Изменение психических функций при психосоматических заболеваниях, боли, их классификация, предотвращение, острые и хронические боли, психалгии

Боли и потеря чувствительности наиболее часто сопровождают психосоматические патологии. Формирование этих ощущений связано с работой кожно-кинестетического анализатора, в состав которого входят периферические афферентные окончания, ганглии задних корешков спинного мозга, вентральный спиноталамический тракт, переключающие ядра в таламусе и участки сенсорной коры. Обычно рассматривают два вида чувствительности: кожную (температурную, тактильную, болевую, вибрационую) и проприоцептивную (от мышц, сухожилий и суставов). Кожа и опорно-мышечный аппарат — комплексный рецептор, периферический отдел кожно-кинестетического анализатора.

Рис. 1. Кожно-кинестетический анализатор.

На 60% боль анализируется в таламусе, остальное чувство формируется в соматосенсорной зоне коры, в передних отделах левого полушария и в лимбической системе, здесь образуется эмоционально-мотивационная оценка опасности. Вегетативные и гуморальные реакции сознательному контролю не подвергаются. Сигналы с кожно-кинестетического анализатора проводятся по волокнам с разной степенью миелинизации и скоростью проведения импульса. Кожно-кинестетическая чувствительность неравномерно проецируется на коре головного мозга: нижняя часть 3-го поля обслуживает анатомические фрагменты головы, средняя — руки, верхняя — тело, часть задней центральной извилины медиальной поверхности мозга — нижнюю часть ног. Каждое полушарие обслуживает противоположную сторону тела, тогда как кожа лица, мышцы, стопы, кисти рук представлены в коре обоих полушарий (рис. 2). Периферические сенсорные окончания расположены на поверхности тела неравномерно. 90% из них концентрируется в точках акупунктуры. Раздражение этих точек образует очаг возбуждения в области коры мозга, что может блокировать болевую рефлекторную дугу, снизить или устранить ощущение боли.

Такой же эффект имеет и непосредственное раздражение сомато-сенсорной области коры мозга. Эти эффекты используются для терапии боли.

Одной из видов болей при психосоматических болезнях являются фантомные боли (phantasma — призрак, воображение). Это ощущения боли в отсутствующих конечностях, часто возникающие после ампутации. Ощущения у больных бывают локализованы в определенном месте ампутированной конечности (палец, колено). Источником боли служит перерезанный сенсорный нерв, который раздражает послеоперационный рубец, отчего в ЦНС поступают болевые сигналы. Методы лечения: наложение коллагенового мешка на нервную культю, иссечение послеоперационного рубца, преганглионарная симпатэктомия третьего грудного (для руки) и второго поясничного (для ноги) участков нервных путей, перерезка корешков и спиноталамического тракта, в тяжелых случаях — операции на структурах таламопариетальной ассоциативной системы.

В феномене психалгии отражается единство физиологического и психологического, объективного и субъективного, ощущения и эмоции. Основным в характеристике психалгий является не отсутствие болевого ощущения (сенсорного компонента), а реакция индивида на боль (эмоциональный компонент). Для устранения эффекта психалгии важна предварительная беседа и возможно применение эффекта плацебо (рис. 3).

Физиология болевой чувствительности активно исследуется.

Клиницисты выделяют быструю боль, которая точно локализована, передается в соматосенсорную зону коры, где быстро тормозится. Она выполняет адаптивную функцию, активирует воспаление. Медленная боль появляется не сразу после раздражения, приводит к тоническому сокращению мышц, ограничению движений, нарушению компенсаторных процессов, трофики, хронизации воспаления. В отличие от других ощущений болевое возникает вследствие действия на организм угрожающих и разрушающих раздражителей. Боль — предупреждение об опасности.

Оценка сигнального значения боли в медицинской практике затруднена, потому что боль является субъективным ощущением и зависит не только от величины вызвавшего ее раздражителя, но и от эмоциональной реакции личности на боль. Еще Пирогов отмечал, как трудно на перевязочных пунктах, где скапливается много раненых, определить очередность оказания медицинской помощи. Иногда трудные больные, которым помощь необходима в первую очередь, более терпеливо переносят боль. В этом случае врач ориентируется по характеру травмы. Важно учитывать, что слишком интенсивное заявление о боли может усугублять страдания. Принято считать, что на ощущение боли влияет и интенсивность болевого раздражителя, который формирует болевую доминанту в мозге, а также индивидуальная реактивность человека (тип реагирования).

Для переживания боли важно отвлечение внимания, активизация общественно-моральных установок, направленных на снижение болевых ощущений, формирование эмоционального состояния, облегчающего боль. Военные медицинские работники исследовали взаимоотношения между характером ранения и интенсивностью болевого ощущения у гражданских лиц и солдат, поступивших для хирургического лечения в госпиталь. Четкой зависимости между величиной раны и болевым ощущением не выявлено. В то же время только 32% солдат пользовались для обезболивания морфием, тогда как среди гражданских лиц препарат вводился 88%. Для военнослужащих уже само помещение в госпиталь, который является относительно безопасным местом, оказывало, выраженный терапевтический эффект. В этих условиях в переживании боли эмоциональный компонент страдания играет большую роль, чем размер раны. Наименее изучена разновидность боли — психалдия. Согласно психосоматической концепции боли Энгеля, который отрицает двухкомпонентную концепцию боли, может существовать боль как чисто психологический феномен. Основные характеристики психоагии: существует развивающийся в фило — и онтогенезе рефлекторный механизм боли, который может активироваться без периферического раздражения; замкнутой цепи «боль-плач-утешение любимым человеком — устранение боли» объясняет «сладкое удовольствие» от боли, помогают сближению людей; боль может выступать как посредник для облегчения вины, в этом случае она может доставлять удовольствие; боль сочетается с агрессивным стремлением к власти, может быть средством контроля за агрессивными тенденциями; боль может сочетаться с половым чувством, на высоте полового возбуждения она может не только наноситься, но и быть источником наслаждения.

Есть ряд особенностей, которые имеют люди, склонные к психоалгениям: мазохистские наклонности, сильные агрессивные тенденции, боязнь утраты близких или чувство вины перед ними, бессознательная идентификация боли с объектом любви. В феномене психалгии отражается единство физиологического и психологического, объективного и субъективного, ощущения и эмоции. Основным в характеристике психалгий является не отсутствие болевого ощущения (сенсорного компонента), а реакция индивида на боль (эмоциональный компонент). Для устранения эффекта психалгии важна предварительная беседа и возможно применение эффекта плацебо (Николаева Е.И., 2001).

Для выяснения наличия психалгий важно выяснить:

• — имеются ли патологические процессы в организме, вызывающие боль;
• — если таковые имеются, насколько полно они отвечают за боль;
• — каков характер болей, и каким, образом о них сообщает пациент.

Таким образом, под психосоматическими расстройствами у военнослужащих мы понимаем те разнообразные проявления нарушений со стороны органов и систем организма, которые возникают и обостряются под влиянием психогенных (психологических факторов). В международной классификации болезней DSM-1V психосоматические расстройства отнесены к категории психологических факторов, влияющих на соматическое состояние. Конечно, психологический фактор, наряду с биологическим или социальным, играет существенную роль в происхождении и течении любой патологии, однако при психосоматических расстройствах это влияние явно выражено, как в этиологии, так и в патогенезе заболевания.

Критериями для разграничения форм психосоматических расстройств могут служить: функциональность, обратимость, длительность существования, локализация, характер связи с особенностями личности и спецификой тех психологических факторов, которые определяют формирование этих расстройств. Диагностические критерии различных форм психосоматических расстройств носит: функциональный характер, обратимость, длительность существования, локализация, характер связи с особенностями личности, особенности взаимосвязи с психологическими факторами.

Во всех случаях психосоматических расстройств в их патогенезе мы видим участие вегетативной дисфункции и выраженную в различной степени невротическую симптоматику. Проявления астенического синдрома, симптомы депрессии, тревоги и ипохондрические включения являются обычными спутниками психосоматических расстройств. Спектр психосоматических расстройств достаточно широк и включает в себя: психосоматические реакции, функциональные невротические нарушения различных органов (функциональные неврозы органов), соматоформные, диссоциативные (конверсионные) расстройства и, наконец, психосоматические заболевания. Психосоматические реакции — это кратковременные изменения со стороны различных систем организма. К ним можно отнести: учащение пульса, повышение артериального давления, изменение частоты и глубины дыхания, покраснение или бледность кожных покровов, внезапную мышечную слабость, кратковременное нарушение стула или мочеиспускания и множество других, как правило, физиологических и кратковременных расстройств, возникающих после психических переживаний. Вероятно, к психосоматическим реакциям следует также отнести ряд временных изменений, фиксируемых с помощь биохимических методов исследования: изменения сахара в крови, ее свертываемости или иммунной активности и т. д.

Функциональные невротические нарушения различных органов: сердца, желудка, кишечника и т. д., представляют собой те функциональные расстройства, которые преимущественно сконцентрированы в определенных органах, причем изменения в этих органах явно носят функциональный характер, что делает невозможным обнаружение объективных признаков поражения этих органов. Для соматоформных расстройств характерно: множество постоянных жалоб на неприятные и тягостные ощущения, по описаниям больных приближающиеся к сенестопатиям, функциональные расстройства, наблюдающиеся со стороны нескольких органов, при отсутствии объективных признаков их повреждения. Отчетливо просматривается взаимосвязь жалоб пациента с психологическими факторами. Выделяют различные варианты соматоформных расстройств: соматизированные, недифференцированные, конверсионные, болевые, ипохондрические, дисморфофобические и неуточненные. В отечественной психиатрии соматоформные расстройства относят к психогенной патологии (включая ятрогении) и связывают с динамикой конституционально-личностностных характеристик больного.

В результате травм, ранений, контузий, сотрясений мозга и черепно-мозговых травм могут возникать сенсорные и гностические нарушения кожно-кинестетического анализатора. При локальных повреждениях кожно-кинестетического анализатора возникают анестезии (R20.0) или гиперстезии (R20.1). Чем больше участок поражения мозга, тем большая часть чувствительности может пропасть (чувствительные скотомы). Потеря чувствительности, которая предает афферентным импульсам направленность, вызывает афферентный парез со снижением управления движениями при сохранении нормальной мышечной системы. При травме или раздражении задних рогов спинного мозга возникают парестезии (неприятные ощущения, возникающие без действия внешних раздражителей). При раздражении перерезанного нерва рубцом возникает одна из видов такой же боли — фантомная боль.

Рис. 5. Типы нарушений чувствительности при алкогольных интоксикациях, ожогах и других типов повреждения периферических нервов.

Выделяют несколько типов нарушения кожной чувствительности. А — невритический тип (при поражении ствола периферического нерва или нервного ствола нарушаются все виды чувствительности в зоне иннервации данного нерва). Б — сегментарный тип (поражение корешка или межпозвоночного узла вызывает нарушение всех видов чувствительности в соответствующих сегментарных зонах). В — нарушение чувствительности при поражении зрительного бугра или задней центральной извилины (выпадение всех видов чувствительности на противоположной стороне). Гполиневритический тип (множественное поражение нервов — полиневрит — нарушает чувствительность по типу перчаток и чулок (по Бадаляну).

Поражение участков спинного мозга приводит к потере отдельных видов чувствительности. При раздражении таламуса возникает таламический синдром (синдром Дежерина) — резко ослабляется тактильная и глубокая чувствительность, повышаются пороги болевой и температурной чувствительности на контрлатеральной стороне, слабые раздражители либо не воспринимаются, либо оцениваются как жгучая боль, расходится на всю половину тела или конечность. Это — центральная боль, она не имеет патологических очагов на периферии и сопровождается приступами тоски, раздражения, душевной слабости. При разрушении таламуса пропадает чувствительность на контрлатеральной стороне.

Важно отметить, что при алкогольной интоксикации на третьей стадии развития алкоголизма часто возникает потеря чувствительности полиневрического типа (г). Это состояние приводит к развитию напряженного состояния психики с суицидальными и паническими мыслями. Исследование механизма этого явления и способов преодоления его болезненных симптомов — актуальная задача руководителей военных коллективов и военных психологов в связи с достаточно большой распространённостью алкоголизма в войсках.