Страховая организация как посредник при продаже медицинских услуг. 
Ценообразование в системе «поставщик — страховая организация — потребитель»

Добровольное медицинское страхование

Рассматривая в предыдущей главе методы продвижения медицинских услуг упоминалось, что одним из методов может быть продвижение услуг через добровольное медицинское страхование.

Статья 1 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» гласит: «Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами обязательного медицинского страхования».

Добровольное медицинское страхование — одна из форм личного страхования. В отличие от обязательного медицинского страхования, договоры в этой сфере заключается только на основе добровольного договора между страхователем и страховщиком в свою пользу и пользу застрахованного лица. Таким образом, в медицинском страховании присутствует три субъекта страхования: страховщик, страхователь, заключающий договор в свою пользу и пользу застрахованного лица, а также медицинская организация. Таким образом, в отличие от других видов страхования, где в качестве субъектов выступают страховщик и страхователь, в медицинском страховании имеется еще один субъект — медицинская организация.

В соответствие с определениями, данными «Законом об организации страхового дела в Российской федерации», страхователями признаются юридические лица и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры страхования.

Страховщики — юридические лица, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации для осуществления страхования, перестрахования, взаимного страхования и получившие лицензии в установленном законом порядке.

Отношения между всеми субъектами медицинского страхования строятся на договорных отношениях. Между страховщиком и страхователем (применительно к текущей главе) заключается договор добровольного медицинского страхования. Договор может быть заключен страхователем, как в свою пользу, так и пользу третьих лиц — застрахованных. Если вновь вернуться к определениям, данным Законом «Об организации страхового дела в Российской федерации», то в пункте 3 статьи 3 Закона записано: «Добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и настоящим Законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения».

С точки зрения Гражданского кодекса договор добровольного медицинского страхования — это договор купли-продажи. Страховщик за определенную плату (страховую премию) продает страхователю набор медицинских услуг, перечень которых приводится в программе добровольного медицинского страхования, которые он обязуется организовать для застрахованного при наступлении страхового события и оплатить медицинской организации, являющейся производителем медицинских услуг. Отличается договор страхования от обычного договора купли-продажи несколькими существенными условиями. Если по классическому договору купли продажи медицинских услуг (договору на предоставления платной медицинской помощи) стоимость определяется сложением стоимостей отдельных, обозначенных в договоре услуг, то в договоре добровольного медицинского страхования стоимость (плата за страхования) рассчитывается на основании страхового тарифа, утверждаемого Федеральной службой страхового надзора при лицензировании правил добровольного медицинского страхования с учетом, набора медицинских услуг, входящих в программу, выбранную страхователем, цен на медицинские услуги, действующих в лечебных учреждениях, в которых застрахованное лицо будет получать медицинскую помощь, некоторых данных, характеризующих застрахованных лиц (пол, возраст, условия труда и проживания, уровень заболеваемости). При этом существенным условием договора медицинского страхования, является страховая сумма, то есть та сумма, которую страховщик оплатит за медицинские услуги (максимально возможная сумма), полученные застрахованным, при наступлении страхового случая (страхового события). Страховым случаем в медицинском страховании является обращение застрахованного в медицинское учреждение при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме и так далее, для получения медицинской помощи.

Согласно определению, данного Законом «Об организации страхового дела в Российской федерации», объектом медицинского страхования является: «имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни, здоровью граждан, оказанием им медицинских услуг».

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской федерации» уточняет «Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». Таким образом, заключив договор добровольного медицинского страхования, страховщик и страхователь договариваются (статья 942 Гражданского кодекса Российской Федерации — существенные условия договора личного страхования):

• 1) о застрахованном лице;
• 2) о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая);
• 3) о размере страховой суммы;
• 4) о сроке действия договора.

Достигнув соглашения между страховщиком и страхователем о размере страховой суммы, зная страховой тариф, можно рассчитать размер страховой премии (платы за страхование). Так как страховой тариф представляет собой либо процентную ставку с величины совокупной страховой суммы, на которую заключается договор страхования, либо ставку со 100 рублей страховой суммы, то страховая премия исчисляется умножением страхового тарифа на величину страховой суммы. В этом заключается главная важная сущность страхования — уплачивая незначительную сумму за договор страхования, застрахованное лицо получает право на потребление медицинских услуг в размере страховой суммы при необходимости (в связи с наступлением страхового случая).

Как уже отмечалось, договор страхования содержит права и обязанности сторон. Основная обязанность страховщика — организовать необходимую для застрахованного медицинскую помощь (в пределах программы страхования), своевременно и в полном объеме оплатить ее и осуществлять контроль полноты и качества медицинской помощи. При выявлении фактов несвоевременной, некачественной медицинской помощи, неполного ее объема или завышения необходимого объема медицинской помощи, страховщик выступает на стороне застрахованного лица с целью защиты его прав. Являясь практически посредником в продаже медицинских услуг застрахованному, страховщик (страховая организация) через функцию защиты прав застрахованных приобретает статус активного участника процесса получения качественной медицинской помощи необходимого объема.

Неоднократно упоминалось, что медицинская помощь застрахованным предоставляется в объеме программ добровольного медицинского страхования, которые входят в договор страхования в качестве его неотъемлемой части. Как правило, при лицензировании страховые организации в пакет прикладывают три программы добровольного медицинского страхования:

• o программа предоставления медицинской помощи на амбулаторном этапе,
• o программа предоставления медицинской помощи на стационарном этапе,
• o программа полной страховой ответственности (являющаяся сложением двух предыдущих программ).

Программы содержат в себе перечень медицинских услуг и выглядят примерно следующим образом:

Программы предоставления медицинских и иных услуг при амбулаторно-поликлиническом лечении.

• 1. Лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, осуществляемые в амбулаторных условиях, включая медикаментозное и лекарственное обеспечение.
• 2. Лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, проводимые Застрахованным на дому (для лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинскую организацию), включая медикаментозное и лекарственное обеспечение.
• 3. Все виды профилактических медицинских осмотров.
• 4. Проведение профилактических прививок.
• 5. Стоматологическое обследование и лечение.
• 6. Искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение.
• 7. Оказание скорой и неотложной помощи сверх объемов и условий Территориальной программы государственных гарантий.
• 8. Реабилитационное, лечебно-оздоровительное лечение, в том числе в санаторно-курортных учреждениях по медицинским показаниям.

Предоставление медицинских и иных услуг при стационарном лечении.

• 1. Экстренная госпитализация по медицинским показаниям.
• 2. Плановая госпитализация по медицинским показаниям.
• 3. Лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, оперативные вмешательства, оказываемые в стационарных условиях, включая медикаментозное и лекарственное обеспечение.
• 4. Малые оперативные вмешательства, оказываемые в условиях «стационара одного дня» в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях, включая медикаментозное и лекарственное обеспечение.
• 5. Реабилитационное, лечебно-оздоровительное лечение, в том числе в санаторно-курортных учреждениях по медицинским показаниям.

Полная страховая ответственность.

• 1. Лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, осуществляемые в амбулаторных условиях, включая медикаментозное и лекарственное обеспечение.
• 2. Лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, проводимые Застрахованным на дому (для лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинскую организацию), включая медикаментозное и лекарственное обеспечение.
• 3. Все виды профилактических осмотров.
• 4. Проведение профилактических прививок.
• 5. Стоматологическое обследование и лечение.
• 6. Искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение.
• 7. Оказание скорой и неотложной помощи сверх объемов и условий Территориальной программы государственных гарантий.
• 8. Реабилитационное лечение.
• 9. Экстренная госпитализация по медицинским показаниям.
• 10. Плановая госпитализация по медицинским показаниям.
• 11. Лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, оперативные вмешательства, оказываемые в стационарных условиях, включая медикаментозное и лекарственное обеспечение.
• 12. Малые оперативные вмешательства, оказываемые в условиях «стационара одного дня» в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях, включая медикаментозное и лекарственное обеспечение.
• 13. Реабилитационное, лечебно-оздоровительное лечение, в том числе в санаторно-курортных учреждениях по медицинским показаниям.

Заключая договор страхования, страхователь выбирает программу, а также может скорректировать перечень медицинских услуг, которые он желает включить в программу. Одновременно к договору страхования прикладывается перечень медицинских организаций, в которых застрахованный может получать медицинскую помощь.