Диагностика РС. Современные критерии ранней диагностики достоверного рассеянного склероза

Диагноз РС основан, в первую очередь, на клинических критериях. Основным критерием клинически «достоверного» РС является диссеминация «в месте и во времени», т. е. выявление признаков не менее двух отдельно расположенных очагов в ЦНС, возникновение которых разделено по времени периодом не менее чем в месяц (т.е. эти очаги должны возникнуть не одновременно). Очень важно, что всегда диагноз РС должен ставиться в последнюю очередь, при исключении других причин подобного многоочагового поражения мозга.

Для обследования пациентов с подозрением на РС определен оптимальный диагностический алгоритм:

Клиническая картина, выявление неврологического поражения.

Офтальмологическое обследование.

МРТ головного мозга, спинного мозга.

Исследование вызванных потенциалов мозга.

Наличие олигоклональных IgG-связей в ликворе.

Инициальные симптомы, при которых можно заподозрить PC (могут периодически исчезать):

сужение поля и остроты зрения;

головная боль;

нарушения координации движений, системное головокружение с тошнотой, шаткость;

нарушение кожной чувствительности (ее снижение или парестезии в конечностях);

дисфункция мочевого пузыря;

снижение силы мышц;

синдром хронической усталости.

Выделение этого заболевания в отдельную нозологическую форму принадлежит французскому невропатологу Жану Мартену Шарко (Charcot), который обратил внимание на возникновение заболевания в молодом возрасте, ремиттирующий характер его течения и многоочаговость (рассеянность) поражения головного и спинного мозга в форме мелких островков глиосклероза (бляшек) и в 1868 г. описал известную «триаду» симптомов (нистагм, интенционный тремор, скандированная речь — триада Шарко [14]), определявшую клиническую картину рассеянного склероза в течение столетия. Позже, в 1936 г. австрийский невропатолог О. Марбург (O. Marburg) [15] предложил дополнить триаду Шарко такими симптомами, как отсутствие или вялость рефлексов и побледнение височных половин сосков зрительных нервов, а вместо скандированной речи ввел другой симптом — спастический парез (мышечная слабость) ног (пентада Марбурга), а в 1976 г. Д. А. Марков расширил и эти критерии — секстада Д. А. Маркова (зрительные нарушения с сужением полей зрения на цвета, немотивированным колебаниями зрения, вестибулопатии, непостоянные глазодвигательные расстройства (преходящее двоение), поражение пирамидной системы, изолированное снижение вибрационной чувствительности, коллоидно-белковая диссоциация в ликворе). Описанные симптомы остаются основополагающими в клинической диагностике РС и на современном этапе.

В 1965 г. Шумахером предложены диагностические критерии достоверного РС [23], включающие:

1) наличие объективной неврологической симптоматики; 2) поражение 2-х или более систем ЦНС; 3) выявление 1-го или 2-х паттернов: два или более эпизода, сохраняющиеся от суток до месяца; медленное или ступенчатое прогрессирование в течение 6-ти месяцев; 4) возраст больных не менее 10 и не более 50 лет; 5) поражение белого вещества мозга; 6) симптомы не могут быть объяснены другими причинами. Недостатком этих критериев является ограничение по возрасту в связи с учащением случаев более раннего и позднего дебюта заболевания; отсутствие учета степени выраженности признаков и лабораторных данных, что не позволяет следить за динамикой заболевания.

Для диагностики более сложных случаев, где не всегда удавалось достоверно диагностировать PC, Мак Альпином (1972) предложены три степени надежности распознавания PC [19]:

Достоверный РС: прогрессирующая нижняя параплегия; сочетание пирамидных и мозжечковых расстройств; поражение зрительного нерва; наличие ремиссий.

Вероятный РС — многоочаговое начало с хорошей ремиссией и мерцанием все той же симптоматики без признаков рецидива и прогрессирования в течение года и более.

Сомнительный РС: средний возраст; прогрессирующая нижняя параплегия; отсутствие отчетливых ремиссий.

С 1983 года в исследовательскую и клиническую практику вошли и стали общепринятыми разработанные международной группой экспертов во главе с С.М. Poser [22] критерии диагностики PC, которые включают лабораторно подтвержденный достоверный РС, когда диссеминация «в месте» доказывается наличием субклинических очагов дополнительными методами обследования, которые помимо клинических признаков включают еще и данные параклинических методов (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), регистрации вызванных потенциалов головного мозга, определение олигоклонального IgG в ликворе). Однако за годы их применения стало очевидным, что перечень заболеваний, сходных с PC как по клиническим проявлениям, так и по данным дополнительных методов исследования, постоянно растет, перечень заболеваний, с которыми неврологу необходимо дифференцировать РС, представлен в табл. 2 [4, 5, 7, 12]. Очень важно, что всегда диагноз РС должен ставиться в последнюю очередь, при исключении других причин подобного многоочагового поражения мозга. При наличии одного эпизода с многоочаговым поражением головного мозга и с последующей ремиссией наиболее предпочтителен диагноз острого рассеянного энцефаломиелита (ОРЭМ), который во многих случаях клинически неотличим от первой атаки РС.

На сегодняшний день общепризнанными критериями диагностики рецидивирующее-ремиттирующего РС считаются новые диагностические критерии McDonald et al., 2001 [20]. Благодаря использованию зарегистрированных с помощью магнитно-резонансного исследования рассеивания «во времени» и «пространстве», эти критерии позволяют у ряда пациентов раньше диагностировать рассеянный склероз, чем стандартные способы диагностики клинически значимого рассеянного склероза. У многих больных уже на ранних стадиях заболевания при магнитно-резонансной томографии (МРТ) мозга выявляются множественные очаги, подтверждающие диссеминацию «в месте». Это могут быть очаги повышенной интенсивности на Т2-взвешенных изображениях (особенно при использовании программы FLAIR) в белом веществе и черные «дыры» на Т1-взвешенных изображениях, связанные с атрофией нервных волокон. При использовании контрастного усиления препаратами гадолиниума (магневиста) на Т1-взвешенных изображениях можно выявить активные очаги, так как парамагнитный контраст накапливается в зонах повышения проницаемости ГЭБ и активного воспаления.

Вызванные потенциалы повышают качество ранней диагностики РС и используются как метод выявления субклинических очагов у больных с вероятным и возможным диагнозом РС, подтверждая диссеминацию очагов в определенном месте.

Главное преимущество вызванных потенциалов — высочайшая чувствительность в определении электрофизиологических изменений в белом веществе (очагов), которые не сопровождаются неврологическими симптомами. Выявление 2−3-х бессимптомных очагов позволяет трансформировать вероятный диагноз рассеянного склероза в определенный вследствие доказательства диссеминации очагов демиелинизации в пространстве. Метод вызванных потенциалов позволяет обнаружить нарушение зрительных ВП в виде исчезновения или увеличения латентных периодов преимущественно основного пика P100, а также снижения его амплитуды и нарушения формы ответа. Удлинение латентности и снижение амплитуды пиков N140 и P190 также свидетельствует о замедлении проведения, а следовательно о поражении зрительных трактов. Проведенные нами исследования продемонстрировали важное значение метода ЗВП в ранней диагностике РС как у взрослых, так и у детей, особенно если отсутствуют соответствующие жалобы и признаки изменения зрения при офтальмологических исследованиях. ЗВП позволяют выявить субклинические «немые» очаги демиелинизации, нарушающие проведение импульсов по волокнам зрительного анализатора. Вместе с тем, изменение параметров ЗВП не обладает специфичностью и определяется и при других заболеваниях. ЗВП дополняют данные МРТ и повышают точность ранней диагностики РС до 78%. Диагностическое значение коротколатентных стволовых ВП на акустическую стимуляцию имеет исчезновение I, III и/или V пиков или значительное увеличение латентности III и V пиков с увеличением межпикового интервала I-V. Данное исследование особо информативно при выявлении субклинических очагов в стволе мозга.

Соматосенсорные ВП (ССВС) при стимуляции срединного нерва обращают внимание на увеличение латентности, снижение амплитуды и деформацию пиков Р13, Р22, Р37, при стимуляции заднего малоберцового нерва регистрируются пики N 22, P37. Наибольшая информативность этого исследования имеется при спинальной форме РС.

Считаем необходимым акцентировать внимание практического невролога на то, что, согласно используемым критериям диагностики McDonald et al., 2001, анализ спинномозговой жидкости считается положительным при выявлении нарушений, определяемых по одному из следующих результатов:

наличие олигоклональных IgG-связей, которые отличаются от таких связей в сыворотке;

повышенный индекс IgG.

Во многих клиниках мира для доказательства связи между иммунологическими и неврологическими симптомами проводят исследование СМЖ на наличие повышенного уровня иммуноглобулинов класса G (IgG), которые при изоэлектрическом фокусировании образуют олигоклональные группы. Высокую информативность в диагностике PC имеют только показатели цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Это определяется тем, что PC относится к органоспецифическим заболеваниям, причем органы-мишени (головной и спинной мозг) являются «забарьерными». Для PC не характерны системные клинические проявления.

К сожалению, на сегодняшний день в Украине нет стандартных наборов для выполнения этого теста, но в перспективе его проведение также расширит диагностические возможности. Многие клиницисты ошибочно принимают повышение обычных суммарных IgG в сыворотке крови, определяемый в наших лабораториях как диагностический критерий РС, что не корректно. Клиника имеет опыт подтверждения достоверного РС при помощи исследования олигоклональных IgG в ликворе у 15_ти пациентов, проведенного в лаборатории Люблина, благодаря совместной работе с Львовским центром по изучению рассеянного склероза, руководимом д.м.н. Негрич Т.И.

Наиболее информативным и перспективным методом топической диагностики PC является МРТ [1, 6, 12]. Именно она дает возможность прижизненной визуализации многоочаговости поражения ЦНС при PC и в динамике позволяет судить о стадии процесса демиелинизации у конкретного больного. Однако результаты МРТ, взятые изолированно (без учета клинической картины заболевания), не являются абсолютным критерием в постановке диагноза PC. Ибо нами доказаны диссоциации между клинической степенью тяжести заболевания и степенью поражения демиелинизирующим процессом головного и спинного мозга по данным МРТ, что значительно осложняет выбор тактики ведения таких пациентов[7]. На основании МРТ головного мозга «рассеивание во времени» можно выявить по снимкам, полученным более чем через 3 месяца после начала обострения.

В качестве базисных МРТ-критериев РС принято использовать следующие параметры.

Для практической деятельности невролога предлагаем разработанный и апробированный на базе неврологического отделения ИНВХ АМН Украины им. Гусака В. К. следующий алгоритм диагностики РС.