Искусственная вентиляция легких при видеоторакоскопических операциях у детей с эмпиемой плевры

Актуальность проблемы. Среди осложнений острой бактериальнойдеструктивной пневмонии эмпиема плевры встречается в 30−40% случаев, а летальность колеблется от 3 до 15% [37,22,110].

Общепринятыми методами лечения плевритов у детей являются: пункция и дренирование плевральной-полости. Однакопри этих методах в 41−45% случаев легкое в фибринозно-гнойнойстадии плеврита остается не расправленным [3,4,92]. При отсутствии эффекта от дренажного метода лечения в некоторых случаях проводят торакотомию или миниторакотомию. В, последние годы в связи с развитием эндохирургии появились работы о видеоторакоскопическом лечении гнойно-фибринозной эмпиемьь у детей (Гумеров А.А., Мамлеев И. А., 2000; Разумовский А. Ю: и соавт., 2002; Gandhi R.R., Stringel G., 1997) [63,75,111].

В связи с этим перед анестезиологами встал целый ряд проблем, связанных с особенностями поддержания жизненных функций организма во время хирургического вмешательства. Анестезиологическое пособие при видеоторакоскопических операциях (ВТО) сопряжено с необходимостью' проведенияоднолегочной вентиляции: (OJ1B), которая по сообщениям Макушкина В: В., Миронова П: И., 2002; Выжигиной М. А., Федоровой Е. А., 2004; Hasegawa К., Higuchi А., 2002 может приводить к патофизиологическим изменениям [7,61,129].

Следует отметить, что проблеме анестезиологического обеспечения при эмпиеме плевры у детей уделяется недостаточное внимание. Не исследовано состояние гемодинамики и газообмена до, во время и после ВТО. Не разработаны оптимальные способы искусственной вентиляции у пациентов с эмпиемой плевры. Не изучены особенности послеоперационного ведения больных с эмпиемой плевры.,.

Исследования последних лет привели к пониманию того, что большинство патофизиологических процессов в организме ребенка сопряжено с изменением окислительно-антиокислительного баланса Абдушелишвили Н-М., НикитинаВ. В-, 2004) [1]. По мнению Сокологорского G. B-, Бурлева В. А. (2003) при тяжелом состоянии больного, особенно при хирургическом вмешательстве, происходит многократное возрастание концентрации в крови биологически активных, веществ, в результате чего они начинают играть роль повреждающего фактора [79]. Эти нарушенияусугубляютсягипоксемией и гиперкапнией, которые могут сопровождаться при ВТО у детейс эмпиемойплевры.

Такимобразом, вышеизложенное послужило1 основанием для изучения наиболее эффективнойметодики вентиляционной, поддержки при ВТО у детей! с: эмпиемой плевры, коррекции? антиоксидантного статуса, а также особенности ведения' больных в ближайшем’послеоперационномшериоде.

Цель исследования: повысить эффективность проведения искусственной'- вентиляциилегких при. видеоторакоскопических операцияху детей с эмпиемой плевры и ведения-в раннем послеоперационномщериоде.

Для достижения поставленной цели былисформулированы следующие задачиисследования:

1. Изучить особенности гемодинамики, газообмена и антиоксидантного статуса у детей с эмпиемой плевры до операции и определить рациональную предоперационную подготовку.

2. Исследовать изменения гемодинамики, газообмена5, и механикидыхания при разных способах искусственной вентиляции легких во время видеоторакоскопических. операцишудетей с эмпиемой плевры.

3. Изучить состояние прои антиоксидантной* системы при видеоторакоскопических операциях и в раннем послеоперационном периоде у детей с эмпиемой’плевры;

4. Исследовать течение-раннего послеоперационного периода у детей с эмпиемойплевры в зависимости от способа искусственной вентиляции легких, проведенной^ ходе оперативного вмешательства.

Научная^ новизна. На, основании клинического материала установлено, что в предоперационном периоде у детей с эмпиемой плеврыотмечались гиподинамия кровообращения, гипоксемия,. снижение доставки кислорода и нарушения антиоксидантного статуса. Включение в программу подготовки перед операцией 6% раствора гидроксиэтилкрахмала, 1,5% раствора реамберина и респираторной терапии позволяет провести коррекцию вышеперечисленных нарушений гомеостаза. Впервые изучены гемодинамика, газообмен, механика дыхания и антиоксидантный статус при различных способах искусственной вентиляции легких (однолегочной вентиляции легких и альтернирующей искусственной вентиляции легких) у детей с эмпиемой плевры во время видеоторакоскопических операций. Доказано j что альтернирующая искусственная вентиляция легких (изменение метода и режима ИВЛ в зависимости от этапа операции) обусловливает меньшее напряжение гемодинамики и является эффективным способом обеспечения адекватного газообмена при видеоторакоскопических операциях у детей с эмпиемой плевры (патент РФ № 2 004 116 419/14(17 625) от 05.07.2005 г.). Установлено, что применение 1,5% раствора реамберина при видеоторакоскопических операциях на: фоне альтернирующей искусственнойвентиляции легких, а также в раннем послеоперационном периоде позволяет поддерживать адекватный уровень антиоксидантного статуса.

Практическая.значимость. Проведение у детей с эмпиемой плевры в предоперационном периоде инфузионной терапии на основе 6% раствора гидроксиэтилкрахмала и 1,5% раствора реамберина, респираторной терапии (вплоть до искусственной вентиляции легких)1 существенно улучшает показатели гемодинамики и газообмена. Альтернирующая1- искусственная вентиляция легких позволяет проводить видеоторакоскопические операции у детей с эмпиемой плевры с минимальным риском развития гиподинамии кровообращения, гипоксемии и гиперкапнии. Применение альтернирующей искусственной вентиляции легких с внутривенной инфузией 6% раствора гидроксиэтилкрахмала и 1,5% раствора реамберина у детей с эмпиемой плевры способствует улучшению антиоксидантной системы в ходе оперативного вмешательства, а в раннем послеоперационном периодегемодинамики и газообмена.

Основные положения^ выносимые на защиту.

• Применение в предоперационной подготовке у детей с эмпиемой плевры 6% раствора гидроксиэтилкрахмала и 1,5% раствора реамберина на фоне респираторной поддержки! способствует улучшению доставки кислорода.

• Альтернирующаяискусственная вентиляция легких, проводимая при-видеоторакоскопических операциях у детей с эмпиемой плевры, оптимизирует гемодинамику и газообмен, тем самым повышая: безопасность хирургического вмешательства.

• Применение 1,5% раствора реамберина при видеоторакоскопических операциях позволяет увелйчить антиоксидантную защиту у детей с эмпиемой плевры.

• Использование альтернирующей искусственнойвентиляции легких и инфузия 1,5% раствора реамберина обусловливает более легкое течение послеоперационного периода у детей с эмпиемой плевры.

Внедрение в практику. Разработанные практические рекомендации используются, в работе ' анестезиолого-реанимационных отделений Республиканской детской клинической' больницы- (РДКБ) — городских больниц № 17 и № 22 г. Уфы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации: используются в процессе обучения студентов" педиатрического и лечебного факультетов на кафедре детской хирургии Башкирского государственного медицинского, университета (БГМУ) и курсантов Института последипломного образования БГМУ.

По результатам исследований! получен патент на изобретение: «Способ альтернирующей искусственной вентиляции легких при видеоторакоскопических операциях у новорожденных и детей раннего возраста с высоким анестезиологическим риском» № 2 004 116 419/14(17 625) от 05.07.2005 г.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на.

II Всероссийском конгрессе педиатрической анестезиологии (Москва,.

2003), II съезде анестезиологов-реаниматологов Южного федерального округа (Анапа, 2003), I Всероссийской конференции «Алгоритмы, стандарты в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2004), Межрегиональной конференции «Анестезия и интенсивная терапия критических состояний на догоспитальном и госпитальном этапах» (Пермь,.

2004), I Всемирном конгрессе детской хирургии (Загреб, 2004), Российской научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» (Омск, 2005), II Всероссийской конференции «Алгоритмы, стандарты в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Анапа, 2005), заседании Проблемной комиссии по детской хирургии с участием кафедр детской хирургии с анестезиологией и педиатрии БГМУ (Уфа, 2005).

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 17 научных публикациях и одной монографии в соавторстве «Общее обезболивание в, эндоскопической хирургии у детей» (Уфа, 2005).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 139 страницах машинописи, иллюстрирована 30 таблицами и 30 рисунками. Указатель литературы содержит 182 источника (86 отечественных и 96 иностранных авторов).

Выводы.

1. Альтернирующая искусственная вентиляция, заключающаяся в изменении метода и режима вентиляции в зависимости от этапа оперативного вмешательства, является: эффективным способом респираторной поддержки при? видеоторакоскопических операциях у детей с эмпиемой плевры.

2. Включение впрограмму предоперационной* подготовки детей с эмпиемой плевры 6% раствора гидроксиэтилкрахмала, 1,5% раствора: реамберина, а также респираторнойтерапии, позволяет осуществить коррекцию нарушенийгомеостазатакихкак гиподинамия кровообращения, гипоксемия, снижение доставки: кислорода и нарушения антиоксидантного статуса:.

3. Альтернирующая искусственная? вентиляциялегких обусловливает меньшее напряжение гемодинамики и является эффективным: способом: обеспечения адекватного: газообмена при видеоторакоскопических операциях у детей с эмпиемой плевры.

4. При видеоторакоскопических операциях ив раннем послеоперационномпериоде: у детей с эмпиемой" - плевры происходилоувеличение содержаниямалонового: диальдегида и ГБК-активных продуктов! в плазме кровис уменьшением активности ферментов антиоксидантной системы. Применение реамберина на фоне альтернирующей искусственной вентиляции легких позволяет поддерживать адекватный уровень антиоксидантного статуса во время ВТО и в раннем послеоперационном периоде.

5. Проведение альтернирующей искусственной вентиляции легких при видеоторакоскопических операциях у детей с эмпиемой плевры позволяет оптимизировать доставку кислорода к концу первых суток послеоперационного периода.

Практические рекомендации.

1. При проведении видеоторакоскопических операций у детей с эмпиемой плевры в предоперационную4 подготовку необходимо включать внутривенную инфузию 6% раствора гидроксиэтилкрахмала в дозе 6−8 мл/кг и 1,5% раствора реамберина в дозе 4 мл/кг на фоне респираторной терапии вплоть дошроведения/искусственной: вентиляции легких;

2. Видеоторакоскопические операции у детей с эмпиемой плевры необходимо? проводить в условиях альтернирующей искусственной вентиляциилегких, в контрлатеральномлегком вентиляция в режиме регламентированная? по давлению? контролируемая по объему, а в оперируемом* легком: а) при визуализациигрудной' полости и пункции абсцессов— инсуффляция кислородо-воздушной смеси в режиме CP АР' +6 см НгО-: б) при* разъединении спаек, и: промывании плевральнойполости" высокочастотную искусственную вентиляцию легких с параметрами 120 — 140 циклов в мин, ДО 30 — 40 мл, FiO?. 0,6.

3 ¦ При. проведении' альтернирующей искусственной* вентиляции/легкихс у пациентов старше 11 лет необходимо использовать двухпросветные трубки Карленса, а у детей младше: 11- лет применять" однопросветные интубационные трубки-с установкойi катетера в независимое (оперируемое)* легкое при помощи фибробронхоскопии.,.

4. С целью коррекции" антиоксидантного статуса у детей" с: эмпиемой плевры привидеоторакоскопических: операциях необходимовключить в программу инфузионной терапии 1,5% раствор реамберина в дозе 4 мл/кг массы тела* в ходе оперативного — вмешательства и в послеоперационном периоде.