Введение. 
Анализ действующей системы обязательного медицинского страхования

обязательный медицинский страхование оплата Как показывает мировой опыт, медицинское страхование — это одна из наиболее надежных и эффективных форм общественной защиты здоровья граждан, основанная на принципе социальной справедливости «здоровый платит за больного, богатый за бедного».

Обязательное медицинское страхование является новым для российской системы видом социального страхования населения. Оно должно гарантировать всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и Территориальных программ и финансировать профилактические мероприятия.

Закон Российской Федерации «О медицинском страховании» гарантирует всем гражданам, проживающим на территории России, равные права и возможности в получении квалифицированной медицинской помощи. Как и прежде, она будет оказываться БЕСПЛАТНО в рамках территориальной Программы обязательного медицинского страхования.

Закон по-новому организует отношения между врачом и пациентом. Теперь медицинский работник, к которому Вы обратились, не только обязан принять Вас и оказать помощь. Теперь ему необходимо сделать это добросовестно, так как от этого будет зависеть оплата его труда. При этом Вы должны знать, что при оказании любого вида медицинской помощи на страже Ваших интересов стоит Смоленский областной фонд ОМС.

Смоленский областной фонд ОМС обязан защищать Ваши права на получение своевременной и качественной медицинской помощи в соответствии с территориальной Программой обязательного медицинского страхования. Она обязана помочь разрешить любой спор или конфликт, если таковой возникнет.

Согласно Закону, каждый россиянин теперь имеет право:

Выбрать медицинское учреждение и врача в соответствии с договором обязательного медицинского страхования.

Получать медицинскую помощь на всей территории России, в том числе за пределами места жительства.

Получать медицинские услуги, соответствующие по объему и качеству условиям территориальной Программы обязательного медицинского страхования, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса.

Гарантированный Перечень видов медицинской помощи, то есть базовая Программа, включает: скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение амбулаторных условиях; диагностику и лечения на дому; осуществление профилактических (прививки, диспансеризация и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную помощь. Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

Предъявлять иск страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

По опыту мы с Вами знаем, что есть дух закона, а есть и реальные механизмы, призванные претворить закон в жизнь. Роль таких «проводников» в данном случае выполняют территориальные Программы обязательного медицинского страхования. Существует такая Программа и в Смоленской области. С ней можно ознакомиться в любом лечебном учреждении или страховой медицинской организации.

Областная Программа обязательного медицинского страхования устанавливает условия, виды и объемы медицинских услуг, оказываемых застрахованным гражданам за счет средств обязательного медицинского страхования. Все люди при этом имеют равные права на бесплатную медицинскую помощь в рамках областной Программы, независимо от социальной принадлежности и уровня доходов. Работающее население и безработные, взрослые и дети, частные предприниматели и пенсионеры, — все представители нашего общества станут владельцами страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования. Как мы убедимся дальше, именно этот документ закрепляет реальные права на медицинскую помощь каждого застрахованного жителя Смоленской области.

В итоге, государственная система обязательного медицинского страхования утверждает принцип социального равенства в медицинском обслуживании населения. С другой стороны, формируется заинтересованность каждого конкретного врача в здоровье своего пациента.

Страховые взносы и платежи на обязательное медицинское страхование отчисляют:

Предприятия и учреждения, независимо от форм собственности — за работающих граждан.

Территориальные администрации — за неработающих граждан.

Частные предприниматели — сами за себя.

Перечисленные взносы и платежи поступают в Смоленский областной Фонд обязательного медицинского страхования. Фонд аккумулирует поступающие средства. Его задача — не просто собрать и раздать деньги, а обеспечить оплату конкретной медицинской помощи, оказываемой гражданам.

Как и положено, по Закону, накопленные средства Фонд направляет в медицинские учреждения на оплату работы медицинского персонала. В результате получается, что за Ваше лечение платит Фонд обязательного медицинского страхования. Поэтому для Вас медицинская помощь, оказанная в рамках Программы обязательного медицинского страхования, будет бесплатной.

Ваш страховой медицинский полис является основным документом, по предъявлении которого Вам будет оказана бесплатная медицинская помощь в объеме территориальной Программы обязательного медицинского страхования. Это не просто бумажка, а реальный гарант защиты прав застрахованного.

В течение 2000 года, когда будут выдаваться страховые медицинские полисы, нужно будет предъявлять паспорт или другой документ, подтверждающий, что Вы проживаете на территории Смоленской области.

Фонд ОМС через свои филиалы и представительства выдает полис обязательного медицинского страхования каждому застрахованному им жителю Смоленской области.

Работающие граждане получают полисы по месту постоянной работы. При этом предприятие или учреждение, выдавшее полис, является страхователем для своих работников.

Лица, зарегистрированные и занимающиеся в установленном порядке предпринимательской деятельностью, должны будут обратиться за полисом непосредственно в фонд ОМС.

Для различных категорий неработающего населения действует следующий порядок получения полисов обязательного медицинского страхования:

безработные и временно неработающие лица для получения полиса должны обращаться в территориальные административные органы;

дети дошкольного возраста будут застрахованы по месту жительства;

школьники и студенты получат страховые медицинские полисы в местах, определенных фондом ОМС, или по месту жительства. При этом действие полиса сохраняется на весь период учебы;

пенсионерам необходимо будет обратиться в территориальную администрацию, либо получить его в месте, установленном фондом ОМС.

В случае увольнения застрахованного гражданина с постоянного места работы или окончания школы, среднего учебного заведения, ВУЗа (равно как и его отчисления) страховой медицинский полис сохраняет силу на срок не более двух месяцев. Действие его возобновляется при поступлении на новое место работы (учебы). Для этого в Вашем полисе будет сделана соответствующая отметка.

При смене постоянного места жительства и места работы граждане обязаны вернуть свои полисы в страховую медицинскую организацию или на предприятие, и получить другие по новому месту жительства или работы.

Основной целью исследования является совершенствование деятельности внебюджетных фондов на примере Смоленского фонда обязательного медицинского страхования.

В связи с поставленной целью были решены следующие задачи:

• 1) изучение сущности функций ОМС в системе обеспечения социальных гарантий;
• 2) определение теоретических вопросов финансирования и ценообразования в условиях ОМС;
• 3) проведение анализа использования различных способов оплаты ОМС;
• 4) решение основных проблем внедрения новых методов оплаты медицинской помощи в системе ОМС;
• 5) показана структура поступления и расходования средств ОМС в страховых медицинских организациях;
• 6) показана структура тарифной ставки, формирования и использования резервов ОМС;
• 7) решение проблемы ценообразования на медицинские услуги;
• 8) показаны пути совершенствования и улучшения системы ОМС.

Для написания работы использовались следующие методы анализа:

• — вертикальный, основывающийся в определении структуры итоговых финансовых показателей с выявлением влияния каждой позиции отчетности на результат в целом;
• — метод финансовых коэффициентов, определение взаимосвязи показателей.

В работе использован отчет фонда 2000 года.

Для написания работы применялись многочисленные источники зарубежной и отечественной литературы, периодические издания.