Хирургические способы лечения

Показанием для хирургического лечения с применением синтетических сетчатых протезов является опущение органов малого таза (цистоцеле, ректоцеле, опущение матки, выпадение матки) III — IV стадии.

Хирургические способы лечения. В выборе способа операции большую роль играют опыт хирурга, а также возраст больной, состояние ее организма, наличие тех или иных патологических изменений половых органов и др.

Пластика передней стенки влагалища. На передней стенке влагалища иссекают овальной формы лоскут, отсепаровывают стенки влагалища от мочевого пузыря на 1−2 см от краев раны в стороны, затем отделяют мочевой пузырь от шейки матки кверху и погружают его несколькими кисетными или поперечными швами. Затем соединяют края влагалищной раны, а у переднего свода 2−3 швами захватывают также ткани шейки, что укрепляет приподнятое положение мочевого пузыря.

Кольпоперинеоррафия. На задней стенке влагалища отсепаровывают лоскут треугольной формы. Во многих случаях это удобнее и безопаснее делать снизу, постепенно продвигаясь кверху. В тех случаях, когда имеется выпячивание прямой кишки в полость влагалища, ее следует ушить несколькими кисетными или поперечно расположенными кетгутовыми швами. После этого приступают к леваторопластике, которую можно выполнить как без выделения, так и с выделением леваторов из фасции. Хотя последнее выполнить труднее, зато при хорошо сохранившихся леваторах такая операция имеет значительные преимущества перед сшиванием леваторов вместе с покрывающими их фасциями. Затем приступают к соединению краев влагалищной раны, после чего сшивают края раны промежности, на кожу накладывают шелковые швы.

Срединная кольпоррафия применяется у женщин пожилого возраста, не живущих половой жизнью, у которых нельзя применять более радикальные операции. Она технически проста, легко переносится больными, результаты как ближайшие, так и отдаленные благоприятны. Противопоказаниями являются недостаточность функции сфинктера мочевого пузыря и патологические изменения шейки матки.

На передней и задней стенках влагалища высепаровывают симметричные прямоугольной или трапециевидной формы лоскуты, величина которых зависит от степени выпадения стенок влагалища. Затем раневые поверхности сшивают между собой, соединяя сначала кетгутовыми швами основания отсепарованных поверхностей и погружая шейку матки вглубь. По мере дальнейшего наложения швов шейка постепенно приподымается кверху. По бокам вдоль сшитых участков передней и задней стенок влагалища образуются боковые карманы, сообщающиеся спереди шейки матки.

Неполное закрытие влагалища (неполный кольпоперинеоклейзис) проводится у пожилых женщин, не живущих половой жизнью, легко переносится больными.

В области задней спайки и по бокам от нее, на границе кожи и слизистой влагалища делают разрез. Отделяют заднюю стенку влагалища от прямой кишки. На 1 см от наружного отверстия уретры рассекают слизистую влагалища и продолжают разрез по внутреннему краю малой половой губы по направлению к боковым краям предыдущего разреза. Параллельно этому проводят второй разрез по слизистой влагалища, отступя от первого на 3 см. Ограниченную разрезами часть влагалищной стенки удаляют. Возникает обширная ранёвая поверхность, которую сшивают кетгутовыми швами в три и более этажей. При этом влагалище резко суживается и образуется прочная перегородка, предохраняющая матку от выпадения.

Манчестерская операция применяется при опущении и выпадении матки небольшой степени. После операции женщины могут беременеть. Однако при манчестерской операции часто прибегают к ампутации шейки матки (при ее гипертрофии, элонгации, разрывах и при наличии эрозий).

Л.С. Персианинов указывает, что при одновременно проводимой ампутации шейки матки нарушается или исключается возможность последующей беременности, поэтому не рекомендуется применять ее в детородном возрасте.

Производят продольный разрез передней стенки влагалища или разрез, как при передней кольпоррафии. Отсепаровывают мочевой пузырь и кардинальные связки, нижние отрезки их берут на зажимы, пересекают и в случае необходимости укорачивают, а натянутые культи пришивают к передней стенке матки в области внутреннего зева. Зашивают влагалищно-пузырную фасцию, разрез стенки влагалища, формируют культю шейки матки. Выполняют обычную кольпоперинеоррафию.

Укороченные кардинальные связки удерживают матку в более высоком положении, чем до операции.

Влагалищно-пузырная интерпозиция матки особенно показана при опущении матки, передней стенки влагалища и дна мочевого пузыря (с частичным недержанием мочи). Условиями для ее проведения являются достаточная величина тела матки, отсутствие патологических изменений ее шейки и тела, исключение беременности в будущем.

Производят передний кольпотомный разрез, через него выводят тело матки, которое размещают под мочевым пузырем. Брюшину пузырно-маточной складки пришивают узловыми швами к задней стенке матки в области внутреннего зева или несколько выше. Рану закрывают слизистой влагалища, пришивая ее лоскуты к передней стенке перемещенного тела матки. Это создает хорошую опору для дна мочевого пузыря.

Операция технически проста, однако нередко возникают осложнения (нагноения, цисталгии, рецидивы). Поэтому Л. С. Персианинов использует ее лишь в единичных случаях.

Вентросуспензия и вентрофиксация матки направлены на укрепление матки к передней брюшной стенке.

Способ вентросуспензии (Долери-Джиллиама) заключается в подвешивании матки за круглые связки к передней брюшной стенке, фиксации круглых связок к апоневрозу после их проведения через тоннели, образованные в прямых мышцах живота и апоневрозе. Существуют различные модификации этого способа. Так, способ Кипарского заключается в предварительном пришивании круглых связок к передней стенке матки, затем ход операции аналогичен способу Долери-Джиллиама. По Бардеску, выведенные петли круглых связок над апоневрозом сшивают между собой, а по Бальди-Вебстеру, круглые связки укорачивают путем проведения их через отверстия в Широких связках на заднюю стенку матки, где связки сшивают между собой и прикрепляют к матке. После этого операцию заканчивают, как при способе Долери-Джиллиама.

После операций, основанных на вентросуспензии матки, постепенно удлиняются круглые связки и нередко возникают рецидивы. Между маткой и передней брюшной стенкой возникают карманы, в которые могут попадать петли кишечника, что может вызывать непроходимость. С целью предупреждения этого грозного осложнения ряд авторов рекомендуют производить облитерацию пузырно-маточного кармана, что, несомненно, является весьма существенным дополнением к операции Долери-Джиллиама. Прижатие матки к передней брюшной стенке при вентросуспензии ограничивает пространство для увеличения объема мочевого пузыря, что приводит к частому мочеиспусканию. Хотя и редко, может также возникнуть некроз петель круглых связок.

Несмотря на указанные недостатки, все же эта операция относится к распространенным и довольно эффективным. Беременность при ней не исключается.

Вентрофиксация матки является более надежной операцией. Основным способом является экзогистеропексия по Кохеру. Имеются различные модификации этой операции, общим и главным для них является фиксация тела матки к прямым мышцам живота и апоневрозу шелковыми лигатурами.

После этих операций иногда возникает болевой синдром, что снижает трудоспособность, нарушается питание матки, отмечается учащенное мочеиспускание.

Больные переносят ее тяжелее, чем вентросуспензию. Тем не менее довольно часто прибегают к этой операции, так как после нее рецидивы возникают редко.

Трансвагинальная гистерэктомия. Для того чтобы предотвратить появление рецидива в виде влагалищной грыжи, некоторые гинекологи экстирпируют вместе с маткой и влагалище. На месте удаленного влагалища образуется обширный рубец — своего рода соединительнотканный вал, закрывающий грыжевые ворота в тазовом дне, там где проходила влагалищная трубка. Эту операцию у нас рекомендовал Л. Л. Окинчиц, Е. М. Шварцман, применял се М. В. Елкин и др. Разумеется, что у женщин, живущих половой жизнью, она неприменима. У женщин преклонного или пожилого возраста, не живущих половой жизнью, такая операция является во многих случаях чрезмерной травмой и, следовательно, слишком раскованной.

Известного рода компромиссным решением является удаление матки вместе с половиной влагалища по Е. Я. Янкелевичу.

На заседании Московского акушерско-гинекологического общества С. Г. Липманович из клиники И. И. Фейгеля сделала сообщение об отдаленных результатах лечения опущения и выпадения матки, из которого видно, что в этой клинике экстирпация матки при выпадении сопровождается удалением лишь небольшой части влагалища. Таким образом, — сохраняется возможность половой жизни. При операции, как правило, производится леваторопластика. Такой метод можно считать более приемлемым, нежели рекомендованный у нас Л. Л. Окинчицем и др. Все же и этот метод для пожилых женщин слишком травматичен, а у молодых женщин его применение нежелательно, так как женщина утрачивает менструальную функцию. Если же выпавшая матка содержит миомы или иную патологию, то при операции выпадения, безусловно, показана ее экстирпация. Но эту экстирпацию нужно произвести таким методом, чтобы предотвратить в будущем появление enterocele vaginalis, на что уже указывалось выше. Если почему-либо (большая матка, воспалительные сращения и пр.) удаление матки приходится произвести брюшно-стеночным путем, то зашитую культю влагалища можно фиксировать к брюшной стенке по методу Снегирева; если же была сделана не полная экстирпация матки, а ее надвлагалищная ампутация, то к брюшной стенке фиксируют культю шейки. Конечно, и в этих случаях необходимо дополнить операцию кольпоперинеопластикой и леваторопластикой.

Существует немало способов этой операции, отличающиеся друг от друга некоторыми особенностями.

Нередко наблюдаются такие поражения матки, при которых более целесообразно выполнять трансвагинальную гистерэктомию, что позволяет одновременно производить пластические операции на стенках влагалища и ликвидировать их опущение.

Было произведено 150 операций гистерэктомии через влагалище при опущении матки и стенок влагалища и одновременно наличии следующих дополнительных показаний: миома матки (у 33 женщин), рецидивирующая железистая гиперплазия матки (у 19), неподдающаяся лечению рецидивирующая эрозия шейки матки (у 17), глубокий эрозированный эктропион шейки матки и эндоцервицит (у 14), выраженная гипертрофия шейки матки и эндоцервицит (у 12), рецидивирующий полипоз шейки и тела матки (у 11), аденомиоз матки (у 8), выраженная элонгация шейки матки (у 8), рецидив выпадения и опущения матки и стенок влагалища (у 6), рак тела матки первой стадии (у 5), наличие атипичных клеток цервикального канала (у 4), прочие дополнительные показания, не связанные с поражениями матки (у 15). Трансвагинальная гистерэктомия оправдана также у женщин, страдающих ожирением. При влагалищной экстирпации матки послеоперационный период протекает легче, чем при абдоминальной лапаротомии. Отдаленные результаты после перенесенной операции вполне хорошие.

Способ операции заключается в следующем. На передней стенке влагалища отсепаровывают овальной формы лоскут, а в области сводов по бокам и сзади производят циркулярный разрез слизистой. Отсепаровывают мочевой пузырь кверху, а по бокам и сзади — слизистую влагалища. Пересекают кардинальные связки, производят переднюю и заднюю кольпотомию. Матку выводят чаще через переднее отверстие. Пересекают сосудистые пучки и крестцово-маточные связки, а затем вышележащий параметрий с круглыми связками, трубами и собственными связками яичника. Матку удаляют и производят высокую перитонизацию кисетным швом, культи связок выводят наружу. Мочевой пузырь погружают несколькими кисетными швами. Попарно сшивают культи придатков, а затем кардинальные связки, которые нередко нужно укорачивать. Проводят переднюю кольпоррафию, слизистую влагалища подшивают к культе, применяют бестампонное или тампонное дренирование культи. Затем производят кольпоперинеопластику.

Весьма важным условием правильного выполнения этой операции при опущении матки является точное создание тазового дна, фиксация тем или иным способом культи влагалища, а также надлежащее проведение пластики стенок влагалища и создание высокой промежности. При выпадении матки гистерэктомии следует избегать, так как в этих случаях тазовое дно очень низко опущено, возникают часто рецидивы.

Для того чтобы предотвратить появление рецидива в виде влагалищной грыжи, некоторые гинекологи экстирпируют вместе с маткой и влагалище. На месте удаленного влагалища образуется обширный рубец — своего рода соединительнотканный вал, закрывающий грыжевые ворота в тазовом дне, там где проходила влагалищная трубка. Эту операцию у нас рекомендовал Л. Л. Окинчиц, Е. М. Шварцман, применял се М. В. Елкин и др. Разумеется, что у женщин, живущих половой жизнью, она неприменима. У женщин преклонного или пожилого возраста, не живущих половой жизнью, такая операция является во многих случаях чрезмерной травмой и, следовательно, слишком раскованной.

Известного рода компромиссным решением является удаление матки вместе с половиной влагалища по Е. Я. Янкелевичу.

На заседании Московского акушерско-гинекологического общества С. Г. Липманович из клиники И. И. Фейгеля сделала сообщение об отдаленных результатах лечения опущения и выпадения матки, из которого видно, что в этой клинике экстирпация матки при выпадении сопровождается удалением лишь небольшой части влагалища. Таким образом, — сохраняется возможность половой жизни. При операции, как правило, производится леваторопластика. Такой метод можно считать более приемлемым, нежели рекомендованный у нас Л. Л. Окинчицем и др. Все же и этот метод для пожилых женщин слишком травматичен, а у молодых женщин его применение нежелательно, так как женщина утрачивает менструальную функцию. Если же выпавшая матка содержит миомы или иную патологию, то при операции выпадения, безусловно, показана ее экстирпация. Но эту экстирпацию нужно произвести таким методом, чтобы предотвратить в будущем появление enterocele vaginalis, на что уже указывалось выше. Если почему-либо (большая матка, воспалительные сращения и пр.) удаление матки приходится произвести брюшно-стеночным путем, то зашитую культю влагалища можно фиксировать к брюшной стенке по методу Снегирева; если же была сделана не полная экстирпация матки, а ее надвлагалищная ампутация, то к брюшной стенке фиксируют культю шейки. Конечно, и в этих случаях необходимо дополнить операцию кольпоперинеопластикой и леваторопластикой.