ОМС в системе обеспечения социальных гарантий граждан

Фонды обязательного медицинского страхования — специализированные государственные финансово-кредитные учреждения

Здоровье граждан, как социально-экономическая категория, представляет собой важнейший элемент национального богатства. Для поддержания здоровья потребляется определенная часть валового национального продукта, но и само здоровье человека должно рассматриваться как ресурс, необходимый для производства материальных благ.

Очень тревожна демографическая ситуация — растет смертность, падает рождаемость, вследствие чего наблюдается естественная убыль населения.

Современное состояние здравоохранения характеризуется недостаточным финансированием и ресурсным обеспечением, низкой эффективностью деятельности учреждений здравоохранения, неадекватным качеством медицинской помощи на фоне высокой обеспеченности населения врачебными кадрами и больничными койками.

В связи с этим, перед здравоохранением встает задача большой сложности и масштаба по проведению комплексной реформы, в основе которой лежит переход к новой системе организации и финансирования в соответствие с принятым в июне 1991 года Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Система медицинского страхования явилась логическим продолжением нового хозяйственного механизма в здравоохранении, который начал внедряться в стране с 1988 года. Несмотря на большое положительное значение для реформирования системы здравоохранения в условиях нового хозяйственного механизма не был решен ряд координальных вопросов, включая разделение сторон организующих, оказывающих и оплачивающих медицинскую помощь; вневедомственный контроль качества помощи; повышение уровня расходов на здравоохранение в ВНП; защиту прав пациентов и т. п.

Именно на решение этих вопросов и был направлен Закон «О медицинском страховании граждан в РФ».

Средствами, предусмотренными на организацию медицинской помощи и работающим и неработающим, управляют специальные финансово-кредитные учреждения.

В Росси выбран подход — структурами, управляющими средствами, предусмотренными на оказание медицинской помощи застрахованным, являются Фонды Обязательного Медицинского Страхования (ФОМС).

Два года работы фондов ОМС показали, что при затратах на их содержание в 2,8% собрано более 90% планируемых страховых взносов на работающее население (сбор государственной налоговой службы в бюджет около 60%).

При этом платежи из бюджетов на страхование неработающего населения составили всего более 20% от всей суммы поступлений в фонды ОМС. В то же время, учитывая, что численность работающих превышает численность работающих в России, а так же тот факт, что неработающие обращаются за медицинской помощью чаще, чем работающие, платежи на их страхование должны были бы составлять не менее 70% в структуре поступлений в фонды ОМС.

Таким образом, самым надежным плательщиком является бюджет и только благодаря отдельному от бюджета сбору и использованию средств обязательного медицинского страхования медицинская помощь пока остается в основном бесплатной.

Это позволяет сделать два вывода:

1. Государственная политика в деле сохранения гарантированной медицинской помощи гражданам России правильная, но следует учитывать, что страховые взносы за работающих 3,6% позволяют гарантированно профинансировать менее 30% сложившегося объема медицинской помощи. Следовательно, для его сохранения, необходимо увеличить страховые взносы работающих до 10−11% перейдя, таким образом, к страхованию не только работающих, но и членов их семей. При этом нагрузку на бюджет оставить минимальной, затрагивающей интересы, прежде всего, государства — это финансирование санитарно-эпидемиологического благополучия, капитального ремонта и строительства основных фондов, приобретение дорогостоящего оборудования, подготовки специалистов и развития науки.

Практика работы фондов обязательного медицинского страхования показала, что передача им функций финансирования медицинской помощи от финансовых органов и органов управления здравоохранением происходит болезненно.

2. Органами государственного управления признается только одна часть деятельности Фондов ОМС — аккумулирование средств обязательного медицинского страхования. По второй части деятельности этого финансово — кредитного учреждения — управлению денежными средствами осуществляются попытки прировнять фонд к централизованной бухгалтерии, функции которой — пассивно выполнять чужую волю по перечислению средств.

Поэтому, во избежание затягивание периода стабилизации в организации медицинской помощи, необходима более подробная конкретизация функций Фонда ОМС:

• 1. Аккумулирование денежных средств граждан:
  • -сбор средств с плательщиков;
  • -контроль за сроками и полнотой перечисления средств;
  • -организация полноты сбора через штрафные санкции, пени, недоимки.
• 2. Управление денежными средствами ОМС.

Ответственность Фонда:

• -за правильность определения приоритетов финансирования;
• -за полноту сбора средств. При недостаточном сборе средств используем на эти цели свои резервы;
• -за обеспечение устойчивости системы ОМС;
• -за эффективное использование средств ОМС.

Не до конца решены вопросы структуры территориального фонда ОМС. Существует подход к структуре фонда и численности их работников, основанный на количестве предприятий — плательщиков взносов. Однако он не может считаться правильным, так как помимо аккумулирования средств фонд решает сложнейшие задачи по созданию и поддержанию новой системы отношений.

Поэтому, в целях оптимизации управления системой ОМС необходимы системные показатели эффективности работы фонда ОМС. Возможно использование следующих показателей и соответствующая им структура фонда.

Показатели делятся на общие, для специализированного финансово-кредитного учреждения, каким является Фонд ОМС.

К общим относят ликвидность и платежеспособность, к специализированным — полнота выполнения программы ОМС и надежность системы ОМС.

1. Ликвидность — соответствие поступивших и выплаченных средств ОМС за месяц.

В фонде ликвидность должна стать показателем работы трех отделов:

• — отдел учета и аккумулирования средств ОМС;
• — отдел медико-экономических обоснований;
• — бухгалтерия.
• 2. Платежеспособность — своевременное перечисление средств по всем обязательствам, в том числе в случае форс-мажорных обстоятельств.

Специальные показатели территориального фонда ОМС:

Выполнение программы ОМС — это показатель гарантий получения предусмотренной программы медицинской помощи гражданам на разных территориях.

Приведем факторы, влияющие на выполнение программы ОМС:

• 1. Тарифы на медицинскую помощь покрывают затраты и соответствуют дифференцированным подушевым нормативам.
• 2. Потребность застрахованных в медицинской помощи. До заключения договора о финансировании и ежемесячно перед финансированием страховщики согласовывают в отделе медико-экономических обоснований половозрастные коэффициенты застрахованных и суммы по дифференцированным подушевым нормативам.
• 3. Страховщики заключили договоры с медицинскими учреждениями на все предусмотренные программой, виды медицинской помощи. До заключения договора о финансировании страховщики предъявляют виды медицинской помощи и договоры по ним с медицинскими учреждениями специалисту по взаимодействию со страховыми компаниями.
• 4. Фонд в срок перечисляет деньги страховщикам.
• 5. Страховщики в срок и в полном объеме перечисляют деньги медицинским учреждениям.
• 6. Страховщики и фонд контролирует расходы на медицинскую помощь.

Надежность системы ОМС — обобщенный показатель работы фонда ОМС. Показатель формируется, как сочетание платежеспособности (в том числе ликвидности) гарантий выполнения программы ОМС и соответствия нормативно-методической базы гражданско-правовым отношением.

Таким образом, система обязательного медицинского страхования представляет собой сложный комплекс, состоящий из пяти участников, отношения между которыми основаны на договорах.

Они являются самостоятельными и независимыми от административного управления других государственных органов. В настоящее время происходит урегулирование их отношений между собой и с другими субъектами обязательного медицинского страхования. Принципиально схема организации ОМС всем ясна и действующее законодательство позволяет системе работать и защищать интересы граждан.