Лечение больных с почечной патологией

Лечение больных с заболеваниями почек в основном сводится к соблюдению режима дня, диеты, медикаментозному лечению и санации очагов инфекции.

Лечение острого гломерулонефрита. Больные должны соблюдать постельный режим до полного исчезновения симптомов заболевания. Проводимый первое время строгий постельный режим способствует снижению артериального давления, улучшению кровообращения в почках, исчезновению отеков. Кроме того, в лечении больных большое значение имеет диета, которая в течение первых 2—4 дней болезни сводится к соблюдению так называемого режима голода и жажды. Следует, однако, помнить, что не все больные хорошо его переносят, поэтому в этих случаях разрешают прием сахара (200 г) и 200—300 мл воды, чая или фруктовых и овощных соков.

Некоторым больным сахарные дни заменяют рисово-фруктовой диетой и фруктовыми соками или чаем в том же количестве. В продолжение всего последующего лечения больным ограничивают прием жидкости до 500— 600 мл в сутки и употребление поваренной соли до 3 г. Поэтому предпочитают назначать овощи и фрукты, почти не содержащие поваренную соль, но богатые калием и кальцием: тыкву, печеный картофель, курагу, абрикосы, арбузы, апельсины и т. д.

Основываясь на том, что острый гломерулонефрит является аллергическим заболеванием и аллергены бывают почти исключительно белкового происхождения, большинство клиницистов считают необходимым в первую неделю лечения нефрита резко ограничить употребление в пищу белков. По мере снижения кровяного давления, исчезновения отеков, гематурии и протеинурии больному постепенно можно разрешать творог, простоквашу, яичные белки, обессоленную брынзу, свежую, нежирную отварную рыбу. Пищевой рацион больного в основном должен состоять из углеводов с ограничением жиров до 50—80 г в сутки. Углеводы обогащают печень гликогеном, улучшая тем самым ее обезвреживающую функцию; отложение же гликогена в мышце сердца повышает ее сократимость, и то, и другое благоприятствует выздоровлению.

С целью уменьшения отеков и снижения артериального давления больным назначают гипотиазид по 75—100 мг 2—3 дня подряд с одновременной дачей калийных солей. При отсутствии достаточного эффекта добавляют резерпин (0,1 мг 2—3 раза в сутки).

Больным следует внутривенно или внутрь назначать препараты кальция. Он обладает десенсибилизирующим и противовоспалительным действием, уменьшает тонус гладкой мускулатуры и проницаемость сосудистой стенки.

С целью предотвращения острой левожелудочковой недостаточности больным показано внутривенное введение глюкозы со строфантином или корглюконом.

При отсутствии достаточного эффекта от выше рекомендованной терапии, после снижения артериального давления до умеренных цифр, больным целесообразно провести лечение кортикостероидными гормонами (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон) в течение 5—6 недель. Преднизолон назначают начиная с 10—12 мг и постепенно доводят дозу до 60 мг в сутки. Курс лечения 5—6 недель. Увеличение дозы и отмена кортикостероидных препаратов должны проводиться постепенно, а прием сочетаться с употреблением внутрь хлористого калия (по 1 г 2—3 раза в день).

При наличии очаговой инфекции, а также при применении стероидных гормонов больным показано лечение антибиотиками. Пенициллин назначают в дозе 1 000 000—2 000 000 ЕД в день в течение 10—20 дней. В случае его непереносимости дают эритромицин или тетрациклин с нистатином.

При лечении эклампсии применяют обильные кровопускания, спинномозговую пункцию, внутримышечное введение 25% раствора сернокислой магнезии — 20 мл, внутривенное вливание 40% раствора глюкозы — 30 мл, 2,4% раствора эуфиллина — 5 мл.

Предупреждение острого гломерулонефрита сводится к устранению очагов инфекции; особенно следует обращать внимание на состояние небных миндалин и зубов. Тонзиллэктомия должна проводиться только после стихания всех острых явлений спустя 2—3 месяца после перенесенного острого нефрита. Лицам, подверженным аллергическим реакциям, рекомендуется избегать охлаждения и запрещаются профилактические вакцинации. За больным, перенесшим острый гломерулонефрит, необходимо вести постоянное диспансерное наблюдение и систематически исследовать мочу.

Лечение хронического гломерулонефрита. Режим больных хроническим гломерулонефритом несколько ограничен. Больным разрешается работать по своей специальности, если это не связано с тяжелой физической работой и охлаждением. Разрешаются гимнастика и спорт с необолыпими физическими нагрузками. Но в периоды обострения болезни и при развитии почечной недостаточности показан постельный режим.

Больные должны соблюдать молочно-растительную диету, с большим количеством витаминов и добавлением белка в сутки из расчета 1 г на 1 кг веса больного. Из жиров лучше пользоваться растительными маслами: подсолнечным, кукурузным, оливковым, которые содержат меньше хлористого натрия. Прием поваренной соли за день не должен превышать 3—5 г. При отеках и гипертонии ее количество ограничивается до 1,5—2 г. При большой потере белка с мочой в пищевой режим добавляют белковые продукты (творог, мясо, рыбу в отварном виде). При намечающихся симптомах почечной недостаточности и увеличении концентрации азотистых веществ в крови количество пищевого белка ограничивают в сутки до 0,5—0,6 г на 1 кг массы больного, нош не исчезнет почечная недостаточность.

Больной хроническим гломерулонефритом не должен голодать; его диета должна содержать 2000—3500 калорий в сутки.

До тех пор пока диурез остается большим, нет отеков и гипертонии, прием жидкости за сутки может соответствовать 2—3 л.

Из медикаментов рекомендуется проводить курсы лечения кортикостероидными гормонами. Преднизолон назначают с 10—20 мг в сутки, постепенно доводя до 60—80 мг, а затем вновь снижая дозу. На курс лечения обычно требуется 1500—2000 мг преднизолона. Лечение триамцинолономначинают с 8 мг в сутки, увеличивая дозу до 40—60 мг; в течение курса лечения применяют 1200—1600 мг препарата. При обострениях хронического гломерулонефрита рекомендуется проводить повторные курсы лечения кортикостероидными препаратами.

Противопоказанием для применения гормональной терапии являются: язвенная болезнь, высокие цифры гипертонии и почечная недостаточность, выраженная даже в незначительной степени небольшим повышением остаточного азота и явлениями гипо-изостенурии.

При наличии у больных гипертонии и отеков рекомендуется лечение резерпином и гипотиазидом в обычных дозировках. В случаях упорных отеков назначают реr оs альдактон по 50 мг 4 раза в день.

При явлениях сердечной недостаточности прибегают к внутривенным вливанием глюкозы со строфантином или коргликоном, подкожно вводят камфору и кордиамин.

Наличие у больного очагов инфекции является показанием для лечения антибиотиками.

Климатическое лечение больным проводится в течение 2—3 месяцев в сухом жарком климате: в Байрам-Али, на курортах Средней Азии и Южного Крыма при отсутствии высокого артериального давления.

Профилактика хронического гломерулонефрита сводится к своевременному и правильному лечению острого гломерулонефрита, устранению очагов инфекции и предотвращению охлаждения.

Лечение конечной стадии хронического нефрита сводится к лечению почечной недостаточности.

Лечение амилоидоза почек. Режим больного амилоидозом почек находится в зависимости от тяжести состояния. Больные с массивными отеками соблюдают постельный режим.

Большое значенье в лечении амилоидоза придается излечению больного от основного заболевания, вследствие которого развился амилоидоз. Настойчивое и правильное лечение туберкулеза, бронхоэктатической болезни, абсцесса легких, остеомиелита, сифилиса и т. д. иногда приводит к вылечиванию амилоидоза или хотя бы прекращает его прогрессирование.

Диета больных ограничивает употребление поваренной соли, жидкости, а в случаях задержки в крови азотистых шлаков и белковых продуктов питания. Больной должен получать много углеводов и витаминов. Диета должна быть высококалорийной.

По вопросу о применении кортикостероидов при лечении амилоидоза имеются различные точки зрения. Некоторые авторы считают кортикостероиды противопоказанными при амилоидозе, другие — рекомендуют, особенно при наличии выраженного нефротического синдрома. С известным успехом применяют препараты хинолинового ряда (делагил, хлорохин и др.), а последнее время — негормональные иммунодепрессанты (6-меркаптопурин и т. д.). При отеках следует применять мочегонные препараты, гипотиазид, лазикс, альдактон в сочетании с калийными солями.

Профилактика амилоидоза сводится к настойчивому лечению хронических заболеваний и хронических нагноительных процессов.

Лечение липоидного нефроза. При наличии у больного массивных отеков и в периоды обострения болезни следует соблюдать постельный режим; в остальное время больным разрешается производить умеренные физические движения, а в некоторых случаях и работать, но в благоприятных условиях.

Режим питания зависит от состояния больного. При исчезновении отеков и уменьшении протеинемии больным ограничивают жиры, преимущественно животного происхождения, богатые холестерином. Питание должно содержать большое количество витаминов: А, В6, В12 и С. В диету предпочитают включать белки молочного происхождения, содержащие большое количество метионина (творог, кефир, простокваша, слабо соленая брынза). Мясо и рыбу разрешают употреблять только в вареном виде.

Л е ч е н и е С самого начала болезни назначают:

• — строгий постельный режим на 6−12 недель до полного или почти полного исчезновения отеков и гипертонии;
• — содержание белка в пище ограничивают до 0,7−1 гкг. Отдают предпочтение белку растительного происхождения;
• — важное значение имеет ограничение хлорида натрия до 1−1,5 г, содержащихся в продуктах. Подсаливание блюд не разрешается. Меню состоит из мучных блюд и круп, овощей, фруктов в тушенном, вареном и сыром виде. Возможно добавление меда, из приправ — лук, чеснок, хрен. В пищу употребляют исключительно ахлоридный хлеб. Питье можно не ограничивать.
• — медикаменты: при нефротическом отеке легких вв 40−80 мг лазикса; 10 мл 2,4% эуфиллина; 0,5 мл 0,05% строфантина. При возобновлении острой сердечной недостаточности добавить лазикс 120 -180 мг, для уменьшения гипертонии — гипотиазид 100−150 mg, верошпирон 150−200 mg в течении 3−4 дней подряд, клофелин 0, 15 mg. При длительных отеках, гипертонии — активная терапия глюкокортикоидными препаратами (преднизолон) в сочетании с цитостатиками и антикоагулянтами.

Преднизолон или дексаметазон выписывают на 6−10 недель по следующей схеме:

• 1 сутки — 30 mg, со 2-х суток — 60mg. Терапию прекращают постепенно в течение 10−12 суток. При синдроме отмены возможно недомогание, повышение температуры тела, боли в суставах, головная боль, дрожь. В этом случае дозу повышают на 1−2 таблетки.
• — при назначении мочегонных препаратов теряется калий, в связи с этим необходимо назначение 1−2 г х 3 раза в день.
• — для профилактики инфекции назначают антибиотики;
• — седативные средства — супрастин, пипольфен по 25 mg на ночь, реланиум;
• — при сочетании кортикостероидов и цитостатиков ремиссии становятся чаще и длительнее. Из цитостатиков применяют азатиоприн, циклофосфамид в дозе 1,5 — 2,5 mgкг + 30 mg преднизолона. Все цитостатики угнетают лейкопоэз, лейкоцитарную формулу. При снижении лейкоцитов до 2,5 3 10 6л — отменяют препарат. Длительная комбинированная терапия составляет 3−6 месяцев.
• — антикоагулянты — гепарин 5 тыс. ЕД х 4рпк или 20 000 ЕД утром и 10 000 ЕД вечером, то есть 25 -30 000 ЕД в сутки вв или вм. Антикоагулянты хорошо назначать при активном процессе, при нефротическом синдроме, гипертонии, гематурии, лейкоцитурии, пониженном клиренсе креатинина и максимальной относительной плотности мочи.
• — лечение гипертонии и АПФ.

Прогноз благоприятен, летальность только при развитии почечной недостаточности.

Трудоспособность восстанавливается у 70% больных, 30% становятся инвалидами IIIгруппы, при прогрессировании II — I группы.

П р о ф и л, а к т и к а.

• — при стрептококковых инфекциях антибиотики пенициллинового ряда + антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин);
• — предупреждать переохлаждения, после стрептококковой и вирусной инфекций контроль общего анализа мочи на протяжении 2−4 недель.
• — Контроль АД, общий анализ мочи, профилактика простуды.

При хроническом гломерулонефрите — циклофосфамед 1,5−2,5 ьгкг или азатиоприн 2−2,5 мгкг в сочетании с гепарином вв 2−3 раза в сутки в дозе 25 000 ЕД. При стихании процесса заменить его фенилином, одновременно симптоматическое лечение — при нефротическом отеке — лазикс гипотензивные препараты — клофелин, допегид + индометацин 150 mg в сутки в течение года.

Диета с ограничением соли и белка. Калорийность пищи за счет жиров и углеводов до 3000 калорий.

При гипертонии в пределах 160 100 мм Hg возможно климатическое лечение в Ялте или Байрам-Али.