Медицинское страхование в России

Право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (как работающие, так и неработающие). При этом долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Однако, бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину.

Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).

С 1993 года в нашей стране появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей. Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья.

В Российской Федерации медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. В их основу положены разные организационно-правовые и экономические принципы. Целевое предназначение обязательного медицинского страхования (ОМС) — удовлетворение минимально необходимой потребности населения в медицинской помощи за счет дополнительных сумм налогов и иных финансовых источников, позволяющих распределить бремя затрат на медицинскую помощь. Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Систему ОМС дополняет добровольное медицинское страхование (ДМС). Пакет «добровольного» обслуживания значительно шире, нежели тот, на который распространяется ОМС. Правила ДМС разрабатывают страховые компании, то есть ДМС проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, но в рамках положений Закона «О страховании», при этом отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными Добровольное медицинское страхование (ДМС) реализуется на возмездных началах и позволяет получить дополнительные медицинские услуги, сверх гарантированных.

Актуальность темы

объясняется тем, что в настоящее время медицинское страхование может по праву считаться одним из основных составляющих страхового рынка России. Его доля в общем сборе страховых взносов составляет около 34%. В основном это обязательное медицинское страхование, однако и добровольное медицинское страхование вносит свой вклад в развитие рынка. Ежегодный прирост объемов ДМС оценивается в 25−30% и обеспечивается, прежде всего, за счет корпоративных клиентов. Кроме того, компенсацию медицинских расходов обеспечивают полисы страхования от несчастных случаев и полисы страхования ответственности за причинение вреда третьим лицам. С учетом этих составляющих доля его в общем объеме сборов страховых премий, по оценкам, превышает 35%.

Глава 1. Обязательное медицинское страхование (ОМС)

1.1 ОМС: сущность и цель

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

Принципы обязательного медицинского страхования:

1. Всеобщность. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС

2. Государственность. Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС, Специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.

3. Некоммерческий характер. Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.

4. Обязательность. Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т. д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,6% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и /или штрафа.

Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи.

Нормативно-законодательными актами, в которых заложены правовые основы системы ОМС являются Конституция РФ, Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 г. № 1499−1, ежегодно утверждаемая Правительством РФ Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, Типовые правила обязательного медицинского страхования.

Основная цель ОМС состоит в сборе страховых взносов и предоставлении за счёт собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо отметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы — социального страхования — и не является предметом ОМС.

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

2) новообразования;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Не входит в бесплатные медицинские услуги по полису ОМС:

1. Диагностика, исследования, процедуры, консультации, проводимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья не могут посетить медицинские учреждения).

2. Проведение в порядке личной инициативы граждан консультаций специалистов, медицинское освидетельствование и проведение экспертиз, медицинское обеспечение частных мероприятий.

3. Госпитализация на специально выделенной койке. Дополнительные сервисные услуги, пребывание в палате повышенной комфортности, индивидуальный пост медицинского работника, уход и дополнительное питание, телефон, телевизор и т. п.

4. Лечение и обследование по сопутствующему заболеванию при отсутствии обострения, не влияющего на степень тяжести течения основного заболевания.

5. Обследование, лечение, наблюдение на дому (кроме случаев, когда пациент по состоянию здоровья и характеру заболевания не в состоянии посетить медицинское учреждение).

6. Анонимные медицинские услуги (кроме случаев, предусмотренных законодательством РФ).

7. Проведение профилактических прививок по желанию граждан (за исключением прививок, выполняемых по государственным программам).

8. Санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях).

9. Косметологические услуги.

10. Гомеопатические услуги.

11.Зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством).

12. Лечение сексологической патологии.

Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, в Санкт-Петербурге по программе ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых. В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.

Ещё одним важным аспектом в рассмотрении теоретических основ системы обязательного медицинского страхования является вопрос о субъектах (участниках) и объектах медицинского страхования.

В научной литературе объектом медицинского страхования, как правило, называют страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая, а к субъектам обязательного медицинского страхования причисляются страхователи, застрахованные, страховые медицинские организации, медицинские учреждения.

Страховой случай — совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

Экстренные случаи — это ситуации с угрозой для жизни, возникающие в результате травм, отравлений, ожогов или острых заболеваний, и требующие незамедлительных действий. Врачи в экстренной ситуации должны оказать лечение любому пациенту или направить в соответствующее медучреждение Страховой риск — это событие, наступление которого не определено во времени и в пространстве, независимое от волеизъявления человека, опасное и создающее вследствие этого стимул для страхования; это тот риск, который может быть оценен с точки зрения вероятности наступления страхового случая и размеров возможного ущерба В качестве страхователей, т. е. субъектов, уплачивающих страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, при этом выступают работодатели и местные органы исполнительной власти.

Экономическая база медицинского страхования — формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья страхуемого и его возраста, определяющих вероятность заболевания в тот или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической обстановки и т. д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятия спортом и т. д.)

Страховые медицинские организации — это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие соответствующую лицензию. Они занимаются непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС, заключая договоры с территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

1.2 Страхователь по ОМС: его права и обязанности

Страхователь — Территориальный фонд обязательного медицинского страхования — страховая медицинская организация (СМО) — лечебно-профилактическое учреждение.

Страхователь по ОМС — в Российской Федерации — субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями.

Исчерпывающий перечень категорий страхователей определен указанным законом:

1) орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации или орган местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории;

2) организации;

3) физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей;

4) нотариусы, занимающиеся частной практикой;

5) адвокаты;

6) физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи, — в отношении своих работников, а также в отношении самих себя.

Страхователями по обязательному медицинскому страхованию являются:

— работодатели и иные плательщики единого социального налога, заключившие договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

— органы исполнительной власти субъекта РФ, заключившие договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией в отношении неработающего населения, за исключением пенсионеров;

— Пенсионный фонд РФ, заключивший договор обязательного медицинского страхования в отношении пенсионеров;

— Фонд обязательного медицинского страхования России, в случае если плательщики ЕСН (Единый Социальный Налог), не заключили договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

Страхователями при ОМС являются:

— 1. для неработающего населения — Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация;

— 2. для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

Права страхователя:

Ш участие во всех видах медицинского страхования;

Ш свободный выбор страховой медицинской организации;

Ш контроль выполнения условий договора ОМС.

Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность его одновременного участия и в добровольном медицинском страховании.

Право некоторых категорий страхователя (органа исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и т. п.) на свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на ее выбор. Результатом проведения тендера является, как правило, существенно суженный список из одной-двух СМО .

В силу этого ограничивается декларированное законом право гражданина на свободный выбор СМО, в частности, право на свободный выбор СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон — страхователя и страховщика (СМО).

Обязанности страхователя:

· зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;

· заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;

· вносить страховые взносы в установленном порядке;

· принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);

· предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС — самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном учреждении, реализующим государственную политику в области ОМС, собирающим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между СМО в соответствии с потребностью застрахованных ими граждан на медицинскую помощь, — связана с необходимостью контроля и учета средств платежей страхователей на территории субъекта РФ. Главная обязанность страхователя — заключить договор ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию.

1.3 Система ОМС в России

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Договор ОМС

· в отношении формы и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации;

· является соглашением между страхователем и страховщиком — страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию, медицинской помощи;

· содержит наименование сторон, срок действия, численность граждан, подлежащих страхованию, порядок предоставления и актуализации списка граждан, подлежащих страхованию, а также порядок внесения страховых взносов;

· включает в качестве неотъемлемых частей: (1) Территориальную программу государственных гарантий оказания населению субъекта РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую объём, качество и условия предоставления медицинской помощи гражданам, подлежащих страхованию; (2) согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь по ОМС;

· права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законам условия.

С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца. Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение 2011—2013 годов .

С 2014 г. на территории России начнет действовать единая универсальная электронная карта «три в одном», включающая медицинский полис, полис пенсионного страхования, информацию о полагающихся человеку льготах. Безусловно, новые полисы позволят гражданам получить необходимую помощь на отдыхе или в командировке. В то же время для введения в России единого электронного полиса нового образца нужна особая подготовка: специальное оборудование и для изготовления документа, и для того, чтобы в больницах и поликлиниках смогли «прочитать» его.

В соответствии с п. 6.1 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Порядок получения полиса ОМС:

При личном обращении в страховую медицинскую организацию (далее СМО) граждане предоставляют следующие документы:

1. паспорт с регистрацией, в случае отсутствия — свидетельство о регистрации по месту жительства, оформленного органами регистрации и учета (УФМС).

2. заявление о выборе (замене) СМО или заявление о выдаче дубликата или переоформлении полиса.

3. СНИЛС (при наличии).

В случае невозможности получения полиса ОМС гражданином лично, полис ОМС может быть получен другим лицом при предъявлении им следующих документов:

Для представителя застрахованного лица:

1. документ, удостоверяющий личность;

2. доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленную в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации.

Для законного представителя застрахованного лица:

1. документ, удостоверяющий личность и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя;

2. личного заявления гражданина, на которого оформляется полис, паспортагражданина, на которого оформляется полис, паспорта гражданина, который оформляет полис.

Особо необходимо оговорить положение иностранных граждан, временно находящихся на территории России. Согласно ст. 8 закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное.

Права иностранных граждан на получение медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования определяются для неработающих граждан характером их проживания на территории Российской Федерации (постоянным или временным), а для работающих на территории Российской Федерации иностранных граждан — правом работы на предприятиях, расположенных на территории Российской Федерации, независимо от характера проживания на территории Российской Федерации.

Работающие на территории Российской Федерации иностранные граждане подлежат обязательному медицинскому страхованию независимо от факта постоянного проживания на территории Российской Федерации. Работодатель платит единый социальный налог (в рамках которого и предусмотрены отчисления в фонд обязательного медицинского страхования) с вознаграждения, выплачиваемого работнику — иностранному гражданину, равно как и с вознаграждения, выплачиваемого работнику — гражданину Российской Федерации.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

В системе обязательного медицинского страхования по состоянию на 1 января 2012 года осуществляли деятельность Федеральный фонд и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, 107 страховых медицинских организаций, имеющих статус юридического лица, и 246 филиалов страховых медицинских организаций, 8142 самостоятельные медицинские организации.

Общая численность застрахованных по состоянию на 1 января 2012 года составила 141,2 млн человек, в том числе 54,6 млн работающих граждан и 86,6 млн неработающих, то есть в структуре застрахованного населения преобладают неработающие граждане, доля которых составляет 61,4%.

В 2012 году в РФ в медицинских организациях различных форм собственности в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатно получили стационарную медицинскую помощь 30,6 млн чел., медицинскую помощь в дневных стационарах — 6,9 млн чел.

Общее число лиц, обслуженных скорой медицинской помощью, составило 47,9 млн чел., число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений и на дому — свыше 1415 млн.

В 2011 году деятельность по обязательному медицинскому страхованию осуществляли 80 страховых медицинских организаций и 240 филиалов. Следует отметить, что в последние годы продолжается тенденция к сокращению количества страховых медицинских организаций и их укрупнению. Более 100 млн человек застрахованы в 13 крупнейших страховых медицинских организациях, в том числе ЗАО «МАКС-М», ОАО «РОСНО-МС», ОАО «СК СОГАЗ-Мед», «Росгосстрах-Медицина». Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывали 8,2 тыс. медицинских организаций, из них 631 — ведомственные медицинские организации.

Глава 2. Добровольное медицинское страхование (ДМС)

2.1 Понятие ДМС

Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования. Оно позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) демонстрирует в последнее время хорошие показатели развития. По сравнению с ОМС (обязательным медицинским страхованием), россияне, добровольно застраховавшие свое здоровье, имеют возможность получать врачебную помощь в большем объеме и лучшего качества. Добровольное медицинское страхование открывает перед гражданами новые возможности: бесплатный доступ к дорогостоящим видам обследования и лечения, богатый выбор физиотерапевтических процедур, консультации лучших специалистов, пребывание в стационарах повышенной комфортности.

Стать владельцем полиса ДМС можно, заключив соответствующий договор со страховой компанией. На основании этого соглашения страховщик выступает проводником интересов гражданина, и этот процесс не ограничивается лишь предоставлением качественной медицинской помощи. Добровольное медицинское страхование предусматривает также и защиту гражданина, оказание помощи при госпитализации, контроль стоимости медицинского сервиса.

Многие из нас не раз сталкивались с тем, что в районных поликлиниках нам навязывают ненужные порой обследования и процедуры. С владельцем полиса добровольного медицинского страхования такого не происходит. Компания-страховщик перечисляет деньги за каждую медицинскую манипуляцию, а потому ей невыгодно оплачивать лишние анализы и процедуры. Клиент получает только то, в чем реально нуждается, — и ничего лишнего. Владельцы полисов избавлены от необходимости выстаивать многочасовые очереди в медучреждениях или ломать голову над тем, к какому врачу обратиться. Добровольное медицинское страхование предусматривает подробную информацию в полисе обо всех условиях и объемах предоставления медицинских услуг, а также список лечебных учреждений, права и обязанности владельца полиса.

2.2 Программы добровольного медицинского страхования

Программа ДМС содержит перечень медицинских услуг, утвержденный договором страхования, с указанием общей страховой суммы или отдельных страховых сумм по каждому виду медицинской помощи. Кроме того, программа ДМС содержит перечень медицинских учреждений, где застрахованный сможет получить помощь. Особое внимание в программе ДМС уделяется объему предоставляемой медицинской помощи:

— при амбулаторно-поликлиническом обслуживании: прием врачами-терапевтами и специалистами (в том числе стоматологическая помощь), медицинская помощь на дому, диагностическое обследование (клинико-диагностическая лаборатория, рентгенологическое, ультразвуковое и эндоскопическое исследования), восстановительное лечение (физиотерапия, лечебная физкультура) на базе лечебного учреждения, указанного в договоре, оформление необходимой медицинской документации;

— при стационарной помощи: организация и оплата медицинской помощи в стационаре в плановом порядке и по экстренным показаниям для взрослых и детей. Срок пребывания в стационаре определяется не по нормативам пребывания, а по медицинским показаниям;

— при стоматологической помощи: полное (терапевтическое и хирургическое) стоматологическое лечение с протезированием или без такового;

— при комплексном медицинском обслуживании: полное поликлиническое обслуживание со стационарной помощью на базе лечебных учреждений, а также оказание скорой медицинской помощи.

Нелишним будет сказать, что, согласно Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487−1, медицинская помощь включает:

— первичную медико-санитарную помощь (лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинской профилактики важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства);

— скорую медицинскую помощь при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях);

— специализированную медицинскую помощь при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий;

— иные виды медицинской помощи, в том числе входящие в медико-социальную помощь медико-социальная помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.

Отдельно в программе ДМС указываются медицинские учреждения, оказывающие амбулаторно-поликлиническое, стационарное, стоматологическое и скорое медицинское обслуживание взрослых и детей.

Во многих СМО разработаны индивидуальные программы ДМС, ориентированные на конкретного потребителя. Например, потенциального страхователя могут заинтересовать такие программы, как программа защиты от последствий несчастного случая, программа онкологической защиты, защиты от глазных болезней или сахарного диабета, программа по беременности и родам.

И все же подавляющая часть населения России в настоящее время не может воспользоваться услугами, предоставляемыми по программам ДМС. Основными клиентами СМО являются люди с высокими заработками, а также сотрудники компаний, ДМС которых осуществляют предприятия. К числу причин такой ситуации можно отнести низкие доходы граждан, все еще значительные страховые тарифы СМО, незначительное количество медицинских учреждений, способных оказать качественную медицинскую помощь, и неудовлетворительный уровень оказания услуг по программам ОМС.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Следует отметить, что на российском страховом рынке доминирует практика заключения коллективных договоров. Это вызвано, прежде всего, такими факторами, как низкая платежеспособность потенциальных индивидуальных страхователей, невысокая страховая культура потенциального индивидуального потребителя. При заключении коллективных договоров медицинского страхования индивидуальные полисы обычно выдаются каждому застрахованному лицу, однако это не значит, что с ними заключают отдельные договоры страхования. Такие полисы следует рассматривать как документы, удостоверяющие право пользования соответствующим медицинским учреждением.

Договор добровольного медицинского страхования является смешанным, поскольку помимо собственно страховых услуг он включает также условие об оказании других видов услуг, в частности, осуществление контроля за объемом, сроками и качеством медицинского обслуживания, обоснованности оказанного лечения и т. д.

По своей правовой природе — это всегда возмездная сделка. Однако его возмездность заключается в обязанности страхователя вносить страховые взносы, а не в обязанности оплачивать медицинские услуги. Договор добровольного медицинского страхования часто заключается в форме коллективного страхования, где в качестве страхователя выступают предприятия и организации, заключающие договор со страховщиком о страховании своих работников или иных физических лиц (например, членов семей работников). Ставки страховых взносов по коллективному страхованию обычно ниже, чем по индивидуальному.

В соответствии с ч. 4 ст. 4 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

2.3 Объекты и субъекты добровольного медицинского страхования

В Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» сказано, что объект ДМС — страховой риск, «связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». В ДМС может быть включено не только оказание медицинской помощи, но и услуги по восстановлению здоровья после болезни или травмы, реабилитация или уход за больным во время болезни.

В некоторых странах в ДМС также включен риск потери трудового дохода во время заболевания или после него, например, при наступлении инвалидности. В Российской Федерации в настоящее время риск потери трудового дохода подлежит страхованию посредством обязательного социального страхования, осуществляемого Фондом социального страхования Российской Федерации. Однако страховщики могут застраховать риск потери дохода на время болезни на добровольных началах в дополнение к обязательному социальному страхованию.

Субъектами ДМС, так же как в случае с ОМС, являются гражданин, страхователь, СМО, медицинское учреждение. Однако при ДМС страхователями выступают не органы исполнительной власти субъектов Федерации, организации или физические лица, действующие в силу законодательной необходимости, а обладающие гражданской дееспособностью граждане или юридические лица, представляющие интересы граждан и добровольно вступающие во взаимоотношения со страховщиком. В случае если договор страхования заключается в пользу физического лица, это физическое лицо становится застрахованным.

Страховщики в ДМС те же, что и в ОМС — страховые медицинские организации. СМО — юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинские учреждения — лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, имеющие соответствующие лицензии.

Страховой риск, связанный с оказанием медицинской помощи в связи с возникновением страхового случая, подвигает к более детальному рассмотрению категории «страховой случай» в ДМС.

Перечень услуг по добровольному медицинскому страхованию обычно гораздо шире, чем в ОМС. Это объясняется тем, что спектр медицинских услуг, предоставляемых полисом ДМС, зависит от величины страховых взносов, то есть от фактической стоимости самого полиса. Действует общее правило: чем выше стоимость полиса ДМС, тем шире и разнообразнее медицинские услуги, доступные страхователю. Но при заключении договора о добровольном медицинском страховании следует быть предельно внимательным. Иногда, например, полис обходится дорого только по одной причине: некоторые медицинские услуги оказывают специалисты нетрадиционной медицины.

Что касается практической пользы полиса добровольного медицинского страхования, то она очевидна: рисковое покрытие. Конечно, среднестатистический человек редко обращается к врачам, болея простудой максимум два раза в год и предпочитая переносить ее на ногах или лечиться самостоятельно. Однако в том случае, если возникает непредвиденная ситуация с серьезными последствиями для здоровья, большую часть расходов на лечение покроет страховой полис, что, безусловно, выгодно.

Кроме того, страховщики, как правило, берут на себя ответственность за судебные разбирательства в случае врачебной ошибки. Но обычно страховые компании ведут партнерские отношения с теми клиниками, в качестве обслуживания которых они не сомневаются. У клиента, как правило, есть возможность выбрать клинику на свой вкус в зависимости от степени ее удаленности от места работы или места жительства, специалистов и других факторов.

В целом список предоставляемых услуг в сфере ДМС достаточно широк: от оплаты медицинских услуг в простых больницах до обслуживания VIP клиентов в элитных медицинских учреждениях. Другими словами, разница в ценах определяется количеством покрываемых рисков и дополнительными услугами (например, вызов врача на дом, сложная стоматология, дорогостоящие исследования). Страховым случаем в рамках добровольного страхования считается обращение клиента в медицинское учреждение за медицинской помощью.

Основными услугами, предлагаемыми различными программами ДМС, являются:

· амбулаторная помощь;

· стационарное лечение;

· экстренная медицинская помощь;

· стоматологическое лечение;

· сопровождение беременности и родов;

· педиатрия.

Виды добровольного медицинского страхования Страховые компании предлагают широкий выбор программ по добровольному медицинскому страхованию. Таким образом, предлагаемые страховщиками услуги в сфере медицинского обслуживания можно классифицировать следующим образом:

· Амбулаторная помощь В рамках этой услуги страхователь прикрепляется либо к одной поликлинике, либо к целому списку поликлиник, в зависимости от выбранной клиентом программы ДМС. Амбулаторная помощь может включать в себя все клинико-диагностические исследования, консультации ведущих специалистов, различные курсы лечения. Также пользуется популярностью дополнительная услуга «Домашний врач», когда к клиенту прикрепляется врач общей практики, который назначает курсы лечения, организовывает получение медицинской помощи в медучреждениях. Некоторые страховые компании имеют свой собственный штат врачей общей практики, собственные медицинские центры, а также врачей-экспертов, следящих за качеством оказываемой застрахованным медицинской помощи.

Таким образом, амбулаторная помощь является очень действенным способом отслеживания состояния Вашего здоровья и заблаговременного предупреждения развития многих болезней.

· Стационарное лечение В рамках этой услуги предусматривается как экстренная, так и плановая госпитализация застрахованного, при которой страховщик обязуется взять на себя все расходы на необходимые процедуры, исследования, операции (согласно договору и программе ДМС). При этом в зависимости от вида и стоимости программы, можно выбрать пребывание застрахованного как в общих (2−3х местных) палатах, так и в одноместной палате класса люкс с индивидуальным диетическим питанием и дежурством медицинской сестры.

· Экстренная медицинская помощь Очень сложно предугадать болезнь, поэтому иногда возникает необходимость вызова скорой помощи. От оперативности и профессионализма врачей, которые ее предоставляют, порой зависит исход ситуации и жизнь человека. Помимо городских служб скорой помощи, в больших городах сегодня доступны услуги альтернативных служб, многие из которых принадлежат страховым компаниям, практикующим ДМС. Ввиду нынешней ситуации с финансированием медицины неудивителен тот факт, что зачастую кареты скорой помощи альтернативных служб оснащены лучше и современнее городских. Кроме того, многие альтернативные службы обязуются пребывать в заранее установленный временной коридор (15−20 минут после вызова).

· Стоматологическое лечение Название этой программы говорит само за себя. В рамках этой программы возможно терапевтическое и хирургическое лечение, лечение слизистой оболочки рта с использованием современных технологий и аппаратов. Также возможны и более дорогостоящие виды лечения — стоматологическое протезирование и ортодонтия. В зависимости от программы ДМС застрахованный может прикрепляться либо к одной клинике или системе клиник, либо к целому перечню клиник, заранее установленных и прописанных в договоре ДМС. Как правило, протезирование не входит в данную программу.

· Сопровождение беременности и родов Рождение ребенка — это не только радостный и счастливый, но также очень ответственный и серьезный момент, к которому необходимо заранее готовится. Данная программа ДМС включает в себя ведение беременности и родов, что влечет за собой покрытие ощутимой статьи расходов (постоянная сдача анализов, УЗИ, наблюдение у большого количества врачей и многое другое).

· Педиатрия Для детей обычно составляются отдельные программы, включающие целый комплекс услуг — от вакцинации и детского массажа до необходимого стационарного лечения.

Как правило, самый простой полис страхования детей включает в себя амбулаторно-поликлиническое обслуживание, не предлагая услуги «вызов врача на дом» и услуги «скорой помощи». Стоимость такого полиса варьируется в пределах от 5 до 25 тысяч рублей. Кроме того, на стоимость полиса влияет также наличие дополнительных услуг и условия обслуживания (преимущественно в клинике или на дому).

Также существует разница в цене полисов ввиду возраста ребенка. Например, для малыша в возрасте до одного года стоимость полиса будет выше в два раза, чем при страховании подростка. Дело в том, что чем меньше возраст ребенка, тем выше медицинские расходы: необходим патронаж, периодическая вакцинация, обследование у многочисленных специалистов, осмотры у отдельных врачей каждые 3−6 месяцев. В среднем цена полиса ДМС для детей находится в пределах от 1 000 до 180 000 рублей, в зависимости от наполнения услугами и дополнительными возможностями.

Данная классификация не означает, что Вы вправе выбрать только какую-то конкретную программу с ограниченным списком покрытий по страховым случаям. Наоборот, заключая договор, определите заранее список медицинских услуг, которые Вам понадобятся. Обсудите со страховой компанией возможные вариации и комбинации имеющихся страховых программ, подробно составляя перечень страховых случаев и условия обслуживания. Дело в том, что ДМС — достаточно гибкий вид страхования, который можно полностью адаптировать под Ваши пожелания и финансовые возможности.

В добровольном медицинском страховании страховым случаем является факт обращения клиентом за помощью в медицинское учреждение, предусмотренное выбранной им программой страхования. Другими словами, если у застрахованного возникают проблемы со здоровьем и его страховка предполагает покрытие расходов на лечение данного вида заболеваний, данное событие расценивается как страховой случай. Обратите внимание на то, что в некоторых договорах страховщики могут установить так называемый выжидательный период. Дело в том, что обязательства страховщика наступают только по окончании этого периода, то есть при наступлении страхового случая в течение этого срока выплаты не производятся. Выжидательный период чаще всего используется страховыми компаниями с цель обезопасить себя от мошенников.

Внимательно читайте и изучайте договор перед тем, как поставить свою подпись! Основное внимание стоит обратить на раздел, описывающий перечень случаев, являющихся или не являющихся страховыми. Вероятнее всего, Ваш страховой полис будет бесполезен при следующих обстоятельствах:

· травмы получены в результате алкогольного, наркотического или токсического опьянений, а также заболеваний, вызванных злоупотреблением алкоголем, наркотическими или токсическими веществами;

· травмы образованы по причине умысла самого застрахованного;

· травмы получены в результате военных действий, гражданских волнений и забастовок;

· возникновение онкологических заболеваний;

· ВИЧ-инфицирование и венерические заболевания;

· психические расстройства и связанные с ними осложнения;

· врожденные и наследственные заболевания.

Конечно, данный список не является строгим для исполнения. Это скорее список наиболее распространенных причин для отказа исполнения обязательств по договору страховой компанией. Стоит помнить о том, что у всех страховщиков причины для отказа разные, а некоторые их них, наоборот, пытаются максимально ограничить перечень оснований для невыплаты. Здесь многое зависит от того, услугами какой страховой компании Вы пользуетесь и насколько грамотно составлен договор.

Чтобы у Вас не возникало проблем при обращении в медицинские учреждения, предусмотренные программой страхования, своевременно оплачивайте страховые взносы и вовремя уведомляйте страховщика в том случае, если Вы потеряли свой страховой полис.

Иногда бывают форс-мажорные ситуации, когда по каким-то причинам Вам приходится оплатить пользование медицинскими услугами, хотя покрытие данных расходов входит в программу страхования. В таком случае Вам нужно предъявить страховщику заявление на возмещение расходов, договор, страховой полис и удостоверение личности, а также приложить к заявлению документы, подтверждающие оказание клиенту соответствующих договору страхования услуг. Тем не менее, помните о том, что не всегда такие расходы подлежат возмещению. Например, в договоре страхования содержится следующая формулировка: страховая компания не оплачивает услуги медицинского учреждения, которыми страхователь воспользовался без предварительного получения направления терапевта. Это значит, что страховщик в данном случае не обязан производить страхователю возмещение.

Никаких специальных льгот ни в Законе о медицинском страховании, ни в других правовых актах не установлено. Однако известно, что договоры добровольного медицинского страхования не заключаются с любым и каждым на одинаковых условиях. Во всех стандартных правилах добровольного медицинского страхования имеются положения, согласно которым не могут страховаться по этой системе престарелые и тяжело больные люди. Как правило, на страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы и некоторые иные категории граждан Статья 2 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» устанавливает в качестве субъектов медицинского страхования медицинские учреждения. При этом под медицинскими учреждениями понимаются: имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Кроме того, данный закон в статье 15 закрепляет право страховой организации заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями.

Полис добровольного медицинского страхования часто входит в так называемый социальный пакет, который предоставляется некоторыми работодателями своим работникам наряду с заработной платой. В первую очередь работодателей, выступающих в роли страхователей, интересуют программы обслуживания в поликлиниках, а также услуги врача-терапевта (врача фирмы), который закрепляется за определенной организацией. Вместе с тем распространены программы добровольного медицинского страхования детей в возрасте до трех лет, предусматривающие закрепление за ребенком личного педиатра, а также оказание помощи и консультаций врачей специалистов на дому.

В некоторых случаях добровольное страхование превращается по существу в обязательное. Так, спортсменам приходится покупать полисы добровольного медицинского страхования для участия в соревнованиях. Иначе их просто не допустят для участия в этих соревнованиях. В первую очередь речь идет о таких травмоопасных видах спорта как бокс, хоккей, парашютный спорт и некоторые др.

Особой разновидностью добровольного медицинского страхования является страхование туристов, выезжающих за границу. Следует отметить, что в ряде стран наличие страхового полиса является непременным условием въезда в страну и по существу можно также говорить не о добровольном, а об обязательном медицинском страховании. Страховые полисы предоставляет выезжающему туристу обычно сами туристические фирмы, однако если турист не согласен с условиями договора страхования, то он может обратиться непосредственно в страховую компанию. Размер страхового взноса зависит от срока действия полиса, страны и размера страховой суммы. Кроме того, учитывается вид туризма. Так, в последнее время получил распространение так называемый экстремальный туризм, который несомненно является более рисковым. В частности, страховое покрытие для экстремального туризма включает покрытие расходов спасательных служб и бесплатных телефонных консультаций с врачами, специализирующихся в данной области.