Особенности лечения острого панкреатита в пожилом возрасте

Подходы к лечению ОП у пожилых больных такие же, как у больных других возрастных групп, но с учетом возрастных особенностей клинического течения заболевания и факмакокинетики лекарственных средств. Самый важный аспект лечения ОП у лиц пожилого возраста — это профилактика, лечение полиорганной недостаточности и местных осложнений. Необходимо устранить этиологический фактор (если он выявлен) и направить все усилия на поддержку жизненно важных систем организма, отрегулировать водно-электролитный и питательный баланс, провести аспирацию желудочного содержимого и дезинтоксикацию. Необходимо помнить, что объем инфузионной терапии у пожилых больных часто вынужденно ограничен из-за наличия сердечно-сосудистых заболеваний. Специфическое лечение антипротеазами (апротинином) недостаточно эффективно и в последние годы почти не используется. При наличии гнойно-септических осложнений панкреонекроза назначают антибиотики (цефалоспорины или фторхинолоны последнего поколения). В возрасте после 75 лет дозу антибиотиков следует уменьшать. Если показана операция, возраст не является противопоказанием. У некоторых больных при наличии противопоказаний к общей анестезии проводят малоинвазивные дренирующие операции (эндоскопические или чрескожные).

Для купирования боли при ОП применяют препараты нескольких групп. Приоритетным считается назначение анальгетиков и мощных ингибиторов панкреатической секреции — аналогов соматостатина — октреотида (Сандостатина).

Широко используют Баралгин (метамизол натрия), трамадол, из наркотических анальгетиков применяют Промедол (тримеперидин), поскольку другие наркотики вызывают спазм сфинктера Одди и усиливают боль.

В последнее время в качестве обезболивания с достаточным успехом стал применяться парацетамол, есть данные об эффективности диклофенака.

В наиболее тяжелых случаях используют фентанил с дроперидолом, лидокаин. Дозы, кратность и длительность применения анальгетиков диктуются интенсивностью болевого синдрома и возрастом пациента.

Октреотид при ОП, особенно некротическом, является патогенетическим средством лечения, т. к. активно угнетает панкреатическую секрецию и ограничивает зону некроза. Кроме того, он угнетает желудочную секрецию, что обеспечивает профилактику кровотечений при ОП. Октреотид вводят по 100 мкг (0,1 мг) подкожно трижды в сутки в течение 5−7 дней .

Обычно в комплекс лечения больных ОП включают ингибиторы секреции соляной кислоты (Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы — ИПП). Назначение этих средств обусловлено, с одной стороны, необходимостью профилактики желудочно-кишечных кровотечений, с другой — при их применении опосредованно ингибируется панкреатическая секреция, что способствует уменьшению болевого синдрома. По поводу последнего утверждения нет единого мнения, что объясняется отсутствием контролируемых исследований как в России, так и за рубежом.

В группе пожилых пациентов старше 70−75 лет, с нашей точки зрения, Н2-блокаторы 1-го и 2-го поколений (циметидин и ранитидин) применять не рекомендуется. С большой осторожностью нужно относиться и к препаратам 3-го поколения (фамотидину). Причина такой осторожности заключается в том, что Н2-блокаторы могут оказывать побочные эффекты на сердечно-сосудистую систему, вызвав аритмию, брадикардию, атриовентрикулярную блокаду, гипотонию. Поскольку в пожилом возрасте меняются процессы абсорбции, метаболизма и выведения фармпрепаратов, а также увеличивается их биодоступность, указанные побочные эффекты у пожилого больного могут развиться более быстро и повлиять на исход заболевания, особенно в условиях полиорганного поражения при ОП [. Следует также помнить, что дозу фамотидина нужно уменьшать при развитии почечной недостаточности и снижении почечного клиренса, что вполне возможно при ОП. Применение ИПП более безопасно и целесообразно .

Холинергические механизмы (вагусные влияния) участвуют во всех фазах панкреатической секреции. Теоретически это определяет физиологическую и патогенетическую целесообразность применения холинолитиков при ОП. Однако многолетний клинический опыт использования холинолитиков группы атропина и гастроцепина (М2 и М1) не продемонстрировал эффективности этих средств при ОП при высокой частоте их хорошо известных побочных эффектов. Патогенетически более обоснованно применение М3-холиноблокаторов (гиосцина бутилбромида — Бускопана), поскольку действие ацетилхолина на синтез ферментов ПЖ опосредуется преимущественно через М3-холинорецепторы на мембранах ацинарных клеток .

Результаты наших собственных исследований свидетельствуют, что гиосцина бутилбромид в дозах 10 и 20 мг три раза/сут эффективно купирует боль при ХП и его применение может быть целесообразным в комплексном лечении ОП. Хотя указанный препарат считается холинолитиком направленного действия и вызывает минимум атропиноподобных побочных эффектов, у пожилых пациентов в связи с изменением фармакокинетики побочные эффекты холинолитиков более выражены. Кроме того, следует учитывать, что любые холинолитики могут усугублять нарушение мочеиспускания, обусловленное доброкачественной гипертрофией предстательной железы, усиливать проявления глаукомы. Эти факты ставят под сомнение целесообразность применения холинолитиков у пациентов пожилого возраста — даже таких, как гиосцина бутилбромид.