Ампутация конечностей. 
Принципы, классификация. 
Принципы протезирования

Ампутация — это операция, предусматривающая удаление нежизнеспособного дистального отдела конечности на протяжении кости или костей. Если же усечение конечности проводится через сустав, то такая операция называется экзартикуляцией или вычленением.

Ампутация конечности — это тяжелая операция, калечащая больного, но проводится ради спасения жизни больного при невозможности сохранения пораженного отдела конечности. При выполнении ампутации врачи должны руководствоваться принципами сохранения максимальной длины культи и обеспечения достаточной функции остающегося сегмента конечности. Врачу необходимо также знать основы современного протезирования, т.к. создание культи, способной выполнять статическую и динамическую нагрузку в протезе является важным и позволяет больным обслуживать себя и быть на общественно полезной работе.

Показания к ампутации конечностей могут быть абсолютными и относительными. ампутация конечность показание протезирование.

Абсолютные показания:

1. Травматический отрыв конечности;

2. Открытые множественные переломы костей со значительным повреждением мягких тканей, сосудов и нервов;

3. Гангрена конечности различной этиологии (диабетическая, вследствие облитерирующего тромбангиоза, тромбоза и эмболии крупных артериальных стволов, ожогов, отморожения, электротравмы и т. п.);

4. Тяжелая инфекция (анаэробная, сепсис и т. п.);

5. Злокачественные новообразования конечности.

Относительными показаниями к ампутации являются:

1. Хронический распространенный туберкулез костей и суставов конечностей у лиц пожилого и старческого возраста;

2. Нейротрофические язвы, не поддающиеся консервативному и хирургическому лечению;

3. Хронический остеомиэлит с угрозой развития амилоидоза внутренних органов;

4. Врожденные уродства и недоразвитие конечности, не поддающиеся хирургическому лечению и протезированию;

5. Длительно существующие язвы, с признаками злокачественного перерождения.

6. Тяжелые посттравматические и паралитические деформации конечностей, не подлежащие хирургической коррекции.

Показания к ампутации у детей должны ставиться весьма осторожно, учитывая высокие возможности детского организма к регенерации и приспособительным перестройкам тканей. Необходимо учитывать, что ампутация может неблагоприятно отразиться (искривления, укорочения).

Классификация ампутаций.

По времени проведения различают: первичные, вторичные, поздние и повторные. Эту классификацию предложил акад.Н. Н. Бурденко во время Великой Отечественной войны.

Первичная ампутация (экстренная) выполняется в ближайшие часы после ранения, травмы, т. е. во время и в сроки проведения первичной хирургической обработки раны, во время которой удаляются нежизнеспособные сегменты конечности.

Вторичная ампутация — срочная, проводится при явно выраженных воспалительных явлениях, угрожающих жизни больного, когда меры, предпринятые к спасению конечности, исчерпаны.

Поздние ампутации — плановые, выполняются по относительным показаниям (хронический остеомиэлит, врожденные уродства, недоразвития конечности и т. п.).

Повторные ампутации — реампутации выполняются в случае, когда первичная ампутация не обеспечила достижения цели (дальнейшее распространение газовой инфекции, пороки ампутационной культи). Реампутация иногда проводится спустя несколько месяцев.

Уровень проведения ампутации Основополагающим принципом при выполнении ампутации должны быть принцип максимального сохранения длины конечности, ее сегментов, т.к. при длинных культях протезирование провести гораздо проще, чем при коротких, и функциональный эффект лучше.

В хирургии в течение длительного времени при выборе уровня ампутации пользовались ампутационными схемами Цур-Верта, М. С. Юсевича, Н. Н. Пирогова и других, которые с целью облегчения послеампутационного протезирования и подгонки культи под «стандартный» протез ампутации проводили на строго определенных «оптимальных» уровнях. Это иногда приводило к неоправданно высоким ампутациям, удалению необоснованно значительных сегментов в целях создания идеальных для протезирования культей. Более дистальные сегменты согласно этих схем относились к менее ценным, бесполезным для протезирования.

В настоящее время благодаря значительному прогрессу техники протезирования эти ампутационные схемы полностью утратили свое значение и представляют в основном интерес исторический.

В настоящее время при рассмотрении вопроса об уровнях ампутации следует придерживаться принципа, высказанного Н. И. Пироговым. При выборе уровня у детей основной принцип состоит в максимальном сохранении длины конечности и зон, влияющих на рост остающихся сегментов, отчего зависят репаративные возможности растущего организма. С этой точки зрения в детском возрасте предпочтительнее проведение экзартикуляций. Например, ребенку в возрасте до 14 лет, если есть необходимость, лучше провести экзартикуляцию в коленном суставе. Почему? Потому, что в этом случае полностью сохраняется зона наибольшей ростковой активности, расположенная в дистальном эпифизе бедренной кости. После же достижения указанного возраста следует выполнить костно-пластическую ампутацию бедра по методу Гритти — Шимановского.

Общие принципы проведения ампутаций.

Основными принципами проведения ампутаций являются:

1. Рассечение мягких тканей;

2. Рассечение (распил) костей;

3. Обработка сосудов нервов.

В зависимости от способа рассечения мягких тканей различают ампутации: круговые, овальные и лоскутные. По характеру рассечения мягких тканей, т. е. сколько технических приемов используется при их рассечении различают ампутации: одно-, двухи трехмоментные.

1) Круговые (циркулярные) способы предусматривают круговой способ рассечения мягких тканей, т. е. такой, когда плоскость сечения мягких тканей проводится перпендикулярно к длинной оси усекаемой конечности.

2) Овальные способы ампутации предусматривают также круговое рассечение мягких тканей, но при этом способе плоскость сечения мягких тканей располагается не под прямым углом (не перпендикулярно!) к длинной оси усекаемой конечности, в результате чего с одной из сторон ампутационной культи формируется лоскутообразный «избыток» мягких тканей, позволяющих прикрыть костный опил и сформировать закрытие культи этим избытком тканей.

Итак, круговые способы ампутации. Одним из них является гильотинный способ, предусматривающий рассечение всех тканей конечности на одном уровне, в одной плоскости — кожа, фасции, мышцы, сосуды, нервы, и кость с надкостницей, как гильотина — техническое приспособление для казни. В силу неравномерного сокращения мягких тканей после их рассечения происходит при этом способе формирование конической культи, не прикрытой кожей. Этот вид ампутации приводит к замедленному заживанию раны, к возникновению концевых остеомиэлитов. Естественно, гильотинный метод требует в последующем реконструктивных вмешательств. Показания к гильотинной ампутации резко ограничены и допустимы только при развитии газовой гангрены и нарастании тяжести состояния больного. Проводятся они исключительно по жизненным показаниям.

Одномоментный круговой способ предусматривает рассечение всех мягких тканей в одной плоскости, а кость распиливается по краю сократившихся и оттянутых проксимально.

Двухмоментный круговой способ ампутации предусматривает рассечение мягких тканей в два приема, два момента: вначале рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Затем по краю сократившейся и оттянутой проксимально кожи — мышц. Кость перепиливается по краю сократившихся и оттянутых проксимально мышц.

Разновидностью двухмоментного способа ампутации является ампутация с выкраиванием «манжетки», ширина которой должна быть не менее 1/3 длины окружности на уровне усечения с добавлением 3−4 см, рассчитанных на сократимость кожи. Манжетка, состоящая из кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции, заворачивается вверх, по ее краю рассекаются мышцы и кость.

Последние 2 способа, как и гильотинный, не обеспечивают надежного укрытия опила кости, поэтому формируется порочная культя (остеомиэлит, длительно не заживающие язвы, болезненность рубца и т. п.).

Трехмоментный конусо-круговой способ ампутации по Н. И. Пирогову рассчитан на предупреждение указанных недостатков путем усечения мышц в виде конуса, обеспечивающего путем сшивания мышц закрытие костного опила. С этой целью мягкие ткани рассекаются в три приема (отсюда трехмоментныйспособ): сначала кожа и подкожная клетчатка — первый момент; во второй — рассечение мышц до кости по краю сократившейся и оттянутой проксимально кожи; в третий прием — повторное рассечение мышц до кости после их сокращения и максимального оттягивания в проксимальном направлении. После этого обрабатывается кость и надкостница.

Данный способ технически прост и применяется при анаэробной инфекции, септических состояниях и эндартериитах. Однако образующийся конус тканей на культе затрудняет послеампутационное протезирование, послеоперационный рубец располагается на опорной поверхности и подвергается постоянному давлению и представляет собой менее экономный способ.

Лоскутные способы ампутации могут быть одно-, двухи многолоскутными. В зависимости от того, какие ткани входят в состав лоскута различают: фасциопластические, тендопластические, миопластические, периостопластические методы ампутацийю.

Важно, чтобы при лоскутных способах длина лоскута (лоскутов) была на несколько сантиметров диаметра конечности на уровне проводимого усечения. Выкраивание лоскутов должно проводиться так, чтобы линия швов и послеоперационный рубец располагались на неопорной, на нерабочей поверхности. Это задняя поверхность для нижней конечности и тыльная поверхность для верхней конечности.

Метод выкраивания лоскута (лоскутов) основан на принципе создания избытка тканей в виде лоскута (лоскутов), длина которого (которых) была равна диаметру конечности в месте сечения с прибавлением 3−5 см с учетом сократимости тканей после их рассечения. Диаметр равен длине окружности в месте сечения, деленной на константу «пи», т. е. D = С/?. Поэтому берется? 1/3 длины окружности конечности в месте сечения и прибавляется 3 — 5 см в расчете на сократимость, т. е. прибавляется еще 1/6 длины окружности усекаемой конечности. При двухлоскутном способе один лоскут выкраивается длиннее и составляет 2/3 диаметра конечности, а второй 1/3 его. Это и позволяет сместить рубец по отношению к костному спилу в сторону нерабочей поверхности.

Костный спил должен быть укрыт достаточным количеством тканей, иначе формируются порочные культи, непригодные для протезирования. Включение в лоскут собственной фасции позволяет добиться подвижного рубца.

При любой ампутации после рассечения мышц (I этап) приступают к обработке кости и надкостницы, т. е. ко II этапу.

Наиболее распространенным способом этого этапа операции следует считать способ, предусматривающий циркулярное рассечение надкостницы в дистальном направлении и последующий распил кости на расстоянии 1−2 мм отступя от циркулярного сечения надкостницы.

Кость всегда перепиливается перпендикулярно к длинной оси. Рашпилем сглаживаются неровности костного опила. При ампутации голени передний край большеберцовой кости спиливается под углом, чтобы ликвидировать острый угол, образуемый схождением граней кости.

Вычерпывание костного мозга из костного опила недопустимо, т.к. может возникнуть кровотечение и увеличивается травма, а следовательно и возможность инфицирования.

Раньше применялся так называемый апериостальный способ обработки кости, когда без периоста оставлялись значительные сегменты кости В настоящее время он не применяется, т.к. при нем создаются условия для разрастания остеофитов, травмирующих мягкие ткани культи.

В детской хирургии применим способ обработки кости, который называют субпериостальным. Суть метода заключается в том, что сначала рассекают надкостницу дистальнее места предполагаемого рассечения кости. Рассеченную надкостницу в виде манжетки смещают вверх, проксимально и по краю периостальной манжетки смещают над опилом, зашивают кисетным швом над костным опилом. Почему у детей возможен субпериостальный способ обработки кости? Потому, что у них практически не бывает остеофитов, а этот способ содействует быстрому формированию замыкающей пластинки, т. е.пластинки кости, закрывающей костно-мозговой канал опиленной кости.

Обработка, уровень сечения малоберцовой кости при выполнении ампутации голени располагается проксимальнее плоскости сечения большеберцовой кости на 2 см, т.к. она не несет опорной функции в культе.

III этап ампутации состоит в обработке сосудов и нервов. Перевязка артерий и вен производится кетгутом, артерии перевязывают отдельно от вен. Перевязка сосудов шелком приводит к образованию лигатурных свищей. Мышечные артерии и вены прошиваются вместе с мышцами кетгутом и перевязываются.

Надо обратить внимание на необходимость проведения тщательного гемостаза. Это предупреждает развитие целого ряда осложнений, отрицательно влияющих как на заживление раны, так и на последующую функцию культи. Образование гематом может привести к развитию воспалительных процессов, вследствие чего развиваются рубцовые сращения и неподвижность кожи культи.

Чрезвычайно важно правильно обработать нервные стволы. Н. Н. Бурденко расценивал ампутацию конечности как операцию нейрохирургического характера и этим подчеркивал важность правильной обработки нервных образований в культе. Соблюдение правил обработки нервных стволов предупреждает образование невром и послеампутационных болей, носящих характер каузалгий, гиперестезий, фантомных ощущений или болей. Особо следует остановиться на фантомных болях — болезненных ощущениях, испытываемых больным в отсутствующем отделе конечности. Например, ампутировано бедро, а больной испытывает боли, иногда мучительные, в области тыла стопы. Такое состояние по-видимому является следствием следовой реакции коры головного мозга на раздражение в момент травмы конечности или обработки нерва. Замечено, что фантомные боли бывают у больных значительно реже в мирное время. В их происхождении значительная роль отводится неправильной обработке культи нерва и недостаточно эффективному обезболиванию во время операции. Для избавления больных от эти болей нередко приходится прибегать к повторным ампутациям, реампутациям, которые, однако, не всегда избавляют больного от фантомных страданий. Важно заметить, что фантомные боли у детей встречаются крайне редко.

Исходя из сказанного нерв обрабатывают следующим образом. Под эпиневрий крупных нервов вводится раствор 2% новокаина. Ствол нерва не вытягивается из раны, т.к. это чревато образованием внутриствольных разрывов и гематомами, а выделяется путем раздвигания окружающих тканей и отступя от конца его на 5−6 см отсекается острым лезвием. Таким образом, плоскость сечения нервного ствола располагается проксимальнее плоскости сечения остальных тканей на 5−6 см.

Основы протезирования ПРОТЕЗИРОВАНИЕ — система медико-технических мероприятий, направленных на восстановление утраченных форм и функций отдельных органов или частей тела (напр., рук, ног, глаз и т. п.) с помощью протезов.

Протезирование должно осуществляться в возможно ранние сроки. Через 3−4 недели готовят временный лечебно-гипсовый протез, приемная полость которого (гильза), соответствует форме и длине культи. Применение временных лечебно-гипсовых протезов способствует более быстрому формированию культи. В специализированных ортопедо-травматологических клиниках внедрен метод экспресс-протезирования на операционном столе.

Через 5 недель этот протез заменяется на первично-постоянный. Раннее протезирование способствует выработке психологической адаптации и уверенности в двигательной активности, в её восстановлении.

В более поздние сроки протезирование производится функциональное протезирование, техника которого в наше время способна обеспечить больному не только статическую функцию, но и выполнение дифференцированных движений. Более совершенным являются протезы рук с биоэлектрическим управлением. За их разработку группе ученых во главе с профессором Б. П. Поповым присуждена Государственная премия.

Демонстрируются различные типы протезов верхней и нижней конечностей.

Литература

Ампутация // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона: В 86 томах (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.

Портал, посвященный ампутантам и их проблемам.

Holzheimer, Rene G.; Mannick, John A. Surgical Treatment. — Munich: Zuckschwerdt Publishers, 2001.

Иванова В. Д., Колсанов А. В., Миронов А. А., Яремин Б. И. Операции на костях, ампутации конечностей. — Самара: Офорт, 2001;2011.

Николаев А. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для медицинских ВУЗов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 784 c., илл.

Медицина катастроф: травматическая ампутация конечности.