Классификация анемий. 
Мониторинг данных общего анализа крови при диагностике анемий

В основу классификаций анемий положен патогенетический принцип.

По патогенезу различают следующие виды анемий:

Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические)

• 1) Острая постгеморрагическая анемия (гемолитическая гипоксия);
• 2) Хроническая постгеморрагическая анемия;

Анемии вследствие нарушения кровообразования

• 1) Железодефицитная анемия (ЖДА);
• 2) В12 — и фолиеводефицитные анемии;
• 3) Гипопролиферативные анемии;
• 4) Апластическая анемия (АА);
• 5) Парциальная красноклеточная аплазия (ПКА);
• 6) Анемия у онкологических больных;

Анемии вследствие усиленного кроверазрушения (гемолитические)

• 1) Гемолитические анемии;
• 2) Иммунные анемии;

Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические)

Острая постгеморрагическая анемия (гемолитическая гипоксия).

Острая постгеморрагическая анемия — состояние, которое развивается в результате быстрой потери значительного объема крови (См.: приложение 2). Независимо от патогенеза заболевания при анемии в организме нарушаются окислительные процессы и возникает гипоксия. Степень анемии зависит от быстроты и количества кровопотери, степени адаптации организма к новым условиям существования.

Причиной острой кровопотери могут быть нарушение целостности стенок сосуда вследствие его ранения, поражения патологическим процессом при различных заболеваниях (язва желудка и кишечника, опухоль, туберкулез, инфаркт легкого, варикозное расширение вен голеней, патологические роды), изменение проницаемости капилляров (геморрагические диатезы) или нарушение в системе гемостаза (гемофилия). Последствия этих изменений независимо от причин, вызвавших его, однотипны.

Ведущие симптомы обширного кровотечения — остро возникающий дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и нарушение гомеостаза. В ответ на развитие дефицита ОЦК включаются адаптационные механизмы, направленные на его компенсацию.

В первый момент после кровопотери наблюдаются признаки коллапса: резкая слабость, падение кровяного давления, бледность, головокружение, обморочное состояние, тахикардия, холодный пот, рвота, цианоз, судороги. В случае благоприятного исхода появляются собственно анемические симптомы, вызванные снижением дыхательной функции крови и развитием кислородного голодания.

Нормальная реакция организма на кровопотерю характеризуется активацией гемопоэза. В ответ на гипоксию увеличивается синтез и секреция почками ЭПО, что приводит к усилению эритропоэза и повышению эритропоэтической функции костного мозга. Резко увеличивается количество эритробластов. При больших кровопотерях желтый костный мозг трубчатых костей может временно замещаться активным — красным, появляются очаги внекостно-мозгового кроветворения.

2) Хроническая постгеморрагическая анемия.

Хроническая постгеморрагическая анемия развивается в результате обильных однократных, но длительно повторяющихся кровотечений. Является частым вариантом железодефицитной анемии. Связанно с нарастающим дефицитом железа в организме вследствие длительных кровотечений, причиной которых являются кровотечение из желудочно-кишечного тракта (язва, рак, геморрой), почечных, маточных. Даже оккультные кровопотери при язвенных или неопластических процессах в желудочно-кишечном тракте или ничтожные геморроидальные кровотечения, повторяющиеся изо дня в день, способны привести к тяжелому малокровию.

Зачастую источник кровотечения настолько незначителен, что он остается нераспознанным. Чтобы представить себе, каким образом малые кровопотери могут способствовать развитию значительной анемии, достаточно привести следующие данные: суточное количество алиментарного железа, необходимое для поддержания баланса гемоглобина в организме, составляет для взрослого человека около 5 мг. Это количество железа содержится в 10 мл крови.

Следовательно, ежедневная потеря при дефекации 2—3 чайных ложек крови не только лишает организм его суточной потребности в железе, но с течением времени приводит к значительному истощению «железного фонда» организма, в результате чего развивается тяжелая железодефицитная анемия. Жалобы больных сводятся в основном к резкой слабости, частым головокружениям и соответствуют обычно степени анемии. Иногда, однако, поражает несоответствие между субъективным состоянием больного и его внешним видом.

У больных отмечается слабость, быстрая утомляемость, бледность кожи и видимых слизистых, зон или шум в ушах, головокружение, отдышка, сердцебиение даже при незначительной физической нагрузке, отмечаются анемические сердечные шумы, чаще всего выслушивается систолический шум на верхушке, проводящийся на легочную артерию; на яремных венах отмечается «шум волчка». Как правило, больные анемией не истощены, если только истощение не вызвано основным заболеванием (рак желудка или кишечника).

Лечение включает наиболее ранее выявление и устранение причины кровопотери, а также восполнение дефицита железа и содержания железа в сыворотке крови. В тяжелых случаях показано под контролем сатурации гемоглобина переливание эритроцитной массы.

Анемии вследствие нарушения кровообразования

1) Железодефицитная анемия (ЖДА) Железодефицитные анемии (ЖДА) — широко распространенные заболевания, при которых снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и других депо. В результате этого нарушается образование гемоглобина, а в дальнейшем и эритроцитов, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях (См.: приложение 3).

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), железодефицитные анемии встречаются у 1,7 млрд населения земного шара, а людей со скрытым дефицитом железа, когда уровень гемоглобина остается еще нормальным, а запасы железа снижены — в 2 раза больше.

Группами риска развития анемии являются женщины детородного возраста, беременные и кормящие грудью, дети в период быстрого роста, доноры. Даже в развитых странах Европы от 7 до 14% женщин репродуктивного возраста страдают железодефицитным малокровием, В странах с более низким уровнем жизни частота анемии достигает 50−60%. В России до 30% населения имеет признаки железодефицитной анемии.

Таким образом, дефицит железа — это одно из наиболее распространенных патологических состояний, которое встречается у 25−30% населения планеты, в связи, с чем проблема профилактики и лечения этого состояния имеет большое социальное значение и выходит за рамки одной только медицинской компетенции.

Основными причинами дефицита железа в организме являются:

a) кровопотери (кровотечения из желудочно-кишечного тракта и носовые, длительное донорство, массивные операционные кровопотери).

b) нарушение всасывания железа, связанное с заболеваниями желудочно-кишечного тракта;

c) повышенная потребность в железе (в период роста организма, беременности, родов, лактации);

d) недостаточное поступление железа в организм (вегетарианство, голодание).

Дефицит железа в организме вызывает:

• 1) снижение работоспособности и ухудшение качества жизни;
• 2) развитие дистрофических изменений внутренних органов;
• 3) развитие осложнений во время беременности и в родах;
• 4) задержку развития и роста детей;
• 5) снижение интеллекта и нарушение поведенческих реакций.

Клинические проявления дефицита железа в организме очень многообразны и зависят от ряда факторов. При недостатке железа в организме анемия проявляется не сразу. Ей предшествует длительный период латентного (скрытого) дефицита железа с явными признаками снижения запасов железа в организме без выраженных симптомов анемии.

В случае выраженного снижения количества гемоглобина на первый план в клинике выступают симптомы, связанные с недостаточным обеспечением тканей кислородом: головокружение, головная боль, слабость, чувство сердцебиения, затруднение дыхания (одышка), обмороки. Частота этих симптомов неодинакова. В большинстве случаев больные жалуются на головную боль, возникающую, как правило, в душном помещении. Однако эти симптомы присущи не только железодефицитной, они бывают и при других формах анемий.

Дефициту железа присущи так называемые сидеропенические признаки: выраженные изменения кожи, ногтей, волос, которые не встречаются при других видах малокровия, мышечная слабость, не соответствующая глубине анемии, извращения вкуса. У больных часто отмечаются сухость и трещины кожи на руках и ногах. Трещины в углах рта при дефиците железа бывают у 10−15% взрослых людей. При тяжелых формах железодефицитной анемии выпуклые ногти становятся уплощенными и даже вогнутыми, резко истончаются, ломаются. Часто описывают койлонихию (ложкообразные ногти) как симптом дефицита железа у взрослых и детей. Глоссит, выражающийся в появлении боли и покраснении языка, атрофии его сосочков, также нередко встречается при железодефицитной анемии. Бывает дисфагия (нарушение глотания), которую ошибочно расценивают как опухоль пищевода. Характерный признак дефицита железа — мышечная слабость.

С мышечной слабостью связан еще один симптом, часто наблюдаемый при железодефицитной анемии. Больные жалуются на императивные позывы на мочеиспускание. Нередко у девочек с дефицитом железа наблюдается ночное недержание мочи. Часто больные не способны удержать мочу при смехе, кашле, не могут остановить начавшееся мочеиспускание. Моча быстро накапливается в мочевом пузыре после травмы, взятия крови из вены, болезненного укола.

Дефицит железа приводит к повреждению пищеварительного тракта — нарушается желудочная секреция. Почти у половины больных обнаруживается атрофический гастрит. Лечение препаратами железа может приводить к повышению кислотности желудочного содержимого.

У детей при дефиците железа обнаруживаются признаки нарушения кишечного всасывания жиров, ксилозы, железа.

При дефиците железа, как у взрослых людей, так и у подростков бывает извращение вкуса. Больные часто едят мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, особенно обращает на себя внимание употребление льда (погофагия), а также сырой крупы, теста, сырого мясного фарша. Бывает пристрастие к запаху керосина, мазута, бензина, ацетона, гуталина, выхлопных газов машин, резины и даже мочи.

Причина этих извращений полностью не ясна. Можно только говорить о четкой зависимости этих необычных склонностей от дефицита железа, так как они полностью проходят после назначения препаратов железа и редко обостряются в дальнейшем.

2) В12 — и фолиеводефицитные анемии Клинеко — гематологичский симптомокомплекс, объединяющий группу заболеваний, с макроцитарной анемией и мегалобластическим типом кровотворения, т. е. возрастом к фетальному кровотворению, которые поэтому называются мегалобластными анемиями (См.: приложение 4).

Мегалобластный эритропоэз с нарушенным созреванием эритроцитов, обычно обусловлен эндоили экзогенным дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты. Развивается по разным причинам, среди которых:

• — частые инфекции;
• — неполноценное питание (например у детей или вегетарианцев);
• — хронические болезни желудочно — кишечного тракта и печени;
• — аутоиммунное разрушение париетальных клеток (пернициозная анемия);
• — вскармливание козьим молоком (у маленьких детей);
• — целиакия (нарушение всасывание из кишечника);
• — глистная инвазия (широкий лентец) и др.

В12-дефицитная анемия развивается относительно медленно и может быть малосимптомной. Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Больные бледны, субиктеричны.

У большей части больных развивается глоссит — сопровождается жжением и болями в языке. Сосочки языка атрофируются, язык становится гладким, блестящим («лакированный язык»). Иногда поражаются слизистые оболочки щек и пищевода. Желудочная секреция резко снижения. При фиброгастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, которая подтверждается и гистологически. Возможно развитие диареи, вероятно, связанной с ахлоргидрией. Может быть увеличение селезенки и печени.

Наблюдаются и симптомы поражения нервной системы — белого вещества задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), церебральные нарушения и дегенерация периферических нервов. В основе неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон. Больные жалуются на покалывание в кончиках пальцев и нарушения чувствительности к холоду. При прогрессировании анемии появляется атаксия, нарушается походка, нарастает общая слабость, развивается гиперрефлексия.

3) Гипопролиферативные анемии.

Неспособность эритроцитарной массы адекватно увеличиваться в ответ на запрос тканей и клеток, сопрежена с относительным или абсолютным дефицитом эритропоэтина проявляется нормохромно — нормоцитарной анемией. Снижение продукции эритропоэтинав приводит к недостаточной стимуляции костного мозга при развитии гипоксии. В результате возникает ретикулоцитопения и соразмерно с выраженностью анемии снижается реактивность мозга.

4) Апластическая анемия (АА) Апластическая анемия — состояние, характеризующееся снижением гематопоэтической активности (депрессией) костного мозга с развитием наряду с анемией также лейкои тромбоцитопении (См.: приложение 5). Впервые АА была описана Эрлихом в 1888 году у 21 летней женщины.

Заболевание встречается в любом возрасте, чаще после 50 лет (65% случаев). Пол существенно не влияет на частоту апластических анемий. В середине XX столетия заболевания системы крови стали причиной смерти у 1,54% больных, в т. ч. вследствие апластических анемий — у 0,13%. Летальность при апластических анемиях достигает 60% и более.

Этиология апластических анемий в 49,2−78,5% случаев остается неизвестной. В остальных случаях ее причиной служат различные экзогенные и эндогенные факторы. К химическим экзогенным факторам относятся многие лекарственные препараты: сульфаниламиды, антибиотики (левомицетин, стрептомицин и др.), противовоспалительные средства (анальгин), цитостатики, противотуберкулезные средства (ПАСК, изониазид).

Кроме того, угнетают кроветворение бензольные соединения, пары ртути, продукты нефти, а из физических факторов — радиационное воздействие. К эндогенным факторам, способным вызвать апластическую анемию, относится ряд эндокринных и иммунных нарушений. У женщин с апластической анемией часто находят кистозное перерождение яичников, гипофункцию щитовидной железы; эритробластофтиз наблюдается иногда при нарушении функции тимуса. В части случаев апластические анемии развивается после различных инфекций: гриппа, ангины, инфекционного мононуклеоза, что дает основание предположить участие инфекционного фактора в этиологии апластических анемий. Однако перечисленные факторы риска влияют, как правило, на многих людей, заболевают же из них немногие, поэтому, вероятнее всего, решающая роль принадлежит все-таки индивидуальной реакции организма на действие перечисленных экзогенных и эндогенных факторов. Реакция организма в свою очередь может быть обусловлена генетически. Так, у больных апластической анемией часто встречается антиген гистосовместимости системы HLA DR2 лейкоцитов. При апластической анемии, как правило, поражена стволовая клетка, в связи с чем колониеобразующая способность костного мозга понижена. Этот процесс обусловлен повышенной активностью костномозговых Т-супрессоров, а также действием антител, направленных против костномозговых элементов, которые ингибируют активность колониестимулирующих факторов. В результате их действия нарушается эритро-, гранулои тромбоцитопоэз. У больных апластической анемией понижена активность в эритроцитах ферментов глутатионредуктазы, Г-6-ФД; нарушена антиоксидантная защита; увеличен синтез HbF; в стволовых и коммитированных клетках наблюдается дефицит нуклеиновых кислот. Продолжительность жизни эритроцитов при апластической анемии укорочена, наблюдается внутрикостномозговое разрушение эритроидных клеток на всех уровнях созревания; нарушена утилизация железа, которое откладывается в виде гемосидерина в эритрокариоцитах, в печени и селезенке. В то же время содержание эритропоэтина чаще всего повышено вследствие уменьшения его использования бездействующим костным мозгом. Одновременно снижается количество гранулоцитов, нарушается их функция; уменьшается количество мегакариоцитов в костном мозге и содержание тромбоцитов в периферической крови. Полагают, что в патогенезе апластических анемий участвует механизм апоптоза (запрограммированного клеточного суицида), который может быть как врожденным, так и приобретенным, и обусловлен активацией проапоптотических генов.

В патогенезе апластических анемий принимает участие кроветворное микроокружение, в частности снижена колониеобразующая функция фибробластов костного мозга, а в клетках микроокружения увеличено содержание рибосом, митохондрий; стромальные клетки снижают выработку гемопоэтических ростовых факторов. Дефекты в микроокружении, как и в самих кроветворных клетках, могут быть индуцированы вирусами гепатита С, Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом. Следовательно, в развитии апластических анемий участвуют различные патогенетические механизмы, ведущие к снижению количества и депрессии функций стволовых и коммутированных клеток гемопоэза, что выражается в их неспособности продуцировать необходимое количество зрелых клеток кроветворения.

При исследовании костного мозга резко уменьшена его клеточность, наблюдается замещение костного мозга жировой тканью; количество стромальных и лимфоидных клеток увеличено. Иногда костный мозг «пустой» — панмиелофтиз. Нарушения кроветворения отражаются на состоянии всех других органов и систем. Так, атрофические изменения развиваются в органах эндокринной системы — надпочечниках, яичниках, гипофизе, — обусловленные, вероятнее всего, выраженной гипоксией.

5) Парциальная красноклеточная аплазия (ПКА) У взрослых больных ПКАприобретенная характеризуется резким угнетением эритройдного отростка кроветворения. Глубокая анемия нормохромного типа в следствии почти полного подавления эритропоэза, сопровождается тяжёлым гипоксемическим симптомокомплексом. Можно обнаружить антитела к эритрокариоцитам. Поэтому предпочтение отделяется иммунодепрессивной терапии (цикоспорин А) в сочетание отдается иммунодепрессивной под контролем обмена железа, чтобы избежать вторичного гемосидероза и дополнительного угнетения эритропоэза. При повышении уровня ферритина более 400мкг/л — десфералотерапия.

6) Анемия у онкологических больных Онкологические заболевания практически всегда сопровождаются анемией. Последние годы отмечены очень серьезным вниманием к качеству жизни пациентов с опухолевыми заболеваниями. На сегодняшний день одной из основных жалоб таких пациентов является слабость. Этот симптом встречается у 75% онкологических больных. Более того, в условиях доступности полноценного обезболивания слабость описывается больными как самый частый симптом рака. Согласно проведенным опросам 41% больных предпочли бы в первую очередь лечить ощущение постоянной усталости, и только 34% в первую очередь предпочли бы лечить боль. У пациентов с опухолевыми заболеваниями наблюдается множество причин для возникновения слабости: это и нарушения питания, и аффективные расстройства, и депрессия, но в большей степени возникновение слабости у онкологических больных конкурирует с показателем уровня гемоглобина. У первичных онкологических пациентов анемия имеет место в трети случаев, однако если пациент получает цитостатическую терапию, частота таких осложнений многократно возрастает. Так, среди пациентов, получающих химиотерапию, анемия наблюдается у 60%. Стремление улучшить качество жизни пациентов и поиск возможных резервов повышения эффективности лечения определили необходимость изучения анемии в онкологической практике. Снижение уровня гемоглобина ниже физиологической нормы влияет на качество жизни пациента, прогноз жизни и течение заболевания и на эффективность специфического лечения. Между тем состояние пациентов можно улучшить, поскольку анемия поддается лечению. Традиционно врачи выписывают железосодержащие препараты или применяют переливание крови. Назначаются и инъекции эритропоэтина — гормона, вырабатываемого почками.

Анемии вследствие усиленного кроверазрушения (гемолитические)

1) Гемолитические анемии;

Анемия, при которой процесс разрушения эритроцитов преобладает над процессом регенерации, называется гемолитической (См.: приложение 6).

Естественная гибель эритроцита (эритродиерез) происходит спустя 90−120 дней после его рождения в сосудистых пространствах ретикулогистиоцитарной системы, главным образом в синусоидах селезенки и значительно реже непосредственно в кровеносном русле. При гемолитической анемии наблюдается преждевременное разрушение (гемолиз) эритроцитов. Устойчивость эритроцита к различным воздействиям внутренней среды обусловлена как структурными белками клеточной мембраны (спектрин, анкирин, белок 4,1 и др.), так и ее ферментным составом, кроме того, нормальным гемоглобином и физиологическими свойствами крови и других сред, в которых циркулирует эритроцит. При нарушении свойств эритроцита или изменении среды его пребывания, он преждевременно разрушается в кровеносном русле либо в ретикулогистиоцитарной системе различных органов, прежде всего селезенки.

2) Иммунные анемии Иммунные гемолитические анемии включают 4 варианта: изоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные и аутоиммунные.

Изоимунный вариант наблюдается в тех случаях, когда реципиенту перелиты эритроциты и клетки донора, несовместимые по системе АВО. При этом клетки крови донора разрушаются антителами, имеющимися у реципиента и направленными против антигена донора, т. е. гемолизу подвергаются эритроциты донора в крови реципиента (больного). Кроме того, подобная ситуация возможна при антигенной несовместимости клеток крови матери и плода.

Трансиммунная гемолитическая анемия развивается у плода, имеющего одинаковые антигены с материнскими, если мать страдает аутоиммунной гемолитической анемией; при этом антитела матери через плаценту проникают в организм плода и оказывают разрушительное действие на его эритроциты.

Гетероиммунная гемолитическая анемия отличается от предыдущей тем, что антитела направлены не против эритроцитов, а против антигена, фиксированного на эритроцитах; в ходе реакции антиген-антитело разрушаются и эритроциты. Антитела, к примеру, могут быть направлены против лекарственного препарата, фиксированного на эритроцитах. Гетероиммунной считается также гемолитическая анемия при наличии эритроцитов с измененной антигенной структурой; в этих случаях эритроцит становится «чужим» для организма и иммунная система целенаправленно организует специфическую защиту (синтезируются антитела против измененной антигенной структуры эритроцита).

Об аутоиммунном характере гемолитической анемии свидетельствуют лишь те случаи, когда образующиеся антитела направлены против собственных неизмененных антигенов, конкретно — против нормальной антигенной структуры клеток эритропоэза: эритрокариоцитов или эритроцитов периферической крови. Антитела могут быть представлены неполными тепловыми агглютининами, тепловыми гемолизинами, полными холодовыми агглютининами и двухфазными гемолизинами.

Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические)

Острая постгеморрагическая анемия (гемолитическая гипоксия).

Причинами острой постгеморрагической анемии являются различные внешние травмы (ранения), кровотечения из внутренних органов (легочные, желудочно-кишечные, маточные).

Клиническая картина складывается из симптомов, свойственных анемии, и симптомов коллапса или шока. Характерны бледность кожных покровов и слизистых оболочек, слабость, головокружение, шум в ушах, обморочное состояние, частый нитевидный пульс, падение температуры тела, падение кровяного давления, холодный пот, иногда рвота, цианоз, судороги.

Вывод: При написании первой главы мной была собрана специальная литература, включая в себя учебники, описаны теоретические аспекты и раскрыты ключевые понятия анемий.