Медико-правовые аспекты ятрогении

Медико-правовые аспекты ятрогении

1. Понятие ятрогении в судебной медицине

2. Классификация

3. Ответственность при выявлении ятрогенной патологии

4. Расследования профессиональных преступлений, совершённых медицинскими работниками Заключение Список литературы

За многовековую историю медицины первоначальное значение ятрогении подверглось значительной трансформации, обросло, особенно в последние годы, рядом новых дополнений и включений, отнюдь не всегда логичных и оправданных.

Так, врач ныне рассматривается не только как прямой участник акта лечения и «носитель» ятрогении, но и как некий собирательный образ, включающий в себя всех медицинских работников, в том числе и из административно-управленческого аппарата, участвующих в процессе организации и проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, связанных с поддержанием и восстановлением здоровья человека.

Объектом врачебной деятельности стал не только больной, но и здоровый человек, независимо от его возраста и социально-правового статуса. Сложившаяся ранее норма в качестве объекта ятрогении предполагала только живого человека, однако развитие биологии, генетики, трансплантологии, появившиеся новые возможности клонирования ставят вопрос о включении в ятрогении воздействий на организм на всех этапах его развития — от зачатия до смерти, а также в ближайшем постмортальном периоде. Очевидно, эти спорные положения требуют дополнительной тщательной разработки и обсуждения. Существенным моментом понятия становится точка отсчета времени возникновения ятрогении. По-видимому, следует выделять период их инициации, а также непосредственные, ближайшие и отдаленные последствия. В определение, естественно, не могут быть включены все возможные обстоятельства, ведущие к ятрогениям, но говорить об общих их механизмах, т. е. возникают ли они вследствие слов, поведения или действия субъекта ятрогении, просто необходимо. Важным элементом определения может быть наличие или отсутствие умысла. В большинстве дефиниций ятрогении эта позиция опускается, однако очевидно, что наряду с непреднамеренными возможны и случайные, и преднамеренные действия. Примером последних является участие врача в эвтаназии, уже юридически оформившееся в Голландии. Вместе с тем оценка умысла значительно сложнее. Выполняя резекцию желудка, хирург знает, что она неизбежно приведет к ряду неблагоприятных последствий (нарушение всасывания пищи, понижение секреции, падение сперматогенеза и др.).

Однако здесь нет злого умысла, имеет место «программированная ятрогения». Социальные системы, ее институты и наука в целом не стоят на месте. С 1991 г. в Дании выходит журнал «Ятрогении», создано Международное общество по предупреждению ятрогенных осложнений (ISPIC) с центром в Институте судебной медицины (Университет Копенгаген), проводятся съезды, конференции, симпозиумы. В сферу изучения и оценки ятрогений вовлекаются представители все новых специальностей: врачи, юристы, экономисты, психологи, менеджеры, политики, деятели религии, выразители интересов различных слоев общества, ведутся интенсивные научные исследования.

В мае 1990 г. в Эльсиноре (Дания) состоялся первый конгресс ISPIC. Он принял специальное «Заявление по безопасности в охране здоровья», в котором ятрогении рассматриваются как итоговый негативный результат функционирования системы здравоохранения в целом. Представленное выше перечисление лишь некоторых аспектов определения ятрогении свидетельствует о чрезвычайной важности наличия четкой дефиниции этого постоянного спутника врачебной деятельности, ее «тени». Односторонний подход к ятрогении, ее номинологии только с позиций врача не может быть продуктивным. В связи с этим предпринята новая попытка описания понятия, терминологического анализа и конструирования его с привлечением некоторых лингвистических, правовых и, конечно, медицинских обоснований.

1. Понятие ятрогении в судебной медицине

Проблема качества оказания медицинской помощи, а особенно ее правовая оценка в последние годы принимает все большую актуальность. По данным Г. А. Пашиняна и В. И. Ившина (2006), в Российском центре судебно-медицинской экспертизы в период с 1996 по 1998 гг. в стране проведено 2436 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по так называемым «врачебным делам». Дефекты оказания медицинской помощи были выявлены в 41,3%. В различных регионах страны этот показатель составляет от 40 до 64%.

Исходя из принятого в медицинской литературе определения дефекта оказания медицинской помощи — это ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, диагностике заболеваний и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному) (И.В. Тимофеев, 1999). Это определение перекликается с принятым в международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) определением так называемой ятрогенной патологии. Согласно МКБ-10, ятрогении — это неблагоприятные последствия лечебных и диагностических мероприятий. Однако в сознании многих медиков и юристов твердо сложилось мнение о том, что термин «ятрогения» — это что-то обязательно имеющее криминальное значение и непременно подлежит если не уголовной, то уж во всяком случае, гражданско-правовой оценке.

Нам представляется, что в настоящее время усилия должны быть направлены на формирование более спокойного отношения к понятию «ятрогенная патология».

Врач, оказывающий медицинскую помощь, должен знать о том, что при возникновении специальной (профессиональной) и правовой оценки его действий он будет нести ответственность только в том случае, если его действия (бездействия), приведшие к осложнению, причинившему вред здоровью, были произведены в нарушение существующих норм и правил оказания медицинской помощи, а не за то, что эти осложнения были оценены как ятрогенные, поскольку, согласно самому определению, ятрогения — это «порожденное врачом», т. е. данное состояние развилось в результате проведения каких-либо медицинских манипуляций, и совсем не обязательно, что при этом имеются нарушения, допущенные врачом.

В связи с этим расширили понятие термина ятрогения, включив в него не только развитие «второй» болезни, но и различные состояния, возникающие в результате контакта пациента с врачом.

Только тогда значение ятрогении или ятрогенных заболеваний (болезней) можно расширить до термина «ятрогенные состояния», куда могут войти развитие «истинных» ятрогений, так называемые «медицинские ошибки», несчастные случаи и неблагоприятные последствия лечения.

Ятрогенные состояния — это собирательное понятие, включающее в себя осложнение основного и (или) сопутствующего заболеваний, дефекты оказания медицинской помощи, неблагоприятные последствия лечения, резвившиеся при выполнении медицинских манипуляций и приведшие к различного рода негативным последствиям у больного (при этом не имеет значения, правильно или нет были выполнены данные манипуляции), подлежащие правовой ответственности только в случаях неправильных (неадекватных) действий медицинских работников.

С целью установления наиболее значимых, с точки зрения судебно-медицинской экспертизы, причин возникновения ятрогенных состояний был проведен анализ 215 комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с оказанием хирургической и гинекологической помощи, выполненных в ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Хабаровского края в период с 2004 по 2008 г. Полученные результаты были занесены в электронные таблицы и обработаны с использованием статистической программы Statgraf 5.1 путем кластерного анализа с применением метода Wards. Поскольку в отличие от многих других статистических процедур кластерный анализ используется в основном в тех случаях, когда отсутствуют априорные гипотезы относительно классов, он определяет наиболее возможное значимое решение. Проверка статистической значимости здесь неприменима

1. На основе кластерного анализа была предпринята попытка разработать судебно-медицинскую модель ятрогенных состояний, в основу которой положен принцип обоснованности и адекватности действий медицинских работников при оказании ими медицинской помощи, в процессе которой развились те или иные отрицательные для больного последствия (см. схему).

В ходе проведения анализа вся генеральная совокупность была разделена на 8 кластеров (групп):

· 1-я группа больных с тяжелой сопутствующей патологией, повлиявшей на течение основного заболевания и оказание медицинской помощи (36 случаев, 16,74%);

· 2-я группа — ятрогенные состояния как следствие позднего обращения за медицинской помощью (52 случая, 24, 23%);

· 3-я группа — ятрогенные состояния, развившиеся у больных при оказании медицинской помощи по жизненным показаниям («операции отчаяния», осложнения химиои лучевой терапии) (31 случай, 14, 42%);

· 4-я группа — это, как правило, больные, которым оказывалась экстренная медицинская помощь в условиях участковых больниц, где в большинстве случаев отсутствовала необходимая современная диагностическая и лечебная аппаратура, а возможности для экстренной эвакуации не было (31 случай, 14, 42%);

· 5-я группа — ятрогенные состояния как следствие дефектов оказания медицинской помощи (26 случаев, 12,13%);

· 6-я группа — грубое нарушение технологии оказания медицинской помощи: оставление инородного тела во время операции, интраоперационное повреждение крупных кровеносных сосудов и органов (21 случай, 9,7%);

· 7-я группа — наличие признаков необоснованного отказа в оказании медицинской помощи (2 случая, 0,93%);

· 8-я группа — отсутствие каких-либо признаков ятрогенных состояний (16 случаев, 7,43%)

Чтобы выяснить отношение к возможности использования термина «ятрогенные состояния» в выводах судебно-медицинских экспертных комиссий и возможного негативного влияния на принимаемое правовое решение, был проведен социологический опрос 100 следователей органов внутренних дел и Следственного комитета при прокуратуре РФ по Хабаровскому краю, 40 федеральных судей и 100 адвокатов Хабаровска.

Результаты социологического опроса приведены в таблице.

Как видно из данных проведенного социологического исследования, обеспокоенность ряда клиницистов и патологоанатомов тем, что более широкое применение термина «ятрогения» окажет негативное влияние на юристов в оценке действий врача, не разделяют правоприменители.

Судебно-медицинская модель ятрогенных состояний

2. Классификация

В современной медицинской литературе существует большое количество различных классификаций ятрогенной патологии, большая часть из которых основана на разделении ятрогении, развывшейся при оказании различных видов медицинской помощи (хирургические, лекарственные, диагностические, профилактические). С точки зрения судебных медиков, нам представляется наиболее соответствующей интересам и задачам судебной медицины, классификация, предложенная В. В. Некачаловым (1998), который предложил подразделить ятрогении на следующие три категории:

· Ятрогении I категории — патологические процессы, реакции, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его осложнением и не играющие существенной роли в общей танатологической оценке случая.

· Ятрогении II категории — патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенные по обоснованным показаниям и выполненные правильно.

· Ятрогении III категории — патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся причиной летального исхода.

Большой интерес, с точки зрения судебной медицины, представляет собой медико-правовая классификация ятрогении, предложенная Ю. Д. Сергеевым и соавторами (2001). В ней с точки зрения современного российского законодательства авторы подразделили ятрогенную патологию по следующему принципу:

1. Виновный риск — ятрогении, влекущие за собой уголовную ответственность или смешанную ответственность в сочетании с гражданской.

2. Естественный риск а) Влекущие гражданскую ответственность б) Не влекущие ответственность Сформировавшееся на протяжении длительного времени негативное отношение к термину ятрогения приводит к тому, что многие, действительно ятрогенные, процессы принято маскировать под различными формулировками.

Наиболее распространенным является:

· осложнение — трактующееся как новое патологическое состояние, не характерное для обычного течения основного заболевания и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Это вторичный по отношению к имеющейся болезни патологический процесс, возникающий либо в связи с особенностями патогенеза первичного (основного) заболевания у данного больного, либо как непредвиденное следствие проводившихся диагностических и лечебных мероприятий. Конечно, в том случае, когда осложнение имеющегося заболевания развилось в результате особенностей течения основного заболевания, без проведения каких-либо медицинских мероприятий, это истинное осложнение и никакого отношения к ятрогении оно не имеет.

· могут быть и ошибочные врачебные действия, предпринятые по так называемым объективным причинам. Например, при ошибочно выставленном диагнозе — тяжелый ушиб головного мозга, наличие субдуральной гематомы — проводится трепанация черепа, а во время операции выясняется, что кровоизлияния под твердой мозговой оболочкой нет. Конечно, в условиях крупного городского специализированного стационара, с наличием современной диагностической аппаратуры, такие случаи практически не встречаются, а как быть хирургам районной больницы, где такой диагностической аппаратуры нет. В данном случае также имеет место ятрогенная патология, но развившияся в результате правильных действий врача и не подлежащая правовой оценке.

Известный детский хирург проф. С. Я. Долецкий предложил, на наш взгляд, наиболее совершенную классификацию (2), хотя положительно были отмечены и другие (3).

Автор (2) выделяет следующие формы ятрогений:

· ятрогения от общения — составная: часть деонтологии;

· алиментарная — нерациональное питание больных и как следствие развитие или возникновение болезней от нерационального питания;

· медикаментозная — возникает наиболее часто и может выражаться в побочном действии лекарственных средств: от аллергических реакций и шока до медикаментозных язв ЖКТ и кровотечений из него;

· манипуляционная — обусловленная обилием инвазивных диагностических методов диагностики и приемов: биопсии, эндоскопии;

· наркозно-реанимационная — это все осложнения, которые возникают или регистрируются в этой области медицины: остановка сердца, дыхания, повреждение мозга и т. д.;

· хирургическая — в ней концентрируются все сложные и самые трагические проявления ятрогений. Мы склонны эту группу ятрогений относить к врачебным ошибкам;

· лучевая — патологическое воздействие на организм при повышении дозировок лучей рентгена, радиоизотопов, лазерного излучения и т. д.

Как видно из приведенной классификации утверждается тенденция рассматривать ятрогении и ятрогенные заболевания «как разнообразие негативных моментов в процессе контакта врача или медицинского персонала с больным» (2). Было бы целесообразным, на наш взгляд, сейчас включить в число ятрогений и выделить в отдельную группу ятрогении от заражения ВИЧ инфекцией, сифилисом, а также врачебный патернализм — чрезмерный диктат, полное отрицание собственных желаний пациента, категорическое вмешательство без согласия больного или его родственников нате или иные диагностические или лечебные действия. Это неприемлемое, нежелательное, недопустимое и опасное явление, нарушающее права пациента.

Близким и по сути идентичным понятием по отношению к ятрогении является дефект оказания медицинской помощи.

Под дефектом оказания медицинской помощи понимают ненадлежащее осуществление диагностики, лечения больного, организации процесса оказания МП, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства (4).

Существует два основных вида классификации дефектов оказания МП:

1) классификации, фиксирующие этапы ее оказания (стационарный, внестационарный, эвакуации, диагностики, лечения) или причины, вызвавшие дефекты оказания МП (неправильная транспортировка больного, несвоевременно оказанное лечение, неправильный выбор методов лечения и т. д.); медицинский помощь ятрогения ответственность

2) классификации, содержащие правовую оценку дефектов оказания МП. По некоторым видам дефектов оказания МП существуют соответствующие рубрики в МКБ — 10: Y60-Y69 («Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств») и Т80-Т88 («Осложнения медицинских вмешательств»).

В связи с этим наиболее приемлемой является следующая классификация дефектов оказания МП, представляющая собой прямое следствие медицинского вмешательства (ятрогении, ятрогенные патологии):

1) умышленные ятрогении (умышленный дефект) — дефекты оказания МП, связанные с умышленным преступлением;

2) неосторожные ятрогении (неосторожный дефект) — дефекты оказания МП, содержащие признаки неосторожного преступления;

3) ошибочные ятрогении (медицинская ошибка) — дефекты оказания МП, связанные с добросовестным заблуждением медицинского работника, не содержащие признаков умысла или неосторожности;

4) случайные ятрогении (несчастный случай) — дефекты оказания МП, связанные с непредвиденным стечением обстоятельств при правомерных действиях медицинских работников (5).

3. Ответственность за выявление ятрогенной патологии

Основной груз ответственности за выявление ятрогенной патологии ложится на патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, производящих исследование тел умерших и установление обоснованности и правильности проводимых врачебных манипуляций. Нам представляется, что не следует наделять данную категорию врачей «прокурорскими» функциями. Патологоанатом или судебно-медицинский эксперт должен в своем заключении лишь указать, что именно было выявлено при вскрытии, и в дальнейшем, присутствуя на комиссиях по изучению летальных исходов, клинико-экспертных комиссиях, пояснить увиденное с точки зрения прозектора. Решение же о том, является ли данная патология ятрогенной или нет, должно приниматься коллегиально, с учетом всех имеющихся данных. Однако это не значит, что комиссия, исходя из принципов корпоративной солидарности, должна скрывать выявленные признаки ятрогении. Наоборот, признание, что данная патология относится к категории ятрогенной, необходимо для проведения более детального разбора случая, выявления возможных путей профилактики и обучения врачей. Авторы не считают необходимым, даже при выявлении признаков ятрогенной патологии, особенно относящейся ко второй категории (по классификации В.В. Некачалова) и не влекущей за собой правовой ответственности, обязательно выносить ее в диагноз. Само установление и признание факта ятрогенной патологии является определенным уроком, способствующим в дальнейшем избегать и предотвращать ее в подобных ситуациях.

Давать же правовую оценку выявленным ятрогениям — прерогатива юристов. В связи с этим и необходимо более широкое толкование термина ятрогения, как не только медицинского деликта, а всех медицинских манипуляций, в ходе которых, даже при правильно проведенном лечении, могут развиться ятрогении. В настоящее же время юристы воспринимают ятрогении как что-то обязательно «криминальное». Например, Н. В. Павлова (2006) в автореферате диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук приводит такое определение — ятрогенное заболевание представляет собой результат определенного (как правило, негативного) поведения медицинского работника, выразившееся в отрицательных изменениях психического и (или) физического состояния пациента. Естественно, что при таком, заведомо негативном, отношении юристов к определению ятрогенной патологии сложно найти сторонников расширения применения понятия.

С точки зрения экспертной оценки действий врача при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз, решающих вопрос о качестве проведенного лечения, при наличии ошибочных действий врача, считается целесообразным использование термина «ятрогенная патология» с обязательным указанием правильности (или неправильности) проведенных врачебных манипуляций. Применение же формулировки «ятрогенная патология» при клинических и клинико-анатомических разборах конкретных случаев позволит более внимательно в дальнейшем относиться к подобным случаям, что, несомненно, скажется на качестве проводимого лечения.

Нарушения, допускаемые при оказании медицинской помощи (МП), повлекшие юридически значимые последствия, могут иметь различную правовую квалификацию. Необходимо учитывать, что в зависимости от условий оказания МП и от тяжести причиненного пациенту вреда можно говорить о ятрогениях, влекущих, гражданско-правовую, дисциплинарную или уголовную ответственность виновного, а также об обстоятельствах, исключающих преступность деяния. В судебно-следственной практике особое внимание должно обращаться на вопросы, касающиеся правомерности и обоснованности признания противоправными и общественно-опасными действий медицинского работника по оказанию медицинской помощи пациенту (потерпевшему), имевшей неблагоприятный исход, и правильности определения вида ответственности виновного.

Медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей при оказании помощи пациенту, повлекшее причинение смерти по неосторожности (ч. 2 ст. 109 УК), причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности (ч.ч. 2 и 4 ст. 118 УК), заражение ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122 УК), а также за причинение по неосторожности смерти потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью при производстве незаконного аборта (ч. 3 ст. 123 УК), за причинение по неосторожности вреда здоровью или смерти при незаконном занятии частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235 УК).

Перечисленные выше составы преступлений образуют разновидность посягательств на здоровье и жизнь человека, совершаемых лицами, имеющими медицинское образование и допустивших преступную небрежность или преступное легкомыслие (самонадеянность) при оказании медицинской помощи. Указанные преступные посягательства с учетом специфики субъекта (медика) и профессиональной (медицинской) деятельности, на почве которой они совершаются, образуют группу ятрогенных преступлений, или преступных ятрогений.

4. Расследование профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками

Формирование, реализация и законодательное закрепление отдельных элементов методики расследования профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками, в конечном счете направлены на защиту прав не только пациентов, но и самих медицинских работников. Аналогичные взгляды мы находим и у представителей медицинского сообщества (6).

Серьезной проблемой при расследовании профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками, являются проблемы назначения и проведения судебно-медицинских экспертиз (СМЭ).

Общетеоретические и практические проблемы назначения судебных экспертиз, вскрывшиеся после вступления в действие в 2002 г. УПК РФ, были нами проанализированы в работе «Проблемы назначения судебной экспертизы», в связи с чем из-за ограниченности объема статьи подробно рассматривать их не будем, ограничимся использованием выводов (7).

Признав необходимым назначение судебной экспертизы, следователь выносит об этом постановление (ст. 195 УПК РФ).

Таким образом, при расследовании профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками, и в силу требований ч. 1 ст. 196 УПК РФ назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить причины смерти; характер и степень вреда, причиненного здоровью.

" Доказать факт врачебной ошибки чрезвычайно сложно" (8). При этом на сегодняшний день считается, что именно результаты СМЭ являются основным доказательством вины или невиновности медицинского работника (9; 8; 6; 10). Несмотря на это, мы надеемся, что принцип уголовного судопроизводства «никакие доказательства не имеют заранее установленной силы» в конечном итоге восторжествует и при расследовании профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками (ст. 17 УПК РФ).Необходимость проведения исследования для принятия решения в порядке, установленном ст. 144 УПК РФ, по данной категории дел неоспорима, так как без специальных познаний нельзя сделать вывод, состоит ли в прямой причинно-следственной связи деяние субъекта с преступным результатом, предусмотренным ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ст. 124 УК РФ.

В этой связи возникает ряд проблем, а именно:

1. У практических работников на протяжении меняющихся уголовно-процессуальных кодексов и их редакций остается одна проблема: момент назначения судебной экспертизы. Сущность этой проблемы заключается в возможности и целесообразности назначения в рамках проверки сообщения о преступлении на стадии возбуждения уголовного дела судебной экспертизы, в том числе и судебно-медицинской. Подробно данная проблема нами рассмотрена в статье «Проблемы доказывания профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками» (11). По нашему мнению, возможным выходом из сложившейся ситуации необходимо рассматривать внесение изменений в действующий УПК РФ с целью установления возможности в случаях, не терпящих отлагательства, и с целью закрепления доказательств назначать СМЭ до возбуждения уголовного дела.

2. Сложностью в проведении СМЭ является «корпоративность в медицинской среде», когда одни лица покрывают неправомерные деяния других. Проведенными нами среди врачей медицинских учреждений Кировской области исследованиями было установлено наличие такого неофициального института, как «медицинская корпоративность». Наличие медицинской корпоративности подтверждает и С. Ю. Кладов (8). Ведя речь о медицинской корпоративности, следует озвучить позицию В. Н. Флоря: «В Российской Федерации также убедились в недостаточной объективности ведомственной судебно-медицинской экспертизы… В Пермской области России, например, нашли выход в том, что суды поручают проведение судмедэкспертиз не местным бюро СМЭ, а судебно-экспертным учреждениям федерального подчинения. В результате в этой области пациенты выиграли 80 процентов дел по искам к медицинским учреждениям… (12)» .

Одним из решений данной проблемы нам видится привлечение специалистов, правомочных давать заключения для установления фактических обстоятельств по уголовным делам данной категории.

3. Отсутствие обязательных для исполнения всеми медицинскими работниками медицинских стандартов оказания медицинской помощи по конкретным заболеваниям.

При этом ряд ученых отсутствие обязательных для исполнения медицинских стандартов пытаются трактовать как «некомпетентность следователей в медицинских вопросах» (12), указывая, что при расследовании уголовных дел в отношении медицинских работников «следователи прокуратуры и РОВД зачастую предлагали судебным медикам шаблонный перечень вопросов, весьма бедный набор документов в материалах уголовного дела; редким исключением является обстоятельное изложение существа медицинского происшествия» (12).

Бесспорно, профессиональный уровень некоторых сотрудников ОПС оставляет желать лучшего, но при расследовании, например, мошенничества на сталелитейном заводе по факту несоответствия выпускаемой стали требованиям ГОСТа ни у кого не возникает вопроса об отсутствии профильного образования в области химии у следователя. Также необходимо отметить, что следователь при постановке вопросов эксперту использует справочные материалы, т. е. пользуется специально разработанными экспертными учреждениями справочниками, в которых как раз и указаны вопросы. Так, в Справочнике следователя прокуратуры РФ от 2004 г. указаны вопросы по ятрогенным преступлениям, тогда как понятия «ятрогения» и «преступление» по меньшей мере несопоставимы. Вопрос: что тогда требовать от следователя?

Полностью согласен с точкой зрения Ю. Д. Сергеева и В. Н. Флоря относительно того, что многие следователи, прокуроры и судьи при расследовании и судебном рассмотрении уголовных дел в отношении медицинских работников в постановлениях (определениях) о назначении судебно-медицинских экспертиз ставят перед экспертами решение чисто юридических вопросов (12, 13).

Причиной тому является отсутствие общеобязательных медицинских стандартов оказания медицинской помощи по отдельным заболеваниям (14) и, как следствие, отсутствие методики расследования профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками.

Устранить эту проблему возможно только путем законодательного закрепления общеобязательных стандартов оказания медицинской помощи по конкретным заболеваниям.

4. Подчиненность всех без исключения бюро СМЭ департаментам здравоохранения и социального развития субъектов РФ по месту нахождения, т. е. отсутствие независимой экспертизы. При этом мы возвращаемся к проблеме корпоративности в медицинской среде: «…очень часто возникает сложность в проведении судебно-медицинской экспертизы по отношению к врачам. Затягиваются сроки. Причина одна — на формирование независимой экспертной комиссии уходит по нескольку месяцев» (15).

Как одно из возможных решений этой проблемы нами видится создание федеральной экспертной службы, подчиняющейся непосредственно Министерству юстиции РФ и финансируемой из федерального бюджета.

В заключение необходимо отметить, что устранение выявленных и определенных нами проблем назначения и проведения СМЭ по профессиональным преступлениям, совершенным медицинскими работниками, позволит, во-первых, приблизиться к разработке методики, направленной на привлечение медицинских работников, виновных в совершении профессиональных преступлений, к уголовной ответственности, а во-вторых, что, на наш взгляд, ничуть не менее важно, выработать механизм защиты прав и интересов медицинских работников от необоснованного обвинения в совершении профессионального правонарушения.

Заключение

Я полагаю, что такая мультидисциплинарная, многосторонняя оценка ятрогении даст возможность найти оптимальный вариант ее определения. Вместе с тем, разработка базовой концепции позволит перейти к логическому построению классификации ятрогении, что, на мой взгляд, представляется необходимым. Разрешение поставленной задачи является достаточно сложным процессом. Любое определение отражает уровень профессиональных знаний о проблеме, равно как и ментальность общества в целом на данном этапе развития. С другой стороны, «всякое определение опасно» (Гете), т. е. приводит к ограничению свободы осмысления сложившихся реальностей, способности отказа от догмы. Зародившаяся новая детерминанта уже несет в себе элементы своей изменчивости. Вместе с тем развитие науки вообще и медицинской, в частности, невозможно без таких опознавательных знаков, ограничивающих на данном временном отрезке сферу деятельности человека в избранной области. Древо ятрогении огромно, имеет глубокие корни, уходящие в историю человечества, мощные ветви, тесно переплетающиеся между собой, и тонкую, но бурно растущую листву — свидетельство ее жизни.

1. Авдеев А. И., Козлов С. В. Ятрогенная патология (судебно-медицинский взгляд) // «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики». — Новосибирск, 2009.

2. Долецкий С. Я. Ятрогения в хирургии // Ятрогенные болезни и повреждения: Сб. науч. работ. — Махачкала, 1991. С. 14−18.

3. Магомедов А. З., Алиев О. М., Ибрагимов И. М. Философские аспекты ятрогении // Ятрогенные болезни и повреждения: Сб. науч. работ. — Махачкала, 1991. С. 8−14.

4. Стеценко С. Г. Медицинское право: учебник. — СПб., 2004.

5. Коротких Р. В., Жилинская Е. В., Симакова Н. В., Лукова Н. Х. // Здравоохранение (Москва).— 2000.— № 7.— С.49—65.

6. Пациенты начинают защищаться // Вечерний Томск. 2007. 14 марта. № 43 // Бюро судебно-медицинской экспертизы Томской области / ОГУЗ БСМЭТО. Томск, 2008. URL: http://www.bsm.tomsk.ru.

7. Сучков А. В. Проблемы назначения судебной экспертизы // Инновации в государстве и праве России: Материалы Международной научно-практической конференции. Нижний Новгород: Издательство ННГУ, 2008.

8. Фриц Е. Врачебные ошибки: мифы и реальность // Вечерний Томск. 2006. 26 дек. // Бюро судебно-медицинской экспертизы Томской области / ОГУЗ БСМЭТО. Томск, 2008. URL: http://www.bsm.tomsk.ru.

9. Стеценко С. Г. Дефекты оказания медицинской помощи: проблемы юридической квалификации и экспертизы // Российский следователь. 2002. № 5.

10. Ефремов И. А. Вопросы теории и практики судебной экспертизы в уголовном судопроизводстве // Российский следователь. 2006. № 4.

11. Сучков А. В. Проблемы доказывания профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками // «Черные дыры» в российском законодательстве. 2009. № 4.

12. Флоря В. Н. Судебно-медицинская экспертиза по делам о врачебных преступлениях // Медицинское право. 2009. № 2.

13. Мохов А. А. Судебно-медицинская экспертиза по гражданскому делу: «типичные ошибки» при постановке задания эксперту и пути их устранения // Арбитражный и гражданский процесс. 2003. № 2.

14. Сербина М. Врачебные ошибки глазами экспертов // Томские новости. 2005. 8 дек. № 49 (297) // Бюро судебно-медицинской экспертизы Томской области / ОГУЗ БСМЭТО. Томск, 2008. URL: http://www.bsm.tomsk.ru.

15. Лечить по-русски // МК в Томске. 2007. 14 — 21 нояб. № 46 // Бюро судебно-медицинской экспертизы Томской области / ОГУЗ БСМЭТО. Томск, 2008. URL: http://www.bsm.tomsk.ru.

Нормативно-правовые акты

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г.) (с учетом поправок, внесенных законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30 декабря 2008 г. № 6-ФКЗ, от 30 декабря 2008 г. № 7-ФКЗ) // Собрание законодательства РФ. 2009. № 4. Ст. 445.

2. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ (принят ГД ФС РФ 24 мая 1996 г.) (в ред. от 27 июля 2009 г.) // Собрание законодательства РФ. 1996. № 25. Ст. 2954.

3. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г. № 174-ФЗ (принят ГД ФС РФ 22 ноября 2001 г.) (в ред. от 18 июля 2009 г.) // Собрание законодательства РФ. 2001. № 52 (ч. I). Ст. 492