Особенности течения атопического дерматита

Материалы и методы обследования

Исследование проводилось в отделении аллергологии ДРКБ г. Казани. Мы освоили методы исследования больных с АД используя шкалу SCORAD, методы сбора анамнеза, метод статистического анализа, объективного обследования детей с АД и особенности лабораторного исследования.

В ходе нашего исследования было опрошено 48 пациентов, из них 12 подростков и 36 матерей с детьми от 6 месяцев до 7 лет.

Предложенная пациентам или их родителям анкета включала в себя вопросы по поводу атопического дерматита.

По данным нашего обследования в отделении ДРКБ приходилось детей с диагнозом АД Таблица 3. Процент заболевания.

Среди больных, обратившихся в 2014;2015 гг. в ДРКБ к детскому дерматологу, пациенты с атопическим дерматитом составляли 37,12%. Из них 12% прежде наблюдались у дерматолога, 38% обращались по поводу кожного заболевания к педиатру, 32% — к аллергологу или иммунологу. Количество диагностических ошибок составило 25,14%.

Особенно часто отмечаются погрешности при уходе за кожей. Только 38% родителей ежедневно делали общие гигиенические ванны детям, 55% гигиенические ванны делают с добавлением отваров высушивающих трав (череды, чистотела, лаврового листа). 61,3% родителей длительно отказывались от водных процедур при обострении процесса. В 37,3% случаев не применялись смягчающие и увлажняющие средства во время активной манифестации, у 28,4% пациентов — во время ремиссии. Распространены самолечение и обращение к парамедицинским методам, «миграция» родителей с пациентами по разным центрам и консультациям. Менее половины больных состояли на диспансерном учете: у дерматолога — 20,35%, у педиатра — 23,3%.

Отсутствие диспансерного наблюдения осложняет течение заболевания. Прогностическая ценность отсутствия диспансерного наблюдения в нашем исследовании составляла 72,32%. Компетентный контроль специалиста за течением болезни и правильным выполнением лечения играет очень важную роль. При редких посещениях врача родители не всегда понимают его разъяснения полностью или поступают вопреки советам врача, если назначенное лечение стоит слишком дорого, неудобно в применении или не оправдывает надежд на быстрое излечение.

Преодолеть трудности и ошибки в диагностике и лечении атопического дерматита у детей можно путем совершенствования диспансерного наблюдения или организации школ для родителей в медицинских учреждениях, а для врачей, занимающихся проблемой атопического дерматита, необходимы тематические семинары.

Оценка степени тяжести атопического дерматита Для оценки степени тяжести АД рекомендуется использовать систему SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis). Она разработана Европейской рабочей группой по проблемам АД, и, по мнению большинства исследователей, позволяет объективно оценить степень тяжести АД. Чаще всего она используется при проведении научных исследований и оценки эффективности лечебных средств [11].

Система SCORAD позволяет оценить такие показатели, как площадь поражения тела, интенсивность клинических проявлений, а также субъективные симптомы — зуд и бессонницу. Она предусматривает бальную оценку шести объективных симптомов: эритемы, отека и папул, экссудации и корок, экскориации, лихенификации, сухости кожи, а также субъективных симптомов (зуд и нарушение сна) по специальной 10-сантиметровой линейке [12].

Преимуществами метода являются:

• · возможность объективно оценить изменения кожи и степень тяжести АД;
• · обеспечение передачи объективной информации между врачами;
• · система SCORAD позволяет практическому врачу оценить динамику кожного процесса в процессе лечения, ориентируясь на изменение (падение) индекса SCORAD.

Расчет индекса SCORAD производится по формуле:

А/5 + 7В/2 + С, где, А — сумма баллов распространенности поражения кожи;

В — сумма баллов интенсивности проявлений симптомов АД;

С — сумма баллов субъективных симптомов (зуд, нарушение сна) [12].

Примечание:

А. Распространенность оценивается по правилу «девятки», где за единицу принята площадь ладонной поверхности кисти.

В. Интенсивность клинических проявлений АД оценивается по шести симптомам: эритема, отек/папула, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи. Степень выраженности (интенсивность) каждого симптома оценивается по 4-х балльной шкале: 0 — симптом отсутствует, 1 — слабо выражен, 2 — выражен умеренно, 3 — выражен резко.

Оценка симптома проводится на участке кожи, где этот симптом максимально выражен. Один и тот же участок кожи может быть использован для оценки интенсивности любого количества симптомов.

Сухость кожи оценивается визуально и пальпаторно на непораженных участках кожи, т. е. вне участков с острыми проявлениями АД и лихенификацией. Симптом лихенификации оценивается у детей старше 2 лет. Интенсивность может быть оценена в диапазоне от 0 баллов (кожные поражения отсутствуют) до 18 баллов (максимальная интенсивность по всем шести симптомам).

С. Субъективные симптомы — зуд и нарушение сна, связанное с кожными поражениями и зудом. Эти признаки оцениваются у детей старше 7 лет при условии понимания родителями принципа оценки. Наиболее частой ошибкой является регистрация «нарушения сна» по различным поводам, не связанным с АД. Пациенту или его родителям предлагается указать точку в пределах 10-сантиметровой линейки, соответствующую выраженности зуда и нарушению сна усредненную за последние 3 суток (табл 3).

Каждый субъективный симптом оценивается в диапазоне от 0 до 10 баллов; баллы суммируются. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться в диапазоне от 0 до 20.

Модифицированный индекс SCORAD (А/5 + 7В/2) используется при неспособности респондентов провести оценку субъективных симптомов или детей младше 7 лет. Индекс SCORAD имеет основное значение в контроле течения заболевания у одного и того же пациента, в оценке эффективности любых методов проводимой у него терапии[12].

Пример расчета. Больной П., 12 лет, поступил в клинику с диагнозом: Диффузный нейродермит, стадия обострения. Площадь поражения кожи равна 65%. Оценка объективных симптомов: эритема — 2 балла, отек и образование папул — 2 балла, мокнутие — 2 балла, экскориации — 3 балла, лихенификация — 2 балла, сухость — 2 балла. Итого: общий балл интенсивности объективных симптомов равен 13 баллам. Оценка субъективных симптомов: зуд — 8 баллов, степень нарушения сна — 7 баллов. Итого: общий балл субъективных симптомов равен 15 баллам. Индекс SCORAD равен 65/5 + 7*13/2 + 15 = 73,5 балла. С целью объективной оценки эффективности терапии расчет индекса SCORAD следует проводить до и после лечения.

Проведенное исследование показало, что предлагаемый метод оценки степени тяжести более информативен, более объективен и точен.

Положительный эффект. Данный метод более точный, так как не зависит от субъективных фактор.

Для оценки качества жизни использовали опросник «Дерматологический индекс качества жизни» — ДИКЖ (Dermatologi Life Qualiti Index — DLQI), состоящий из 10 пунктов и включающий оценочные показатели от 0 до 3 баллов с максимальной суммой 30 баллов (качество жизни пациента обратно пропорционально сумме баллов). Индекс был разработан специалистами Уэльского университета. Анкета для определения индекса ДИКЖ предназначена для пациентов лет. Вопросы анкеты адресованы непосредственно пациенту, поэтому отвечать на них должен он сам. К достоинствам анкеты можно отнести простоту (ее могут заполнять больные разного возраста и интеллектуального уровня) и возможность заполнить за 1—3 мин. Качество жизни оценивалось по шести основным параметрам: 1-й и 2-й вопросы — симптомы/самочувствие, 3-й и 4-й — ежедневная активность, 5-й и 6-й — досуг, 7-й — работа/учеба, 8-й и 9-й — личные отношения, 10-й — лечение. Цифровой показатель, который получают в результате анализа ответов пациента, отражает уровень негативного воздействия заболевания на качество жизни пациента. Индекс ДИКЖ может использоваться как критерий оценки эффективности лечения дерматологического заболевания [1].

ДИКЖ рассчитывался по 10 четырехступенчатым шкалам, касающимся влияния АД различные аспекты жизни и деятельности больных с АД. По каждой шкале пациент мог ответить либо «нет, не влияет» (числовой эквивалент — 0 баллов), либо «влияет незначительным образом» (1 балл), либо «влияет достаточно сильно» (2 балла), либо «влияет очень сильно» (3 балла). При обработке опросника ДИКЖ для каждого пациента баллы по всем 10 шкалам суммировались. Полученную сумму относили к одной из пяти градаций (категорий): 0—1 балл — «не влияет» (I); 2—5 баллов — «незначительно влияет» (II); 6—10 баллов — «умеренно влияет» (III); 11—20 баллов — «сильно влияет» (IV); 21—30 баллов — «чрезвычайно сильно влияет» (V).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

• 1. В период диспансерных осмотров детей декретированных возрастов необходимо опрашивать родителей о наличии симптомов АД у их детей, согласно разработанной анкете.
• 2. Дети с отягощённым по АЗ семейным анамнезом и манифестацией АД на первом году жизни должны быть отнесены в группу повышенного риска развития АР и БА. Вне зависимости от течения АД и состояния кожных покровов таких пациентов следует наблюдать не менее чем до 5 лет с акцентом на активное выявление симптомов АР и БА с 3-го года жизни. Дети данной категории, вне зависимости от течения АД подлежат аллергологическому обследованию.
• 3. Для аллергодиагностики у детей первых лет жизни необходимо шире использовать кожные прик-тесты. С целью выявления детей с 1 повышенным риском развития АЗ органов дыхания у детей с АД целесообразно использовать набор из 4−7 основных аллергенов: клещей домашней пыли, аллергенов кошки, собаки, смесей пыльцы деревьев, злаковых и сорных трав. При выявлении сенсибилизации к аэроаллергенам необходима разработка индивидуального плана элиминационных мероприятий, терапии и наблюдения.