Внепанкреатические проявления. 
Аутоиммунный панкреатит, этиология, патогенез, диагностика

Склерозирующий холангит. Существование таких терминов, как «лимфоплазматический склерозирующий панкреатит с холангитом» и «склерозирующий панкреатохолангит», обусловлено схожестью склеротических изменений билиарных протоков при первичном склерозирующем холангите (ПСХ) и АИП. В последние годы широко распространяется мнение, что поражение билиарного тракта при АИП характеризуется не только развитием классического ПСХ, но иногда может лишь перекрещиваться с этим заболеванием. Поражение билиарного тракта при АИП заключается в развитии единичных или множественных стриктур желчных протоков, что может быть проявлениями двух различных состояний — ПСХ (как самостоятельного, так и ассоциированного с АИП заболевания) и вторичного по отношению к АИП склерозирующего холангита. Однако имеются серьезные клинические отличия холангита, ассоциированного с АИП, и классического ПСХ. У пациентов с АИП наиболее часто отмечается поражение внепеченочных желчных протоков — сужение интрапанкреатической части холедоха с одновременным расширением проксимально расположенных отделов билиарного тракта, тогда как при ПСХ поражаются мелкие внутрипеченочные протоки билиарного тракта. При АИП наблюдается выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация в стенке холедоха, которая может приводить к неравномерному ее утолщению в зоне сужения, в то время как при ПСХ в протоках преобладают склеротические изменения. При АИП в отличие от ПСХ отмечается циркулярная инфильтрация участков общего желчного и внутрипеченочных протоков IgG4-положительными плазмоцитами. Но, пожалуй, самым достоверным дифференциально-диагностическим отличием холангита при АИП и ПСХ является обратное развитие или значительное уменьшение выраженности воспалительной инфильтрации, стриктур желчных протоков и желчной гипертензии при назначении глюкокортикостероидов у пациентов с АИП, что не характерно для ПСХ.

Поражение желчного пузыря. Приблизительно в ¼ части случаев АИП ассоциируется с диффузным лимфоплазмоцитарным бескаменным холециститом, который крайне редко наблюдается при ПСХ. Этот вариант холецистита характеризуется глубоким интрамуральным воспалением и выраженной инфильтрацией лимфоцитами и IgG4-позитивными плазматическими клетками. Иногда воспалительная инфильтрация в стенке желчного пузыря может быть значительно выраженной. При этом она может быть очаговой, а не распространяться на все стенки пузыря, что может имитировать опухолевый процесс. В результате длительного воспалительного процесса стенки желчного пузыря склеротически изменяются, что приводит к нарушению его функции.

Воспалительная псевдоопухоль печени. По данным литературы, поражение печени в рамках АИП представлено лимфоплазмоцитарной инфильтрацией паренхимы вокруг портальных вен. Инфильтрация может быть диффузной и очаговой, достигать иногда достаточно крупных размеров, что послужило основанием для применения термина «воспалительная псевдоопухоль печени». Очаговая воспалительная инфильтрация печени (воспалительная псевдоопухоль) — это редкое новообразование печени доброкачественного характера, которое характеризуется наличием поликлональных лимфоплазмоцитарных инфильтратов с пролиферацией миофибробластов, а также очагами фиброза и некроза, впервые описанное G. Pack et al. в 1953 г., чаще встречается у пациентов, имеющих АИП со склерозирующим холангитом. В настоящее время описания воспалительной псевдоопухоли печени достаточно часто встречаются в литературе. Тем не менее ее диагностика и дифференциальная диагностика со злокачественными образованиями по-прежнему вызывают трудности, так как специфических биохимических и радиологических маркеров нет, а установление диагноза возможно только по данным гистологического исследования. Также наличие очагового образования в печени у пациента с установленным диагнозом АИП требует проведения дифференциальной диагностики с раком ПЖ и метастазами в печень. Назначение пробной терапии глюкокортикостероидами при невозможности проведения инвазивных процедур и морфологической верификации диагноза в данной ситуации вполне оправданно.

Поражение слюнных желез в рамках АИП протекает по типу склерозирующего сиалоденита, ассоциированного с гиперэкспрессией IgG4 и инфильтрацией слюнных желез IgG4-позитивными плазмоцитами, что предполагает общий механизм поражения слюнных желез и ПЖ.

Сахарный диабет. Примерно у 43−68% больных с АИП развивается сахарный диабет II типа, что вполне понятно, учитывая непосредственное поражение паренхимы ПЖ. Однако у некоторых пациентов с АИП имеются признаки аутоиммунного диабета (I типа): наличие аутоантител к декарбоксилазе глютаминовой кислоты, b-клеткам, инсулину или тирозинфосфатазе. Считается, что в развитии этого типа диабета важную роль играет клеточно-опосредованный иммунный ответ, индуцирующий апоптоз b-клеток, продуцирующих инсулин. Необходимо отметить, что терапия глюкокортикостероидами у больных с сахарным диабетом I типа, а также у большинства пациентов с сахарным диабетом II типа, несмотря на гипергликемический эффект гормонов, положительно влияет на уровни гликемии.

Поражение почек. В литературе описаны случаи развития тубулоинтерстициального нефрита у больных с АИП. Как правило, в моче определяется умеренная протеинурия без повышения количества эритроцитов и лейкоцитов. При биохимическом анализе крови выявляют гипергаммаглобулинемию и увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов (признаки воспаления аутоиммунного характера), а также повышение креатинина. Гистологическое исследование биоптатов почек показывает воспалительную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию паренхимы, участки фиброза с атрофией канальцев, умеренную мезангиальную пролиферацию клубочков, утолщение стенок капилляров и междольковых артерий. Иммуногистохимический анализ выявляет изменения, аналогичные изменениям в ПЖ. Как и в случае других внепанкреатических проявлений, данные изменения уменьшаются или исчезают после терапии стероидными гормонами.

Поражение легких. Иногда с АИП ассоциируется поражение легких, протекающее по типу интерстициальной пневмонии. Для диагностики этого внепанкреатического проявления АИП используются такие методы, как рентгенография легких (наличие стойких или мигрирующих теней, постоянных или спонтанно редуцирующихся, напоминающих рецидивирующую пневмонию или облитерирующий бронхиолит) и компьютерная томография грудной клетки (признаки идиопатического фиброза легких). При гистологическом исследовании выявляют изменения, характерные для других проявлений АИП: выраженный венулит с периваскулярной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией интерстиция и наличие большого количества IgG4-позитивных плазматических клеток. Как правило, терапия стероидами приводит к улучшению изменений в легких, тогда как лечение антибактериальными и противогрибковыми препаратами оказывается неэффективным.