Лечебно-профилактические мероприятия, которые считаются перспективными

В настоящее время в длительных крупных исследованиях изучается эффективность и безопасность ряда лекарств и вмешательств, которые, по данным небольших пробных исследований, могут оказаться полезными при лечении больных с ХСН. До завершения запланированных исследований ни одно из новых вмешательств не рекомендуется использовать у больных с ХСН.

Среди перспективных вмешательств необходимо упомянуть ингибиторы вазопептидаз (в частности, омапатрилат), антагонисты цитокинов, антагонисты эндотелина (бозентан и др.), синхронизированную бивентрикулярную стимуляцию и внешнюю контрпульсацию.

Лекарства и вмешательства, использование которых не рекомендуется а) Пищевые добавки и гормоны Различные пищевые добавки (например, коэнзим Q10, карнитин, таурин, антиоксиданты) или гормоны (гормон роста и тиреоидные гормоны) предлагают для лечения ХСН. Однако, как показали результаты нескольких контролируемых исследований, эффекты от применения этих пищевых добавок на выживаемость или клинический статус не отличаются от эффекта плацебо. Безопасность пищевых добавок в длительных исследованиях не оценивалась. А между тем есть основания предполагать, что некоторые из пищевых добавок и гормоны (в частности, гормон роста и лекарственные травы) могут оказывать вредное действие на сердце или неблагоприятно взаимодействовать с лекарственными препаратами, польза которых в лечении ХСН установлена. По этим причинам эксперты АКК/ААК не рекомендуют использовать какие-либо пищевые добавки и гормоны для лечения ХСН и советуют лечащим врачам разъяснять своим больным, что нет оснований для использования этих добавок.

б) Прерывистое внутривенное введение негликозидных инотропных препаратов Нет сомнений в том, что применение негликозидных инотропных препаратов улучшает функцию сердца у больных с ХСН при кратковременном и длительном назначении. Однако эти препараты не ослабляют симптомов СН и не улучшают клинического статуса. Более того, имеются данные, что применение негликозидных инотропных препаратов сочетается со значительным увеличением смертности, особенно среди больных с тяжелой ХСН. Учитывая отсутствие доказательств пользы от прерывистого внутривенного введения негликозидных инотропных препаратов и безопасности такой терапии, эксперты АКК/ААК не рекомендуют использовать прерывистые внутривенные инфузии негликозидных инотропных препаратов (на дому, в амбулаторных условиях или при кратковременной госпитализации) для длительной терапии ХСН, даже в тяжелых случаях. Использование непрерывных инфузий негликозидных инотропных препаратов допускается как паллиативная мера у больных с терминальной стадией ХСН.

Следующие мероприятия рекомендуются у больных с симптомной дисфункцией ЛЖ (стадия С).

Класс I.

• 1. Диуретики у больных с задержкой жидкости (уровень доказательности А).
• 2. Ингибиторы АПФ всем больным, если только у них нет противопоказаний (уровень доказательности А).
• 3. b-Адреноблокатор у всех стабильных больных, если только у них нет противопоказаний (уровень доказательности А). У больных не должно быть признаков задержки жидкости или они должны быть минимальными, и в последнее время они не должны получать внутривенных инфузий негликозидных инотропных препаратов (уровень доказательности А).
• 4. Сердечные гликозиды для лечения симптомов СН, если только у них нет противопоказаний (уровень доказательности А).
• 5. Отменить лекарственные препараты, о которых известно, что они оказывают неблагоприятное влияние на клинический статус больных (например, НПВС, большая часть антиаритмических препаратов и большая часть антагонистов кальция) (уровень доказательности В).
• 6. Мероприятия класса I, рекомендованные для больных на стадии, А (уровни доказательности А, В и C).

Класс IIa.

• 1. Спиронолактон у больных с симптомами ХСН IV функционального класса (в настоящее время или в недавнем прошлом), сохраненной функцией почек и нормальным содержанием калия в крови (уровень доказательности В).
• 2. Физические тренировки как дополнительные меры по улучшению клинического статуса у амбулаторных больных (уровень доказательности А).
• 3. Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов у больных, которые получают сердечный гликозид, диуретики и b-адреноблокатор, но которым из-за кашля или ангионевротического отека невозможно назначить ингибитор АПФ (уровень доказательности А).
• 4. Комбинация гидралазина и нитрата у больных, которые получают сердечный гликозид, диуретики и b-адреноблокатор, но которым из-за гипотонии или почечной недостаточности невозможно назначить ингибитор АПФ (уровень доказательности В).

Класс IIb.

• 1. Добавление блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов к ингибитору АПФ (уровень доказательности В).
• 2. Добавление нитрата (одного или в комбинации с гидралазином) к ингибитору АПФ больным, которые уже получают сердечный гликозид, диуретики и b-адреноблокатор (уровень доказательности В).

Класс III.

• 1. Длительное прерывистое использование инфузий негликозидных инотропных препаратов (уровень доказательности С).
• 2. Использование блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов вместо ингибитора АПФ у больных, которые не получали ингибитора АПФ или могут его переносить (уровень доказательности В).
• 3. Использование блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов до назначения b-адреноблокатора у больных с ХСН, которые не получают ингибитора АПФ, адреноблокатор (уровень доказательности А).
• 4. Использование антагонистов кальция для лечения ХСН (уровень доказательности В).
• 5. Рутинное использование пищевых добавок (коэнзим Q10, карнитин, таурин, антиоксиданты) или гормоны (гормон роста и тиреоидные гормоны) (уровень доказательности С).

Таким образом, по мнению экспертов АКК/ААК, основу медикаментозной терапии больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, должна составлять комбинация из препаратов четырех различных классов — диуретик, ингибитор АПФ, b-адреноблокатор и обычно дигоксин. По определенным показаниям для лечения ХСН могут использоваться спиронолактон, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов и периферические вазодилататоры прямого действия (гидралазин и нитровазодилататоры).