Медицинское страхование

СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ

1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

1.1 Зарождение медицинского страхования в России

1.2 Развитие добровольного медицинского страхования в России

1.3 Добровольное медицинское страхование в России

2. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

2.1 Сущность и особенности добровольного медицинского страхования

2.2 Договор и страховой полис добровольного медицинского страхования

2.3 Программы добровольного медицинского страхования

3. ГОСУДАРСТВЕННОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СУБЪЕКТОВ СТРАХОВАНИЯ

3.1 Государственный надзор за деятельностью субъектов страхового дела

3.2 Лицензирование деятельности субъектов страхового дела

4. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Страхование признано обществом как наиболее оптимальный механизм защиты от неблагоприятных последствий различных непредвиденных явлений.

Страхование представляет собой систему экономических отношений, включающую образование специального фонда средств (страхового фонда) и его использования (распределение и перераспределение) для преодоления и возмещения разного рода потерь, ущерба, вызванных неблагоприятными событиями (страховыми случаями) путем выплаты страхового возмещения и страховых сумм.

Медицинское страхование — это совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного обращением застрахованного в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В России на настоящий момент существует два основных вида медицинского страхования: обязательное и добровольное страхование.

Добровольное медицинское страхование — один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят промежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее, «иным, чем страхование жизни». В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования.

Целью данной работы является изучение добровольного медицинского страхования как одного из видов медицинского страхования, а также изучение различных аспектов и особенностей добровольного медицинского страхования в отличие от обязательного страхования.

Основными задачами данной работы являются:

— определение сущности и назначения добровольного медицинского страхования;

— рассмотрение этапов исторического развития добровольного медицинского страхования начиная с момента его зарождения и заканчивая современным состоянием;

— определение особенностей добровольного медицинского страхования в сравнении с обязательным страхованием;

— изучение законодательной базы, регламентирующей деятельность в области добровольного медицинского страхования;

— порядок лицензирования деятельности субъектов страхового дела;

— перспективы развития добровольного медицинского страхования в России.

Необходимость изучения вопросов добровольного медицинского страхования обусловлена его актуальностью в современном мире.

Ограниченность базовой программы обязательного медицинского страхования, отсутствие мотивации у медицинских работников, недоступность современной клинической и лабораторной базы в условиях ухудшения финансирования здравоохранения привели к обострению проблем, связанных с получением квалифицированной медицинской помощи.

В связи с этим единственно возможной системой предоставления медицинских услуг на качественном уровне является система добровольного медицинского страхования.

1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ Страхование — это экономическая категория, система экономических отношений, которые включают совокупность форм и методов формирования целевых фондов денежных средств и их использование на возмещение ущерба, обусловленного различными непредвиденными неблагоприятными явлениями (рисками).

Страхование — это способ возмещения убытков, которые потерпело физическое или юридическое лицо. Возмещение убытков производится из средств страхового фонда, который находится в ведении страховой организации (страховщика).

Страхование выполняет ряд функций, среди которых можно выделить следующие:

— формирование специализированного страхового фонда денежных средств как платы за риски, которые берут на свою ответственность страховые компании. Этот фонд может формироваться как в обязательном, так и в добровольном порядке. Государство, исходя из экономической и социальной обстановки, регулирует развитие страхового дела в стране.

— возмещение ущерба и личное материальное обеспечение граждан. Порядок возмещения ущерба определяется страховыми компаниями исходя из условий договоров страхования и регулируется государством (лицензирование страховой деятельности).

— предупреждение страхового случая и минимизация ущерба — предполагает широкий комплекс мер, в том числе финансирование мероприятий по недопущению или уменьшению негативных последствий несчастных случаев.

Медицинское страхование — особая организационная форма страховой деятельности. В Российской Федерации выступает как форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Главная цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств (в том числе в государственной и муниципальной системах здравоохранения) и финансировать профилактические мероприятия (диспансеризацию, вакцинацию и др.). В качестве субъектов медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение (поликлиника, больница и др.).

Прежде чем перейти к более детальному рассмотрению медицинского страхования хотелось бы проследить историю его возникновения и этапы развития в России.

1.1 Зарождение медицинского страхования в России Зарождение медицинского страхования в России началось в конце XVIII начале XIX века. В это время на предприятиях впервые появились так называемые кассы взаимопомощи. Работники своими силами, без участия работодателей создавали общества взаимопомощи, которые являлись предшественниками больничных касс.

Больничные кассы создавались по профессиональному и территориальному принципам и были предназначены для компенсации потерь заработной платы в случае болезни и оказания медицинской помощи работникам и членам их семей. Больничные кассы выполняли следующие функции:

1. Предоставление бесплатной медицинской помощи работникам и членам их семей;

2. Выплата денежного пособия в следующих случаях:

— при помещении работника в больницу;

— в случае получения работником инвалидности;

— в случае смерти работника;

— по беременности и родам.

В российской практике для больничных касс было характерно местное самоуправление, а также создание собственных кассовых лечебниц. Больничные кассы аккумулировали значительные денежные средства, за счет которых создавались амбулатории, поликлиники и больницы.

Существовали четыре системы организации врачебной помощи через больничные кассы:

1. Неограниченного свободного выбора — здесь медицинская помощь могла быть предоставлена застрахованному в любом медицинском учреждении, но за счет средств больничной кассы.

2. Служащих врачей — в этой системе заключался письменный договор с врачами, предусматривающий права и обязанности врачей; застрахованные не имели свободы выбора врача.

3. Ограниченного свободного выбора — при данной схеме заключался письменный договор с врачами и больным предоставлялся свободный выбор врача в медицинских учреждениях данной больничной кассы.

4. Организационно свободного выбора — для данной системы был характерен коллективный договор врачей с больничной кассой и свободный выбор врача больными в медицинских учреждениях данной больничной кассы.

В 1919 году декретом съезда народных комиссаров РСФСР вся лечебная часть бывших больничных касс была передана Народному комиссариату здравоохранения. С этого момента страховая медицина в России не развивалась. Страховое дело / Под ред. Л. А. Орланюк-Малицкой. — М.: Академия, 2003. — с. 70

1.2 Развитие добровольного медицинского страхования в России Система страховой медицины была восстановлена в России в 1991 году. Одной из основных причин восстановления медицинского страхования в России является снижение объемов и качества медицинских услуг, предоставляемых в бюджетных лечебных учреждениях. Это было связано с уменьшением финансирования, ухудшением материально-технической и лабораторной базы, а также снижением квалификации медицинских работников.

Кроме того, изменению точки зрения на порядок организации медицинского обслуживания в Российской Федерации способствовала неблагоприятная динамика медико-демографических показателей.

В июне 1991 г. был принят Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 № 1499−1, который изменил действовавший порядок организации и финансирования здравоохранения. С момента введения в действие данного закона в Российской Федерации стала формироваться система здравоохранения, включающая в себя:

— государственную систему обязательного медицинского страхования;

— государственную и муниципальную системы медицинского обслуживания;

— негосударственные медицинские учреждения;

— частнопрактикующих врачей.

Важная роль в этой системе была отведена медицинскому страхованию. В соответствии с Условиями лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации, медицинское страхование является совокупностью видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Таким образом, объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Закон РФ «О меди-цинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991. № 1499−1 (с изменениями, внесенными Федеральным законом от 1.07.94 № 9-ФЗ), ст. 3

Объем страхового покрытия в медицинском страховании определен Программой медицинского страхования, которая предусматривает перечень услуг, гарантированный застрахованному лицу. В Российской Федерации состав программ медицинского страхования зависит от формы проведения данного вида страхования. Согласно ст. 1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательной и добровольной. Обязательное и добровольное медицинское страхование имеют одинаковое социальное предназначение — гарантировать предоставление гражданам медицинской помощи посредством страхования. При этом добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх того перечня, который заявлен в программе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Добровольное медицинское страхование — один из новых «нетрадиционных» для России видов страхования. Он появился на российском рынке страховых услуг в 1991 году. За столь непродолжительное время этот вид страхования достиг большой популярности. К настоящему моменту добровольное медицинское страхование занимает прочные позиции в перечне видов личного страхования, наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев.

Предложение на рынке страховых услуг нового страхового продукта в виде добровольного медицинского страхования явилось ответом на возникновение соответствующего спроса у различных категорий физических и юридических лиц — субъектов рынка. В свою очередь спрос на специфическую страховую услугу породили следующие обстоятельства.

Во-первых, ухудшение качества бесплатных медицинских услуг, оказываемых в рамках бюджетного здравоохранения, и появление платной медицинской помощи, предоставляемой хозрасчетными лечебными учреждениями (отделениями).

Во-вторых, принятие в июне 1991 года Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», в результате которого был изменен порядок финансирования здравоохранения.

В-третьих, ограниченность базовой (территориальной) программы обязательного медицинского страхования, определяющей объем и условия оказания медицинской помощи гражданам России.

В результате перечисленных причин появилась потребность в получении медицинских услуг, не оказываемых в рамках бюджетного здравоохранения (а затем на базе обязательного медицинского страхования) или оказываемых на низком уровне. Реализовать такую потребность стало возможно либо путем непосредственной оплаты полученной медицинской помощи или услуги, либо путем приобретения договора добровольного медицинского страхования.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования. Закон РФ «О меди-цинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991. № 1499−1 (с изменениями, внесенными Федеральным законом от 1.07.94 № 9-ФЗ), ст. 4

Заключение

договора ДМС позволяет потенциальному клиенту лечебно-профилактического учреждения смягчить тяжесть разовых (нередко довольно высоких) затрат на оплату медицинской помощи. Кроме того, договор ДМС обычно предусматривает контроль страховщиком качества оказываемых застрахованному медицинских услуг, их соответствия перечню, гарантированному программой добровольного медицинского страхования.

Непродолжительная история развития добровольного медицинского страхования в России может быть охарактеризована несколькими этапами.

Первый этап ограничен 1991 — 1993 гг. В этот период основу ДМС составляли виды и варианты, предусматривающие прикрепление застрахованного контингента к выбранному им (или страхователем) лечебному учреждению (или нескольким лечебным учреждениям), оплату фактически оказанных в рамках программы, предусмотренной договором, услуг и возврат страхователю (застрахованным) неизрасходованного на оплату лечения страхового взноса.

Второй этап (1993 — 1994 гг.) характеризуется появлением на рынке (в дополнение к действовавшим ранее) видов добровольного медицинского страхования, предусматривающих предел ответственности страховщика по оплате оказанных застрахованным медицинских услуг в размере страховой суммы, соответствующей стоимости программы ДМС и превышающей величину страхового взноса. Эти виды договоров появились и в силу развития страховой культуры субъектов страхования, и в силу усиления требований в отношении соблюдения принципов страхования, отражаемых в существенных пунктах договора страхования, со стороны органов государственного регулирования страховой деятельности, в частности, Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью. Данные виды страхования возврат страховых взносов не предусматривают.

Третий этап развития добровольного медицинского страхования начался в 1995 году, когда страховщикам было запрещено проводить операции ДМС по договорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплату лечения части страхового взноса по окончании срока страхования.

Правовой основой проведения на первом этапе возвратного медицинского страхования явились ст. 6 и ст. 15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», декларировавшие право граждан на получение и обязанность страховой медицинской организации на осуществление возврата части страхового взноса по добровольному медицинскому страхованию, если это предусмотрено договором. Однако появившийся позже Закон РФ «О страховании» определил условия возврата части страхового взноса, связанные только с досрочным прекращением договора страхования. Порядок возврата части страхового взноса при досрочном расторжении договора ДМС, а также запрет на возврат неиспользованного страхового взноса по окончании срока действия договора добровольного медицинского страхования, были определены рядом распоряжений Росстрахнадзора Письмо Росстрахнадзора «О порядке возврата части страховых взносов по договорам добровольного медицинского страхования» от 07.02.1995 № 09/1−3р/02.

Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному (социальному) медицинскому страхованию. В его рамках проводятся операции по договорам, предусматривающим оплату услуг, оказываемых сверх программы обязательного медицинского страхования. В качестве цели его проведения можно назвать обеспечение страхователю гарантии полной или частичной компенсации страховщиком тех дополнительных расходов, которые возникают в связи с обращением застрахованного в лечебное учреждение за медицинской помощью, оказываемой в соответствии с программой, предусмотренной договором ДМС.

1.3 Добровольное медицинское страхование на современном этапе В настоящее время в России задействована система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга.

Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги.

Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование — сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

2. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

2.1 Сущность и особенности добровольного медицинского страхования Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015−1 «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.

В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе добровольного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страхователь и страховые медицинские организации имеют определенные права и обязанности. Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» страхователь имеет право на:

— участие во всех видах медицинского страхования;

— свободный выбор страховой организации;

— осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

— возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Страхователь обязан:

— заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

— вносить страховые взносы в порядке, установленном договором медицинского страхования и Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» ;

— в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и т. д.

Согласно ст. 15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» страховая медицинская организация имеет право:

— свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

— участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

— устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

— принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

— предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

— осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

— заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

— заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;

— с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

— осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

— контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

— защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Особенности ДМС заключаются в его отличии по ряду признаков от обязательного медицинского страхования. Среди основных отличий можно выделить следующие:

1. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

2. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС — это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС — граждане и работодатели.

3. ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования — у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС — это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС — государственные организации.

4. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС — личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС — налоги и сборы.

2.2 Договор и страховой полис ДМС Согласно ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования должен содержать:

— наименование сторон;

— сроки действия договора;

— численность застрахованных;

— размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

— перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

— права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

В соответствии со ст. 5 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Со времени принятия закона «О страховании» страховые программы отечественных страховщиков или страховые продукты получили существенное развитие.

Первыми страховыми продуктами стали так называемые «полисы прикрепления». Основой появления такой услуги стала исторически существующая разница в качестве и оснащенности медицинских учреждений, имеющая корни в системе привилегий. «Полис прикрепления» на платной основе выполнял 4 функции: пропускную, контрольную, расчетную и сберегательную. Он обеспечивал доступ, как правило, в одно из элитных лечебных учреждений, позволял клиенту переложить на страховщика предварительный отбор и анализ услуг лечебных учреждений, получение скидок на тарифы, контроль за обоснованностью выставляемых к оплате счетов за медуслуги и частично мог помочь сберечь средства от инфляции на базе механизма предоплаты лечебному учреждению за будущие услуги.

Следующим этапом развития услуг ДМС после «полиса прикрепления» стали комплексные программы на базе нескольких медучреждений. «Комплексный полис» дает право страхователю или застрахованному выбирать поликлинику для получения той или иной услуги из списка, предусмотренного страховщиком. Это позволяет значительно расширить спектр медицинских услуг, число доступных квалифицированных специалистов, приблизить услугу к месту работы или жительства застрахованного. Застрахованный, имея право выбора, не только получает дополнительные удобства, но и реально управляет качеством получаемой помощи и сервиса.

Стандартный полис ДМС включает в себя три набора услуг: амбулаторное обслуживание, стационары и «скорую помощь». С полисом на амбулаторное обслуживание застрахованный, как правило, имеет возможность выбора поликлиники из предложенного перечня. Иногда страховые компании предлагают полисы на амбулаторное обслуживание с прикреплением застрахованного к конкретной поликлинике.

Амбулаторные программы могут варьироваться по набору предоставляемых медицинских услуг и перечню доступных медицинских учреждений. Аналогичным образом организована работа по полисам, предусматривающим медицинское обслуживание в стационарах.

2.3 Программы добровольного медицинского страхования По полису добровольного медицинского страхования страхователи имеют возможность получать высококлассное медицинское обслуживание в поликлиниках с современным оборудованием, квалифицированным персоналом, где не придется стоять в долгих очередях на прием к конкретному специалисту.

Существуют следующие основные программы добровольного медицинского страхования:

1. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание — это предоставление медицинской помощи в поликлиниках, расположенных в различных районах города. Данная программа предусматривает получение следующих медицинских услуг:

— вызов врача и медицинская помощь на дому;

— оформление листков нетрудоспособности (больничных листков);

— оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов;

— комплексное амбулаторно-поликлиническое обслуживание при обострении и лечении хронических заболеваний с использованием современных клинических методов;

— приём врачами терапевтами и ведущими специалистами в различных областях медицины и т. д.;

2. Стационарное лечение — данная программа добровольного медицинского страхования представляет экстренную и плановую госпитализацию с целью получения хирургического, консервативного и симптоматического лечения. Программа включает следующий набор услуг:

— организация и оплата медицинской помощи в условиях стационара в плановом порядке (плановая госпитализация);

— организация и оплата медицинской помощи в условиях стационара по экстренным показаниям (экстренная госпитализация);

— услуги бригады скорой (неотложной) медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, с оказанием всех необходимых действий.

3. Услуги скорой и неотложной медицинской помощи — оказание медицинской помощи по экстренным показаниям к месту проживания или работы застрахованного в пределах административной территории города. Программа предусматривает оказание следующих услуг:

— круглосуточного неограниченного количества вызовов бригады скорой (неотложной) медицинской помощи;

— выезд бригады скорой (неотложной) медицинской помощи за пределы города в пределах области или края;

— экстренная госпитализация в стационары, предусмотренные договором страхования, без оплаты госпитализации.

4. Программа «Личный врач» — прикрепление врача-терапевта ко всей семье, который будет знать историю болезни каждого члена семьи и рассмотрит каждый случай заболевания более тщательно, учитывая индивидуальные особенности каждого пациента. В соответствии с данной программой страхователь имеет право в любое время дня и ночи вызвать врача на дом или получить у него консультацию по телефону.

5. Стоматологическая помощь — получение стоматологических услуг европейского уровня качества, как в специализированных стоматологических клиниках и центрах, так и в стоматологических отделениях амбулаторно-поликлинических учреждений, с использованием современного оборудования, высококачественного материала и квалифицированного медицинского персонала. В соответствии с данной программой предоставляется следующий перечень услуг:

— консультации, диагностика и рекомендации по лечению;

— услуги экстренной стоматологии (круглосуточная помощь);

— удаление зуба с использованием самых эффективных средств обезболивания;

— хирургическая стоматологическая помощь;

— гарантии на проведенное лечение и т. д.

6. Комплексное медицинское обслуживание — получение комплексного набора медицинских услуг в полном объеме, решение проблем защиты здоровья и профилактики заболеваний. Данная программа представляет собой совокупность амбулаторно-поликлинического и стационарного лечения в выбранных страхователем медицинских учреждениях.

7. Программы по ведению беременности и родам — предусматривают получение страхователем как комплексного набора по ведению беременности, так и получение медицинских услуг в любой его части. В рамках данной программы предоставляются услуги:

— наблюдение у высококвалифицированного врача акушера-гинеколога;

— занятия лечебной физкультурой;

— психологическая подготовка к родам;

— диагностика возможных нарушений в развитии плода;

— экстренная госпитализация (при начале родовых схваток);

— наблюдение личного врача до и после родов;

— всевозможные виды обезболивания родов;

— предоставление палат с улучшенными условиями;

— возможность присутствия мужа при родах и посещения родственниками после родов и т. д.

8. Детские программы — предусматривают обслуживание на дому и в амбулаторных условиях высококвалифицированными врачами-педиатрами. Данная программа предполагает предоставление следующих видов услуг:

— плановые визиты личного врача (профилактический осмотр, консультации на дому);

— вызов врача на дом с выдачей больничного листа лицу, осуществляющему уход;

— услуги среднего медицинского персонала (взятие анализов на дому по медицинским показаниям; выполнение назначений личного врача);

— амбулаторно-поликлиническое обслуживание в выбранном страхователем медицинском учреждении;

— возможность проведения плановых и экстренных прививок и вакцинации;

— возможность получения качественной стоматологической помощи;

— круглосуточная экстренная и плановая госпитализация.

9. Программы реабилитации и санитарно-курортного лечения — представляют собой полный перечень медицинских услуг на курортах и в санаториях России, а также за рубежом по назначению врача. Данный вид медицинских услуг предоставляется как отдельным гражданам, так и предприятиям, которые организуют данные программы для своих сотрудников. Продолжительность данных программ от 7 до 24 дней, в зависимости от места расположения баз санитарно-курортного лечения.

Объем предоставляемой помощи по программе реабилитации и санитарно-курортного лечения:

— доступность любых видов медицинских услуг в условиях санитарно-курортного комплекса;

— разрешение конфликтных или спорных ситуаций с санаторными учреждениями и т. д.;

Отличительной особенностью программ ДМС является их исключительная гибкость (лечебные учреждения, объем и виды медицинских услуг обычно подбираются индивидуально для каждого клиента).

3. ГОСУДАРСТВЕННОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СУБЪЕКТОВ СТРАХОВАНИЯ

3.1 Государственный надзор за деятельностью субъектов страхового дела Государственный надзор за деятельностью субъектов страхового дела осуществляется в целях соблюдения ими страхового законодательства, предупреждения и пресечения нарушений страхового законодательства, обеспечения защиты прав и законных интересов страхователей, иных заинтересованных лиц и государства, эффективного развития страхового дела.

Страховой надзор осуществляется органом страхового надзора и его территориальными органами. Страховой надзор включает в себя:

— контроль за соблюдением страхового законодательства, в том числе путем проведения на местах проверок деятельности субъектов страхового дела, и достоверности представляемой ими отчетности, а также за обеспечением страховщиками их финансовой устойчивости и платежеспособности;

— разработку и утверждение нормативных и методических документов по вопросам деятельности субъектов страхового дела;

— обеспечение в установленном порядке реализации единой государственной политики в сфере страхового дела и т. д.

Субъекты страхового дела обязаны:

— представлять установленную отчетность о своей деятельности, информацию о своем финансовом положении;

— соблюдать требования страхового законодательства и исполнять предписания органа страхового надзора об устранении нарушений страхового законодательства;

— представлять по запросам органа страхового надзора информацию, необходимую для осуществления им страхового надзора.

3.2 Лицензирование деятельности субъектов страхового дела Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.1992. № 4015−1 (в ред. Федерального закона от 10.12.2003 N 172-ФЗ), ст. 32

.

Лицензирование деятельности субъектов страхового дела осуществляется на основании их заявлений и документов.

Лицензия на осуществление страхования, перестрахования, взаимного страхования, страховой брокерской деятельности выдается субъектам страхового дела. Право на осуществление деятельности в сфере страхового дела предоставляется только субъекту страхового дела, получившему лицензию.

Для получения лицензии на осуществление добровольного и (или) обязательного страхования, взаимного страхования соискатель лицензии представляет в орган страхового надзора:

— заявление о предоставлении лицензии;

— учредительные документы соискателя лицензии;

— документ о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве юридического лица;

— документы, подтверждающие оплату уставного капитала в полном размере;

— правила страхования по видам страхования с приложением образцов используемых документов;

— положение о формировании страховых резервов;

— расчеты страховых тарифов с приложением используемой методики актуарных расчетов и указанием источника исходных данных, а также структуры тарифных ставок;

— экономическое обоснование осуществления видов страхования и т. д.

4. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ Практика проведения ДМС в России показывает, что существует ряд сложностей и проблем, которые препятствуют дальнейшему эффективному развитию ДМС.

Во-первых, отсутствие налоговых льгот на доход граждан в части средств, направляемых на ДМС.

Во-вторых, стремление большинства медицинских учреждений компенсировать недостаток бюджетных ассигнований за счет предоставления медицинских услуг в рамках ДМС зачастую в ущерб их качеству.

В-третьих, отсутствие у страховых компаний банка статистических данных (статистика заболеваемости, ее распределение по полу, возрасту, профессии, виду заболеваний и т. п.), который является основанием для расчета страховых взносов.

В-четвертых, в настоящее время программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем что ОМС предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование — сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Однако, несмотря на видимые преимущества такой системы, ее существенным недостатком является то, что полис ни обязательного, ни добровольного медицинского страхования не обеспечивает страхователя покрытием на случай возникновения смертельно опасного заболевания.

Программа ОМС не охватывает крупные риски в силу ограниченности финансовых ресурсов. А что касается программ добровольного страхования, то включение подобных рисков в общее страховое покрытие значительно усложняет методику расчета страховых тарифов. Если обычное страхование расходов на лечение относится к группе рисковых видов страхования и расчет тарифов производится по методике, принятой в имущественных видах страхования, то страхование от критических заболеваний требует иных подходов к расчету платежей. Это объясняется, во-первых, долгосрочным характером страхового покрытия и, во-вторых, тем, что такой вид страхования сочетает в себе черты рискового и накопительного страхования.

Тем не менее добровольное медицинское страхование становится в нашей стране все более популярным. Страховщики связывают это с желанием людей получать квалифицированную медицинскую помощь.

Полис добровольного медицинского страхования, включенный в социальный пакет, является дополнительной приманкой для привлечения сотрудников на работу. Для VIP-персон, которые по вполне понятным причинам не хотят обращаться в обычные больницы, ДМС сегодня — это уже нечто само собой разумеющееся. Да и людям так называемого среднего класса наличие полиса ДМС кажется панацеей от всех болезней.

Реформа обязательного медицинского страхования (ОМС) отнесена к числу так называемых национальных проектов. Президент РФ В. В. Путин назвал эту реформу одной из ключевых и попросил правительство не тянуть с ее реализацией, чтобы население, а особенно его беднейшие слои, как можно скорее получило доступ к качественному медобслуживанию. Однако законопроект о реформе Министерство экономического развития и торговли разрабатывает уже третий год. Реформа должна была стартовать уже в 2004 году, но из-за возникших разногласий ее начало перенесено на 2005 год. По прогнозам некоторых экспертов, реально закон заработает в 2008 или даже в 2009 году Рожков А. Здоровье не купишь, но его можно застраховать // Газета. 13.05.2004. — с. 4.

Фонды ОМС должны контролировать страховщиков, которые, в свою очередь, должны контролировать медучреждения. Сейчас же регулирование зачастую носит формальный характер. Кроме того, необходимо разумное сокращение конечного фонда, неадекватных штатных расписаний и увеличение амбулаторно-поликлинического фонда. Делать это надо на основе статистики конкретного региона — структуры заболеваемости, половозрастной и профессиональной структуры населения. И наконец, каждый конкретный исполнитель должен быть мотивирован, но не просто высокой фиксированной зарплатой, а смешанной оплатой, при которой за количество и качество медицинских услуг он будет получать больше.

Реформа ОМС, по мнению представителей страховых компаний, положительно отразится на рынке ДМС. Реформа поможет развитию ДМС, так как поможет многим лечебно-профилактическим учреждениям встать на «рыночные рельсы» Рожков А. Здоровье не купишь, но его можно застраховать // Газета. 13.05.2004. — с. 4.

За последние два года наметились, безусловно, положительные тенденции в системе ДМС. Во-первых, все больше руководителей предприятий стали обращать внимание на ДМС как на инструмент мотивации сотрудников. При этом часть затрат по ДМС можно списывать на себестоимость. Во-вторых, появились компании, которые проводят независимые медико-экономические экспертизы, что ведет к оптимизации расходов страховых компаний, снижению стоимости полисов ДМС и как следствие, росту объемов продаж. Сегодня на рынке ДМС о больших прибылях говорить пока не приходится. Однако когда страховая компания будет обслуживать не одного корпоративного клиента, а нескольких, вот тогда от года к году и она, и лечебные учреждения будут зарабатывать на ДМС все больше. Рынок ДМС должен стать массовым Банев В. Страховая медицина // Дальневосточный капитал. № 6, 2004. — с. 9.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Дополнением к системе обязательного медицинского страхования является добровольное медицинское страхование (ДМС), которое позволяет полностью или частично компенсировать расходы на платное медицинское обслуживание.

Целью ДМС является компенсация застрахованному лицу расходов, связанных с наступлением страхового случая (затрат на получение медицинской помощи, потерю дохода, вызванную страховым случаем и его последствиями и пр.)

Страхователями по договору ДМС являются юридические лица (работодатели) и физические лица.

Страховщиком по операциям ДМС является страховая компания любой организационно-правовой формы, имеющая лицензию на проведение конкретного вида страхования.

Застрахованными являются физические лица, в пользу которых заключен договор добровольного медицинского страхования.

Каждый застрахованный получает полис добровольного медицинского страхования. Договор ДМС, как правило, не заключается с инвалидами I группы, ВИЧ-инфицированными и пр.

Требования к медицинским учреждениям, предоставляющим услуги по ДМС, аналогичны требованиям к медицинским учреждениям, функционирующим в системе ОМС.

Правила проведения ДМС разрабатываются страховыми компаниями самостоятельно. Общим моментом является то, что страхователь при заключении договора определяет перечень услуг, а также в договоре фиксируется перечень медицинских учреждений, в которых предоставляются медицинские услуги по данному договору.

Конкретный перечень медицинских услуг определяется программой ДМС, которая разрабатывается каждой медицинской организацией самостоятельно. Программа ДМС является неотъемлемой частью договора страхования и конкретизирует условия страхования.

В связи с тем, что ДМС появилось в России относительно недавно, данный вид страхования еще не получил должного распространения и развития. В настоящее время этот вид страхования популярен больше среди юридических лиц, желающих добиться большей привлекательности для сотрудников посредством предоставления им социального пакета с включением в него полиса ДМС.

Тем не менее ДМС в России продолжает развиваться и получает все больше новых клиентов. Для того, чтобы так продолжалось и дальше, необходим периодический пересмотр законодательной базы в области ДМС, пересмотр различных сторон данного вида страхования с целью развития и совершенствования ДМС, а также повышение его доступности для физических лиц путем снижения тарифов и т. д.

1. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991. № 1499−1 (с изменениями, внесенными Федеральным законом от 1.07.94 № 9-ФЗ)

2. Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.1992. № 4015−1 (в ред. Федерального закона от 10.12.2003 N 172-ФЗ)

3. Письмо Росстрахнадзора «О порядке возврата части страховых взносов по договорам добровольного медицинского страхования» от 07.02.1995 № 09/1−3р/02

4. Большой экономический словарь / Под ред. А. Н. Азрилияна. — М.: Институт новой экономики, 1999. — 1248 с.

5. Страхование в вопросах и ответах / Под. ред. М. М. Ардатова, B. C. Балинова, А. Б. Кулешова, Р. З. Яблукова. — М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2004. — 296 с.

6. Архипов А. П., Гомелля В. Б. Основы страхового дела. — М.: «Маркет ДС», 2002. — 413 с.

7. Банев В. Страховая медицина // Дальневосточный капитал. № 6, 2004.

8. Дрошнев В. В. Обязательное медицинское страхование в России. — М.: «Анкил», 2004. — 160 с.

9. Ермасов С. В., Ермасова Н. Б. Страхование. — М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2004. 462 с.

10. Климова М. А. Страхование. — М.: Издательство ПРИОР, 2004. — 137 с.

11. Маренков Н. Л., Косаренко Н. Н. Страховое дело. — М.: «Феникс», 2003. 608 с.

12. Страховое дело / Под ред. Л. А. Орланюк-Малицкой. — М.: Академия, 2003. — 208 с.

13. Рожков А. Здоровье не купишь, но его можно застраховать // Газета. 13.05.2004.

14. Сербиновский Б. Ю., Гарькуша В. Н. Страховое дело. — Ростов н/Д.: «Феникс», 2003. — 384 с.

15. Страховое дело: Учебник. В 2 т. (пер. с нем. О. И. Крюгер и Т.А. Федоровой). — т.2: Виды страхования / под ред. Т. А. Федоровой. — М.: Экономистъ, 2004. — 606 с.

16. Страхование / Под ред. Т. А. Федоровой. — М.: «Экономистъ», 2003. — 875 с.

17. Шахов В. В. Страхование. — М.: ЮНИТИ, 2003. — 311 с.