Структура поступления и расходования средств ОМС в страховых медицинских организациях в системе ОМС

Основные финансовые показатели деятельности страховых медицинских организаций в системе ОМС РФ за 5 лет представлены в табл. 2.

Таблица 2. Основные показатели деятельности страховых медицинских организаций (суммы — млрд. руб., после 01.01.96 г.- в млн. руб.).

Из данных таблицы видно увеличение сумм средств ОМС в оперативном управлении страховых медицинских организаций в динамике.

Цифровой материал таблицы свидетельствует, что ОМС развивается по пути страхования. При общем в течение лет увеличении поступления денежных средств ОМС в управление страховщикам закономерно увеличивается объем средств, направленных на оплату медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальным программам ОМС, как в абсолютных величинах, так и в долевом исчислении. Так, в 2000 году страховые медицинские организации в системе ОМС располагали суммой финансовых средств 13 883,4 млрд. рублей с учетом преходящего остатка средств, и резервов на 01.01.00 в 371,2 млрд руб. из которых 12 521,9 млрд руб. использованы на оплату медицинской помощи. Анализ финансирования территориальных программ ОМС в разрезе территорий РФ показал, что к началу 2000 года финансирование страховых медицинских организаций территориальными фондами ОМС в части исполнения обязательств, по программам ОМС осуществлялось в 62 субъектах РФ, несмотря на то, что формально страховщики участвуют в системах ОМС большего количества субъектов РФ. В полном соответствии действующему законодательству страховщики были финансированы на территориях 14 субъектов РФ, что означает поступление более 90% средств ОМС на финансирование их территориальных программ ОМС к страховым медицинским организациям.

В некоторых субъектах РФ индивидуальные схемы проведения ОМС и финансирования территориальных программ ОМС предусматривают финансирование страховых медицинских организаций только в части расходов на ведение дела.

В ряде субъектов средства ОМС используются на финансирование отдельных мероприятий и целевых программ, реализуемых совместно с органами управления здравоохранением, и соответственно эти средства не обеспечивают территориальные программы ОМС. На других территориях финансирование территориальных программ ОМС производилось либо по индивидуальной схеме действия страховщиков в территориальной системе ОМС, например, в Республике Карелия, либо по смешанному варианту с участием филиалов ТФОМС, выполняющих функции страховщиков одновременно со СМО.

Таблица 3. Поступление денежных средств ОМС в страховые медицинские организации.

• *-к поступившим средствам от ТФОМС, включая субвенции;
• **-к общей сумме поступивших штрафов, пеней за отчетный период

Данные таблицы 3 позволяют отметить увеличение размеров субвенций, выделяемых территориальными фондами ОМС страховщикам в течение наблюдаемого периода времени.

Вместе с тем оценка объемов субвенций при финансировании программ ОМС населения на разных территориях страны неоднозначна как в организационном, так и в финансовом понимании.

Если определяться в понятиях и установках и исходить из того, что субвенции, выделяемые страховой медицинской организации территориальным фондом, согласно Типовым правилам ОМС, являются дополнительными денежными средствами к средствам, перечисляемым в соответствии с условиями договора о финансировании ОМС, то они имеют разовый целевой характер и ограничены по размерам.

Анализ предоставления субвенций страховщикам в разрезе территорий РФ выявляет некоторые характерные особенности этого финансового механизма в ОМС.

Так, например, в течение 2000 года предоставляет субвенции страховым медицинским организациям 27 территориальных фондов ОМС. При этом в Мурманской, Пензенской и Владимирской областях субвенции были выделены страховщикам несколько раз в году и составили соответственно 42%, 56% и 44% к средствам, поступившим от ТФОМС.

В Кемеровской, Томской, Воронежской областях субвенции страховщикам составили соответственно 17%, 12% и 11% к поступившим от ТФОМС средствам.

Таким образом, размеры и регулярность предоставления субвенций на вышепоименованных территориях дают основания для вывода, что они таковыми не являются. По-видимому, имеют место факты финансирования страховых медицинских организаций не по дифференцированным подушевым нормативам, а через механизм выдачи субвенций страховщикам на оплату медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС. Недостаток средств у страховщика, восполняемый субвенциями, возможно, связан с неточно рассчитанными дифференцированными подушевыми нормативами финансирования Территориальной программы ОМС и/или экономически необоснованными тарифами на медицинские услуги. Осуществлялось простое «дофинансирование» страховых медицинских организаций в рамках Территориальной программы ОМС при заведомом неполном финансировании страховщика, в т. ч. для оплаты медицинской помощи. В настоящее время при снижении поступлений страховых взносов и платежей трудно изменить сложившийся механизм финансирования территориальных программ ОМС.

Законодательная модель проведения ОМС граждан и оплаты оказанной им медицинской помощи в системе ОМС означает соблюдение следующей схемы движения денежных средств ОМС: СМО получает средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами и количеством застрахованных в объеме территориальных программ ОМС, и использовали их на оплату медицинских услуг согласно утвержденным тарифам на медицинские услуги, формирование страховых резервов по ведению дела по установленным нормативам.

В таблице 3 по итогам за 2000 год представлена структура расходования средств ОМС медицинскими организациями. Данные таблицы 4 свидетельствуют о том, что основная масса средств использована страховщиками на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным. Полученные от территориальных фондов ОМС финансовые средства страховые медицинские организации использовали на оплату медицинской помощи по установленным тарифам, (большая часть была направлена на оплату счетов, предъявленных к СМО ЛПУ) на формирование страховых резервов и на расходы по ведению дела по ОМС в соответствии с установленными нормативами.

Таблица 4. Использование средств ОМС страховыми медицинскими организациями.

*-ко всем средствам ОМС с учетом переходящих остатков.

По данным таблицы 4 доля израсходованных на оплату медицинской помощи средств ОМС страховыми медицинскими организациями в среднем по стране в течение 2000 года составила 90,2% от всех средств ОМС, имевшихся у страховщиков с учетом переходящих остатков.

При этом на территориях 35 субъектов РФ оплата медицинской помощи составила более 90% от средств ОМС, поступивших в СМО (включая остатки). Таким образом, страховые медицинские организации обеспечили расчеты с учреждениями здравоохранения.

На остальных территориях, где финансирование территориальных программ ОМС осуществлялось с участием страховых медицинских организаций, оплата медицинской помощи страховщиками составляла от 68,4% в Карелии до 85,1% в Чукотском автономном округе. Такой результат был получен в связи с тем, что финансирование территориальных программ ОМС производилось либо по индивидуальной схеме, либо с учетом филиалов ТФОМС, выполняющих функцию страховщиков одновременно со СМО.

В 11 субъектах РФ (Белгородской, Брянской, Курской, Саратовской, Свердловской, Челябинской и Курганской областях, Республиках Калмыкии, Кабардино-Балкарии и Удмуртии) страховые медицинские организации не производили оплаты медицинской помощи согласно территориальной схеме проведения ОМС и были финансированы только в части расходов на ведение дела, принятыми за 100%.

Финансирование медицинских учреждений на этих территориях осуществляли территориальные фонды ОМС.

Следует отметить, что финансирование страховых медицинских организаций только в части расходов на ведение дела существенно ограничивает функции страховщиков. Чаще всего это сводит деятельность СМО к обеспечению населения полисами ОМС, так как деятельность страховых медицинских организаций, не подкрепленная договорными и финансовыми отношениями с другими субъектами ОМС, не стимулирует выполнение обязательств страховщиков в системе ОМС.

Важной составляющей деятельности страховых медицинских организаций в системе ОМС является формирование резервов по ОМС и инвестирование свободных средств резервов с целью увеличения объемов денежных средств, направляемых на оплату медицинской помощи, и в целях повышения финансовой устойчивости страховщиков.