Концепция эпидемиологического перехода

Среди демографических теорий смертности наиболее развита и с достаточной полнотой объясняет накопленный фактический материал теория эпидемиологического перехода или демографического перехода в области смертности (Омран, 1977). В основе теории лежит разделение смертности на эндогенную и экзогенную составляющую, исходя из дихотомии факторов, определяющих уровень смертности. Отметим, что в первых работах в этой области речь шла о разделении причин смерти на эндогенные и экзогенные, что в каждой конкретной классификации вызывало справедливые возражения. Что же касается дихотомии факторов смертности, разделения их на экзогенные (т.е. внешние по отношению к организму воздействия природной и социальной среды) и эндогенные (онтобиологические, связанные с естественным процессом развития и старения организма или же имеющие наследственно-генетическую природу), то такое деление логически непротиворечиво и априори возможно. Так, даже Урланис, который не придерживался этой терминологии и не входил в число сторонников теории перехода, четко разделял факторы смертности на внешние и внутренние.

В свою очередь, экзогенные воздействия делятся на факторы непосредственного и кумулирующего действия. Смертность под действием накопленных внешних воздействий во многом, в частности по причинам смерти, сходна с эндогенной смертностью, что дает основание ввести понятие квазиэндогенной экзогенной смертности. Таким образом, общая смертность может быть разделена на три составляющие: чисто экзогенная смертность, квазиэндогенная смертность и чисто эндогенная смертность. Можно допустить, что во взрослых и старческих возрастах эндогенная смертность есть результат «естественного» старения, а квазиэндогенная смертность отражает преждевременное, патологическое старение.

На протяжении нескольких тысячелетий на Земле господствовал традиционный тип смертности. Продолжительность жизни обычно не превосходила 30, редко, 35 лет. В годы экстраординарных повышений смертности, а такие случались периодически, продолжительность жизни падала сколь угодно низко. Повышения смертности были связаны с эпидемиями особо опасных инфекций (холера, чума, оспа и т. п.) и голодом, а также с военными действиями. «Нормальный» уровень смертности также определялся, в основном, инфекционными болезнями и другими острыми порожденными внешними условиями заболеваниями и несчастными случаями. Не менее половины детей умирало, не дожив до взрослых возрастов. Традиционный тип смертности в Западной Европе существовал до середины XVIII в. Именно тогда в наиболее продвинутых странах Европы началось интенсивное снижение смертности. Теория эпидемиологического перехода утверждает, что в основе этого продолжающегося в наши дни снижения смертности лежит постепенное устранение экзогенных факторов смертности и все более полная реализация эндогенного потенциала здоровья человека.

Анализ данных о динамике смертности по возрасту и причинам смерти позволяет разбить историю снижения смертности на следующие основные четыре фазы:

Первая фаза эпидемиологического перехода: ограничение экстраординарных периодических повышений смертности от особо опасных инфекций и голода. Развитие производства привело к созданию товарных запасов зерна, а развитие сети дорог и водного транспорта — возможности доставки продовольствия на большие расстояния, в результате неурожай перестал быть безусловной причиной голода. Ослабла опасность эпидемий. С одной стороны, благодаря развитию медицинской науки население освоило элементарные гигиенические, карантинные мероприятия. Существует и гипотеза, что активное сельскохзяйственное освоение свободных земель привело к сокращению числа грызунов (мышей, крыс и др.) — основных переносчиков чумы. Позднее появились профилактические прививки.

Наконец, развитие государства и государственного аппарата привело к ограничению насильственной смертности в «мирные» годы. Одновременно с появлением у общества возможности хоть немного противостоять смерти, формируется новое отношение людей к этой проблеме, постепенно сменяющее прежнее пассивное принятие неизбежности смерти — «все там будем». С развитием капиталистических общественных отношений на индивида ложится все большая ответственность за собственную судьбу, в том числе за собственную жизнь и здоровье.

Вторая фаза эпидемиологического перехода. В условиях начавшейся промышленной революции рост уровня жизни, повышение уровня образования и гигиенической культуры населения определили следующий шаг снижения смертности. Существенно снижается и даже ликвидируется смертность от основных инфекционных заболеваний (прежде всего — детских инфекций, желудочно-кишечных инфекций, туберкулеза), болезней органов дыхания (грипп, пневмония, бронхит) и некоторых других. Этому способствовало открытие и широкое внедрение правил профилактики болезней. Распространение гигиенически рациональных норм ухода за детьми и прогресс системы родовспоможения привели к значительному снижению материнской и младенческой смертности. Анализ данных по Англии и Уэльсу позволил доказать, что основное снижение смертности от важнейших инфекционных болезней происходило до того, как появлялись эффективные методы их лечения или профилактические прививки. Синхронность процессов в странах Западной Европы позволяет распространить это утверждение на все эти страны. В странах, где основное снижение смертности произошло уже после Второй Мировой войны, вклад современных медицинских технологий в борьбу со смертностью значительно существеннее.

Правила антисептики, основанные на открытиях Пастера, и обезболивание при хирургических операциях сделали хирургию реальным способом предотвращения смерти при многих заболеваниях внутренних органов и травмах. Открытие сульфаниламидов и антибиотиков завершило борьбу с инфекционными болезнями, бронхитом и пневмонией, сепсисом у новорожденных и послеоперационным. В экономически развитых странах это произошло вскоре после конца Второй Мировой войны, а затем успехи в борьбе с болезнями, порожденными внешними причинами, постепенно распространились по всему миру.

Прогресс в смертности был результатом роста экономического потенциала общества на основе индустриализации. Однако экономический прогресс влияет на уровень смертности неоднозначно. Промышленная революции ведет к загрязнению окружающей среды и росту стрессовых нагрузок. Наблюдается рост смертности от болезней системы кровообращения и новообразований в более молодых возрастах, растет смертность от несчастных случаев. Общество сталкивается с необходимостью преодоления негативных последствий экономического роста. Замедление снижения и рост смертности взрослых в экономически развитых странах наблюдался в 1950;х — 1960;х гг.

Третья фаза эпидемиологического перехода. Происходит постепенное преодоление негативных последствий индустриализации, на основе мер по охране окружающей среды и широкого распространения норм здорового образа жизни, то есть контроль над основными антропогенными экзогенными факторами кумулирующего действия. В развитых странах тревожные изменения в смертности вызвали адекватную общественную реакцию — требования ужесточить охрану окружающей среды, защиту от несчастных случаев, усилить индивидуальную профилактику болезней и пропаганду здорового образа жизни. Положительный эффект соответствующих мер сказался уже в середине 1970;х гг., когда возобновилось устойчивое снижение смертности.

Четвертая современная фаза характерна для стран с минимальными уровнями смертности. В настоящее время борьба со смертностью все более связана с успехами медицины и деятельностью высокоэффективной и развитой системы здравоохранения. На основе дозированных физических нагрузок, рационального питания и вообще «здорового» образа жизни в сочетании с медикаментозным лечением существенно снижается смертность пожилых. Невиданные ранее успехи достигаются в лечении врожденных заболеваний, начинается массовое выхаживание родившихся при малом сроке беременности. Под контроль общества попадают не только большинство экзогенных факторов, но и некоторая часть эндогенной составляющей смертности. Изменение в структуре основных факторов смертности проявляется в кардинальном изменение структуры причин смерти.