сократить количество операций при доброкачественных узлах ЩЖ. Однако у метода есть некоторые ограничения, обусловленные, как получением неинформативных мазков, так и наличием ложнонегативных и ложнопозитивных результатов.

Показанием к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии являлось наличие у пациента солитарного или доминантного узла в щитовидной железе размером от 1 см и более.

За пять лет в диагностическом отделении регионального эндокринологического центра было произведено 8746 ТАБ. Распределение их по годам представлено в таблице 8.

Таблица 8

Распределение ТАБ, выполненных в РЭЦ, по годам.

Так же, как и в отношении УЗИ, за истекшие пять лет, имело место значительное увеличение количества исследований, выполняемых в диагностическом отделении РЭЦ ежегодно. В 2008 году ТАБ с цитологическим исследованием биоптата были выполнены 2866 пациентам по сравнению с 869 в 2004, т.о. имеет место более чем трехкратное увеличение их количества. В настоящее время в отделении работают две бригады, каждая из которых выполняет около 30 биопсий в неделю, что является вполне достаточным для приобретения и поддержания достаточной квалификации специалистами, производящими ТАБ (Harzoulis P 1986),. При этом, неинформативные, после проведения первой ТАБ, биоптаты были у 8.8% больных. После повторной биопсии количество их снизилось до 3.6%. Эти цифры также являются показателем высокой квалификации бригады. (Yeh M.W. 2004; Giuffrida D., 1995, GharibH, 1997).

Цитологическая диагностика

Анализ цитологических заключений по результатам 8587 ТАБ, узлов щитовидной железы, произведенных в диагностическом отделении РЭЦ в 2004;2008 годах дал следующие результаты в отношении характера выявленной патологии (табл. 9).

Таблица 9

Заключения цитолога по результатам ТАБ.

Как видно из представленных результатов доброкачественный характер узлов, к которым относятся коллоидный зоб и аутоиммунный тиреоидит выявлены у подавляющего большинства пациентов 6239/ 8587 — 71.3%. Злокачественные опухоли были выявлены у 394 (4.5%) больных. Узлы подозрительные на злокачественность (фолликулярная опухоль) составили 13.6% биоптатов.

После выполнения оперативного вмешательства у 541 оперированного пациента с определенным диагнозом была произведена сравнительная оценка данных предоперационного цитологического и послеоперационного гистологического диагнозов. В случае их расхождения была произведена ретроспективная оценка данных, с целью определения, обусловлено ли несоответствие диагнозов с неправильной цитологической интерпретацией или неправильным забором материала. Ложнонегативный диагноз определялся, когда по данным биопсии был установлен доброкачественный характер заболевания, а при гистологическом изучении удаленного во время операции материала диагностирован рак ЩЖ. Ложнопозитивный цитологический результат определялся в случаях, когда диагностированный по данным биопсии рака не был подтвержден результатами гистологического исследования интраоперационного материала.

Ложнонегативные результаты были в 9 случаях гистологически доказанных тиреоидных раков, которые были цитологически диагностированы как коллоидные узлы: у 4 больных с одиночными узлами, у 3 больных с двумя узлами и у 2 пациентов с полинодозным зобом. У одной больной с узлом диаметром 2 см и цитологическим заключением «АИТ» выявлен папиллярный рак ЩЖ. Таким образом, ложноотрицательными оказались 10 заключений цитолога, что составило — 1.4%.

Исследование цитологического мазка показало, что расхождение диагнозов в одном наблюдении было обусловлено ошибкой, связанной с недостаточным забором материала, в четырех наблюдениях — с диагностическими ошибками цитологов в интерпретации мазка. У 5 пациентов злокачественная опухоль оказалась в не доминантном узле, пункцию которого не производили, и, таким образом, не может расцениваться как ошибка ТАБ. Все эти больные были оперированы по хирургическим показаниям — размер тиреоидного узла оказался больше 3 см.

Общая чувствительность и специфичность ТАБ щитовидной железы в нашем исследовании составили 93,4% и 83,6% соответственно.

Выявленные случаи предоперационной гиподиагностики злокачественных процессов в ЩЖ можно объяснить, во-первых, проведением ТАБ только доминантных узлов при полинодозных зобах; во-вторых, сложностями интерпретации цитологического материала при оценке папиллярных структур при аутоиммунном тиреоидите и при оценке клеточного материала, полученного из узлов фолликулярного рака ЩЖ. Выявленные случаи ложноотрицательных и ложноположительных цитологических заключений диктуют необходимость улучшения предоперационной диагностики узловых образований щитовидной железы. Особенную опасность представляет ошибочная интерпретация характера биоптата в первом случае.

С целью проведения уточняющей диагностики при неопределенном заключении цитолога по ТАб было проведено изучение диагностической ценности гистологического исследования по результатам толстоигольной биопсии, иммуногистохимического исследования ткани узла на наличие Галектина-3 и сочетанного применения этих методов.

После анализа 76 случаев гистологического исследования материала, полученного при толстоигольной биопсии у пациентов с цитологическими заключениями «фолликулярная опухоль» щитовидной железы. получены следующие результаты в 4 случаях макро-микрофолликулярного коллоидного зоба, также как и в 4 случаях гюртлеклеточных аденом диагноз до операции был поставлен правильно. Из 56 фолликулярных аденом дооперационный морфологический диагноз правильно был установлен в 52 (92,86%) случаях, а в двух случаях материал, полученный при толстоигольной биопсии, оказался неинформативным. В 10 случаях папиллярного рака правильный диагноз до операции был получен у 8 (80%) больных. Один случай фолликулярного варианта папиллярной карциномы и один случай малоинвазивной фолликулярной карциномы по результатам толстоигольной биопсии расценены как фолликулярные аденомы.

Таким образом, с помощью гистологического исследования материала, полученного при толстоигольной биопсии выявлено, что количество истинноотрицательных результатов (то есть правильно снято подозрение на злокачественную опухоль) составило 78,9%; количество истинноположительных результатов (то есть правильное подтверждение злокачественной опухоли) было 10,5%; количество ложноотрицательных результатов (ошибочное исключение злокачественной опухоли) составило 5,26%; количество неинформативного материала составило 5,26%.

Чувствительность метода составила 66,67%; специфичность? 100%; прогностическое значение в отношении отсутствия рака? 93,75%; прогностическое значение в отношении наличия рака? 100%; точность? 94,44%.

С помощью иммуногистохимического исследования материала на наличие Галектина-3, полученного при толстоигольной биопсии «подозрительных узлов» было выявлено, что количество истинноотрицательных результатов (то есть правильно снято подозрение на злокачественную опухоль) составило 36 случаев из 42, то есть 85,7%; количество истинноположительных результатов (то есть правильное подтверждение злокачественной опухоли) было 14,3% (6 случаев). Ложноотрицательных и ложноположительных результатов (ошибочное исключение злокачественной опухоли), а также неинформативного материала не было.

Совместное применение гистологического и иммуногистохимического методов у пациентов с «фолликулярными опухолями» позволило до операции с 100% точностью разделить «подозрительные» узлы на доброкачественные и злокачественные. Однако небольшое число исследований? 25 диктует необходимость продолжения исследования с помощью этих методик различных морфологических вариантов опухолей щитовидной железы.

Таким образом, несмотря на значительный прогресс, которого удалось достигнуть за счет применения ТАБ, фолликулярные неоплазии по-прежнему являются камнем преткновения для морфолога и причиной значительного числа необязательных операций. Проведенное в рамках данной работы исследование показало перспективность комплексного использования гистологического и иммуногистохимического методов, что диктует необходимость дальнейшего проведения работы в этом направлении. Повышение эффективности хирургической клиники после внедрения ТАБ представлена в таблице 10.

Таблица 10.

Эффективность ТАБ в отборе пациентов с узловой патологией для оперативного лечения.

Как видно из представленных данных после внедрения в рутинную диагностику ТАБ при возрастании числа обратившихся в клинику пациентов с узлами щитовидной железы более чем в 13 раз, число оперативных вмешательств увеличилось всего в четыре раза. При этом доля пациентов со злокачественными образованиями щитовидной железы возросла с 4,3% до 46,1%.

Принципы и результаты работы комплексной эндокринологической клиники

Общеизвестно, что одной из основных проблем эндокринной хирургии является то, что в ее рамках многие заболевания имеют мультидисциплиннарный характер и не всегда возможно оказание полноценной помощи больным в условиях отсутствия профессиональной ассоциации.

В 2002 году впервые в нашей стране на базе отделения эндокринной хирургии СЗОМЦ с целью повышения качества оказания специализированной помощи больным с заболеваниями органов эндокринной системы Северо-западного региона России была организована комплексная эндокринологическая клиника. В состав клиники вошли стационар на 30 коек и поликлиническое отделение. Штаты были укомплектованы терапевтами-эндокринологами и хирургами СЗОМЦ, имеющими опыт в эндокринной хирургии. Кроме того, поскольку созданная клиника стала базой для подготовки врачей-эндокринологов и хирургов С-Петербургской медицинской академии последипломного обучения, Военно-медицинской академии и студентов С-Петербургского государственного университета, в работу клиники включились преподаватели указанных учебных заведений, работающие на этой базе.

Кроме профильной консультативной и лечебной работы были определены зоны деятельности терапевтов и хирургов-эндокринологов в пределах обеих специальностей при лечении больных с заболеваниями щитовидной железы.

К ним были отнесены: планирование лечения (выбор консервативной терапии, радиойодтерапии или оперативного лечения); предоперационная подготовка (проведение которой у тяжелых и сложных больных осуществлялось в условиях клиники); диспансерное наблюдение за оперированными пациентами (систематический контроль с использованием УЗИ, определением и коррекцией тиреоидного статуса).

Деятельность клиники включала консультативный прием ведущих специалистов терапевтов и хирургов, обследование и лечение пациентов в стационарном отделении.

Анализ пятилетнего опыта работы клиники показал, что созданная структура успешно функционировала и развивалась в течение этого периода.

Количество больных направляемых для консультации в течение этих лет неуклонно возрастало как у терапевтов-эндокринологов с 430 до 1700, так и у хирургов с 452 до 1200 ежегодно, что свидетельствует о растущем авторитете клиники среди специалистов региона и пациентов.

Динамика показателей работы хирургического отделения комплексной клиники представлена в таблице 11.

Таблица 11.

Показатели работы хирургического отделения с 2004 по 2009 гг.

Из переставленных данных следует, что число пациентов, госпитализируемых в клинику выросло с 579 человек в 2004 году до 1132 в 2009 году. При этом в 2004 году было выполнено 303 оперативных вмешательств, а в 2009 году число их достигло 870. Также возросла оперативная активность с 52.3% до 76,9% и по нашему мнению, достигло оптимального соотношения между пациентами терапевтического и хирургического профиля для успешного функционирования комплексной эндокринологической клиники.

В настоящее время на базе клиники проходит подготовка по эндокринологии и эндокринной хирургии интернов и клинических ординаторов МАПО, ВМедА и медицинского факультета СПбГУ; систематически проводятся занятия по тиреоидологии с врачами-эндокринологами и хирургами, проходящими переподготовку в МАПО и проводят научные исследования аспиранты и врачи МАПО, СЗОМЦ и СПбГУ. Все это позволяет говорить о созданной клинике не только как о лечебном, но и научном центре, а также учреждении, позволяющем улучшать профессиональную подготовку специалистов.

Анализ хирургической деятельности комплексной эндокринологической клиники

В период 2003;2008 гг. в клинике производилось хирургическое лечение больных с различными заболеваниями щитовидной железы. Всего было выполнено 2149 операций, которые производились как традиционными методами, так и с помощью малоинвазивных технологий.

Малоинвазивные вмешательства при лечении узловых образований щитовидной железы

В нашей клинике, впервые в России были опубликованы результаты применения этаноловой деструкции доброкачественных узлов щитовидной железы под сонографическим наведением и контролем (Бубнов А.Н., 1996). С 2003 г. проводилось изучение и клиническое применение лазериндуцированной термотерапии (Слепцов И.В., 2007). В 2007 г. также впервые в нашей стране было сообщено о выполнении радиочастотной абляции узлов щитовидной железы (Слепцов И.В., 2007). С 2007 г. в клинике начато использование видеоассистированных вмешательств.

Малоинвазивные вмешательства получают все более широкое распространение при хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы в эндокринологической клинике РЭЦ. В 2008 году из 211 оперативных вмешательств у пациентов с узловыми формами зоба 67(31.7%) составили малоинвазивные: внутритканевые деструкции — 38 и видеоассистированные вмешательства — 29.

Для проведения внутритканевой деструкции узлов щитовидной железы в клинике используются: склеротерапия этанолом, лазериндуцированная термотерапия и радиочастотная абляция.

Результаты экспериментального исследования, посвященного особенностям воздействия этих методик разрушения узлов щитовидной железы показали, что в результате химического или термического воздействия на ткань щитовидной железы создается очаг деструкции, форма размеры и строение которого зависят от вида воздействия. Распространение этанола в ткани узла щитовидной железы после его введения обусловлено, как и всякое распространение жидкости, сопротивлением тех или иных участков ткани. Поэтому оно носит мозаичный характер.

Особенности термического очага деструкции, который возникает после применения ЛИТТ обусловлены, тем, что тепловая энергия распространяется из одного источника, находящегося в центре очага деструкции. Наибольшая ее интенсивность направлена вдоль длинника оптического волокна, кроме того, высокая температура у световода приводит к выпариванию ткани щитовидной железы в непосредственной близости от него. Поэтому, очаг лазерного поражения в ткани коллоидного узла ЩЖ имеет каплевидную форму и состоит из макроскопических четко дифференцируемых зон: 1 — зона полного отсутствия ткани ЩЖ; 2 — зона обугливания ткани; 3 — зона коагуляционного некроза; 4 — зона частичного некроза; 5 — зона морфологически неизмененной ткани. Наличие зон тканевого дефекта и карбонизации, препятствующих распространению тепла, значительно затрудняет формирование очага деструкции, размером более 1.5см, что делает практически невозможным одномоментную деструкцию крупных узлов. При использовании РЧА тепловая энергия распространяется от нескольких электродов, расположенных по периферии очага поражения, что дает возможность более равномерного разогрева ткани железы, находящейся между электродами. Более низкая температура электродов не приводит к выпариванию ткани и образованию зоны карбонизации. При использовании РЧА очаг деструкции состоит лишь из зон частичного и полного некроза, и тепловая энергия распространяется на весь участок, расположенный между электродами, позволяя осуществлять деструкцию значительных по размеру образований.

Гистологическое изучение характера очага деструкции при различных способах его формирования подтверждают существенные различия в его строении, которые, безусловно, могут оказать влияние на клинические результаты, полученные при использовании этих методов.

Если после использования РЧА гистологическая картина свидетельствует о полном некрозе всего участка ткани железы, подвергнутого воздействию ТВЧ, то после введения этанола некроз ткани железы носит мозаичный характер, где очаги некроза чередуются с участками жизнеспособной ткани. После использования ЛИТТ отмечается зональность повреждения с переходом от центра к периферии от зоны тканевого дефекта, через зоны обугливания, полного и частичного некроза к жизнеспособной ткани.

Динамика развития очага поражения в ткани ЩЖ при всех видах деструкции в нашем исследовании в целом соответствует данным о характере заживления химических и термических повреждений, опубликованным в литературе. Основными этапами формирования очага поражения являются альтерация, развитие некроза в зоне введения этанола, развитие перифокального воспаления в ткани ЩЖ на границе с зоной распространения этанола, развитие рубцовой ткани.

Результаты применения этаноловой склеротерапии были изучены у 231 пациента. В группе из 38 пациентов с тиреотоксикозом, причиной которого был автономно функционирующий узел, она была использована с целью устранения симптомов тиреотиксикоза. Полученные результаты показывают, что из 38 больных с тиреотоксикозом эутиреоидного состояния удалось добиться у 31 (82%). Из них у 6 пациентов потребовался один курс склеротерапии, а у 25 -несколько. Однако через 2 года эутиреоидное состояние сохранилось лишь 23 (60.5%) из них, у остальных возник рецидив тиреотоксикоза.

Ни в одном случае не наблюдалось возникновения гипотиреоза после проведения склеротерапии. Это свидетельствует о том, что воздействие этанола не приводит к значимому повреждению окружающей ткани железы и не влияет на ее функциональную активность.

У 193 больных склеротерапия этанолом была применена с целью уменьшения размеров узла, поскольку показаниями к ней в этой группе были компрессия структур шеи и грудной полости или деформация шеи, вызывающая косметический дефект. Результаты показывают, что хотя использование этанола и вызывало в той или иной степени уменьшение размеров узлов у всех пациентов, однако, имеется резкое различие в эффективности применения этаноловой склеротерапии у пациентов с солидными узлами и узлами с кистозной трансформацией. Этаноловая склеротерапия показала свою высокую эффективность для уменьшения размера узлов в 80.8% случаев при лечении кистозно трансформированных узлов ЩЖ, в то время как, лечение солидных узлов оказалось высокоэффективным лишь в 53,3% случаев.

Результаты применения лазериндуцированной термотерапии были изучены у 48 пациентов. В группе из 32 пациентов с тиреотоксикозом, причиной которого был автономно функционирующий узел, она была использована с целью устранения симптомов тиреотиксикоза. Как свидетельствуют результаты из 32 больных с тиреотоксикозом эутиреоидного состояния удалось добиться у 25 (78%). Однако через 2 года эутиреоидное состояние сохранилось лишь 21 (66.5%) из них, у остальных возник рецидив тиреотоксикоза.

У 14 больных ЛИТТ была применена с целью уменьшения размеров узла, поскольку показаниями к ней в этой группе были компрессия структур шеи и грудной полости или деформация шеи, вызывающая косметический дефект. Полученные результаты свидетельствуют, что методика оказалась малоэффективной как для лечения пациентов с солидными узлами, где применение ее дало хороший эффект лишь у 20% больных, так и, особенно в группе пациентов с кистознотрансформированными узлами, у которых хорошего результата не удалось добиться ни в одном случае.

Результаты клинического применения РЧА представлены на основании анализа применения процедуры в отделении эндокринной хирургии Северо-Западного окружного медицинского центра у 46 пациентов с АФУ в период с 2006 г по декабрь 2008 г. Результаты проведенного исследования показывают, что у 43 больного из 46, что составляет 93% в результате проведения РЧА автономно функционирующих узлов удалось, добиться эутиреоза, подтвержденного данными клинического обследования, который сохранялся при наблюдении за больными в сроки от 6 месяцев до двух лет. Полученные результаты, как показывает сравнение их с данными литературы, значительно превышают таковые у авторов, использующие другие методы внутритканевой деструкции автономно функционирующих узлов щитовидной железы.

Традиционные хирургические вмешательства при заболеваниях ЩЖ

Узловой коллоидный зоб

Мы придерживаемся следующих показаний к выполнению оперативного вмешательства при узлах доброкачественного характера:

• 1. Деформация шеи
• 2. Компрессия окружающих структур шеи (воздухоносные пути, пищевод, сосуды)
• 3. Автономно функционирующий узел с симптомами тиреотоксикоза.

Объем оперативного вмешательства — резекция щитовидной железы в пределах неизмененной ткани. Мы не являемся сторонниками выполнения тиреоидэктомии при многоузловом зобе только для того, чтобы избежать формирования новых узлов. Также оперативные вмешательства не следует выполнять, только потому, что узел растет, поскольку исследования, проведенные в нашей клинике показали, что рост узла может прекратиться в любой момент, и не исключено уменьшение его размеров (Тимофеева Н.И., 2006).

Диффузный токсический зоб

В 2003;2008 гг. по поводу ДТЗ были выполнены хирургические вмешательства 343 больным. Первичный диагноз заболевания обычно устанавливали специалисты выездной бригады на основании клинических признаков тиреотоксикоза, увеличения щитовидной железы и симптома «пылающей» щитовидной железы определяемого при сонографии. При недостаточном опыте врача УЗ диагностики на этом этапе возможна ошибочная интерпретация им дольчатости паренхимы органа, возникающей при этом заболевании, как узла, что может привести к последующей ненужной биопсии.

Как правило, после установления диагноза ДТЗ больные передавались для дальнейшего лечения терапевту-эндокринологу, который и проводили им терапию антитиреодными препаратами, с шансами на то, что 30−40% из них выйдут в стойкую ремиссию, продолжающуюся 10 и более лет.

Показаниями к оперативному лечению у наших больных явились: безуспешность консервативной терапии и повторный рецидив тиреотоксикоза — 278 (80.6%) чел.; возникновение осложнений при лечении антитиреодными препаратами — 21 (6%) чел.; железа больших размеров, вызывающая компрессию воздухоносных путей — 10 (3%) чел.; беременность, планируемая на ближайший срок — 17 (7.5%) чел.; невозможность проведения консервативной терапии, из-за отсутствия наблюдения эндокринолога, вследствие проживания в отдаленной местности — 10 (3%) чел.

При подозрении на наличие узла, выполняли ТАБ подозрительного образования, однако, в двух случаях, получив ответ цитолога о наличии фолликулярной опухоли, что заставило нас выполнить оперативное вмешательство, при осмотре препарата железы не смогли обнаружить узла.

Оперативное вмешательство у больных с ДТЗ выполняли только после достижения больным эутиреоидного состояния, подтвержденного как клиническими, так и лабораторными данными. Для чего жителей отдаленных районов приходилось иногда госпитализировать в стационар. В нашей клинике производится двусторонняя резекция щитовидной железы, но вместо расположения тиреоидных остатков по задней поверхности в С/3 железы мы оставляем их у верхних полюсов. Это обеспечивает лучший контроль за массой оставляемой ткани щитовидной железы, который крайне труден при классическом выполнении операции по О. В. Николаеву, если боковые доли железы заходят далеко кзади. В случае рецидива тиреотоксикоза, повторное оперативное вмешательство и удаление одного из остатков не представляет технических трудностей, поскольку остатки расположены в стороне от возвратных нервов. В то же время, в отличие от операции по методике Е. С. Драчинской, размеры каждого из остатков вдвое меньше, что делает их незаметными даже у пациентов с тонкой шеей, что существенно улучшает косметический результат оперативного вмешательства.

Злокачественные опухоли щитовидной железы

За период с 2003;2008гг в клинике было выполнено 553 оперативных вмешательств у пациентов со злокачественными опухолями щитовидной железы, что составляет 25% от общего количества оперативных вмешательств. Из них 524 (94.7%) по поводу дифференцированных (папиллярного и фолликулярного) форм рака, 17 (3.2%) по поводу медуллярного рака 7 (1.1%) по поводу анапластического и 6 (1%) при других видах злокачественных опухолей.

Наша хирургическая тактика при дифференцированных формах рака, совпадает с тактикой рекомендованной Европейским и Российским консенсусами по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы, мы применяем оперативное вмешательство с последующей радиойодтерапией и проведением супрессивной терапии. Что же касается спорного положения о тактике хирургического лечения пациентов с папиллярным раком щитовидной железы TIN0M0 в отношении, которого консенсус не был достигнут, то мы являемся сторонниками органосохраняющих операций. Результаты проведенного анатомического исследования показали, что распространение инъекционной массы, введенной в одну долю практически всегда ограничивалось перешейком, поэтому представляется достаточным при опухолях верхних полюсов, средних отделов и области перешейка ограничиваться гемитиреоидэктомией с резекцией перешейка.

При опухоли нижнего полюса с учетом полученных анатомическим экспериментом данных представляется достаточной резекция щитовидной железы в объеме субтотальной. Всесторонний сравнительный анализ результатов органосохраняющих и аблятивных операций, выполненный через 5 лет после оперативного вмешательства показал, что как в группе с гемитиреоидэктомией, так и у больных с субтотальной резекцией щитовидной железы летальность отсутствовала, местного рецидива не было ни у одного из пациентов, метастазы в регионарные лимфоузлы шеи были у одного больного из каждой группы. Таким образом, в соответствии с полученными результатами объем операции не влияет на возникновение местного рецидива и регионарных метастазов. При размерах опухоли до 2 см, не выходящей за пределы щитовидной железы гемитиреоидэктомия является радикальной операцией, позволяющей добиться стойкой ремиссии у больных.

Качество жизни пациентов после гемитиреоидэктомии практически по всем показателям не отличалось от качества жизни в контрольной группе. Показатели, составляющие физический компонент здоровья, (физическое функционирование, ролевое функционирование, интенсивность боли и общее состояние здоровья) у пациентов с тиреоидэктомией был достоверно ниже, чем у пациентов с гемитиреоидэктомией. Психологический компонент здоровья (жизнеспособность, социальное функционирование и психическое здоровье) у пациентов с тиреоидэктомией также был ниже, чем после гемитиреоидэктомии. Таким образом, у пациентов после тиреоидэктомии качество жизни было существенно ниже, чем у пациентов после гемитиреоидэктомии.

Все вышеизложенное позволяет нам считать органосохраняющие операции методом выбора у пациентов с папиллярным раком T1N0M0, относящихся к группе низкого риска.

Таким образом, в результате выполнения диссертационного исследования разработана система специализированной помощи больным с заболеваниями щитовидной железы в Северо-западном регионе, включающая региональный эндокринологический центр, диагностические филиалы и мобильную диагностическую установку, что позволяет значительно улучшить качество диагностики и хирургического лечения, пациентов, особенно проживающих в отдаленных районов.

В ходе проведения исследования разработаны и внедрены в практику новые современные методы диагностики заболеваний щитовидной железы, такие как доплерография для диагностики токсического зоба и комплексное использование биопсии и иммуногистохимического исследования для проведения дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными опухолями щитовидной железы.

Проведено экспериментальное и клиническое изучение таких малоинвазивных вмешательств как внутритканевые деструкции под контролем сонографии (этаноловая склеротерапия, ЛИТТ и РЧА), оперативные вмешательства с использованием видеотехники, которые затем были внедрены в клиническую практику.

Созданы центр подготовки врачей-эндокринологов по специальности тиреоидология и база для проведения научных исследований по этому направлению.