Медицинская этика и деонтология

Понятие о медицинской этике, морали и деонтологии

В начале 19 века английский философ Бентам термином «деонтология» определил науку о поведении человека любой профессии. Для каждой профессии есть свои деонтологические нормы. Деонтология происходит от двух греческих корней: deon-должное, logos-учение. Таким образом, терапевтическая деонтология — это учение о должном, это правила поведения врачей и медицинского персонала, это долг медицинских работников перед больными. Впервые основной деонтологический принцип сформулировал Гиппократ: «Должно обращать внимание, чтобы все, что применяется, приносило пользу» .

Слово «мораль» происходит от латинского «тогьиз» и обозначает «нрав», «обычай». Мораль — одна из форм общественного сознания, представляющая собой совокупность норм и правил поведения, характерных для людей данного общества (класса). Соблюдение нравственных норм обеспечивается силой общественного воздействия, традициями и личной убежденностью человека. Термин «этика» применяется в том случае, когда имеют в виду теорию морали, научное обоснование той или иной моральной системы, того или иного понимания добра и зла, долга, совести и чести, справедливости, смысла жизни и т. д. Однако в ряде случаев этика так же, как и мораль, означает систему норм нравственного поведения. Следовательно, этика и мораль — категории, определяющие принципы поведения человека в обществе. Мораль как форма общественного сознания и этика как теория морали изменяются в процессе развития общества и отражают его классовые отношения и интересы. 17, с 35].

Несмотря на различие классовой морали, характерной для каждого вида общества людей, медицинская этика во все времена преследует общечеловеческие внеклассовые принципы медицинской профессии, определяемые ее гуманной сущностью — стремлением облегчить страдания и помочь больному человеку. Если эта первичная обязательная основа врачевания отсутствует, нельзя говорить о соблюдении моральных норм вообще. Примером тому может послужить деятельность врачей и ученых в фашисткой Германии и Японии, которые во время Великой Отечественной Войны сделали много открытий, которыми человечество пользуется до настоящего времени. Но в качестве экспериментального материала они использовали живых людей, в результате этого, решениями международных судов, их имена преданы забвению и как врачей, и как ученых[3, с 85].

Существуют различные взгляды на сущность врачебной этики. Одни ученые включают в нее отношения врача и больного, врача и общества, выполнение врачом профессионального и гражданского долга, другие рассматривают ее как теорию врачебной морали, как раздел науки о нравственных началах в деятельности врача, нравственной ценности поведения и поступков врача по отношению к больным. По мнению С. С. Гурвича и А. И. Смольнякова (2006), врачебная этика-" система принципов и научных понятий о нормах и оценках регулирования поведения врача, согласования его поступков и избираемых им способов лечения с интересами больного и требованиями общества". Приведенные определения при кажущемся различии их не столько отличаются друг от друга, сколько дополняют общие представления о врачебной этике. Определяя понятие врачебной этики как одной из разновидностей этики профессиональной, философ Г. И. Царегородцев считает, что она представляет собой «совокупность принципов регулирования и норм поведения медиков, обусловленных особенностями их практической деятельности, положением и ролью в обществе[1, с 6].

Международный кодекс медицинской этики, утвержденный Всемирной медицинской ассоциацией в 1968 г., следующим образом определяет общие обязанности врача: «Врач должен всегда соответствовать высочайшим стандартам профессионального поведения. Врач должен исполнять свои профессиональные обязанности, не думая о выгоде. Следует считать неэтичным: а) любую саморекламу, за исключением разрешенной национальными кодексами медицинской этики; б) сотрудничество в любом медицинском учреждении, где врач не имеет профессиональной независимости; в) получение любых денег сверх профессионального гонорара за услугу, оказанную пациенту, даже с его согласия. Любое действие или совет, которые могли бы ослабить физическую или психическую сопротивляемость человека, могут быть использованы только в его интересах. Врачу рекомендуется относиться с огромной осторожностью к разглашению открытий и новых технологий лечения». Врач должен подтверждать или освидетельствовать только в пользу того, в чем он лично уверен[14, с 8].

По отношению к больному Международный кодекс медицинской этики определяет для врачей следующие обязанности: «Врач всегда должен помнить, что его обязанность — сохранение человеческой жизни. Врач должен проявлять по отношению к своему пациенту полную лояльность и использовать в помощь ему все свои знания. Всякий раз, когда исследование или лечение требуют знаний, превышающих его способности, он должен пригласить других врачей, имеющих соответствующую квалификацию… Долг врача — предоставить срочную помощь, если он не уверен, что другие специалисты хотят или могут ее предоставить…» .

Совершенно очевидно, что по своим основным позициям этот кодекс сходен с Клятвой Флоренс Найтингейл, и в этом нет ничего удивительного. В отношении больного у врача и сестры были, есть и будут всегда общие цели и задачи — сохранение его здоровья и жизни[16, с 36].

Весьма сходны по своим основным этапам в современной медицине врачебный и сестринский процесс: выслушивание жалоб пациента, обследование и исследования, постановка диагноза, сообщение его пациенту, выбор способа лечения, процесс лечения, дальнейшие рекомендации. Однако в содержании каждого этапа врачебного и сестринского процесса существуют большие различия.

Не буду останавливаться на подробной характеристике врачебного процесса, который достаточно полно освещен во множестве книг, пособий, руководств. О сестринском процессе в нашем здравоохранении стали говорить только в последние годы. Что же понимают под сестринским процессом зарубежные специалисты? [2, с 12].

Сестринский процесс — образ мышления и действий по отношению к основным объектам сестринского дела — людям, окружающей среде, здоровью. Это метод организации и оказания сестринской помощи, который включает в себя пациента и сестру как взаимодействующих лиц. Их необходимо рассматривать как личности и относиться к ним с должным уважением. Цели сестринского процесса включают: 1) определение потребностей пациента в уходе; 2) определение приоритетов по уходу и ожидаемых целей или результатов ухода; 3) применение сестринской стратегии, направленной на удовлетворение потребностей пациента; 4) оценку эффективности сестринского ухода.

Организационная структура сестринского процесса состоит из 5 этапов: 1) обследование (сбор информации о состоянии здоровья пациента); 2) сестринский диагноз (определение и обозначение существующих и потенциальных проблем пациента, требующих сестринского вмешательства); 3) составление плана (определение программы действий); 4) действия, необходимые для осуществления плана; 5) оценка (исследование реакций пациента на вмешательство сестры). [4, с 39].

Характеризуя первый этап — обследование как текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии пациента, необходимо указать на информацию, которую собирает сестра, и источники ее получения. Это физиологические данные (их можно почерпнуть из истории болезни и при физическом обследовании), данные о развитии, психологические данные (индивидуальные особенности характера, самооценка, способность принимать решения); социологические данные (функции, взаимоотношения, источники); культурные данные (этические и культурные ценности); духовные данные (духовные ценности, религиозность и т. д.); данные об окружающей среде.

Данные обследования могут быть объективными и субъективными. Объективные данные включают наблюдения и данные, полученные сестрой, субъективные — предположения пациента о состоянии своего здоровья. Субъективные данные включают чувства и эмоции, выраженные словами, мимикой, жестами (вербальным или невербальным способом). [5, с 89].

Источниками данных могут быть сам пациент, члены его семьи, специалисты, знакомившиеся ранее с пациентом, амбулаторная карта, специальная литература.

В ходе обследования между сестрой и пациентом должен быть установлен психологический контакт. Пациент должен доверять медицинскому работнику, ощущать уверенность, что о нем позаботятся должным образом и на уровне, соответствующем достижениям современной медицины.

Вторая ступень сестринского процесса — сестринский диагноз. Греческое слово diagnosis — «распознавание, определение» для врача означает установление причин страдания на основе выявленных симптомов. Сестринский диагноз — это также продуманный вывод, основанный на анализе и интерпретации информации, полученной при обследовании, но он фокусируется на реакциях пациента, связанных со здоровьем, а не на распознавании болезней. Какие это могут быть проблемы? Ограниченность самообслуживания, нарушения сна, отдыха, питания, кровообращения, сексуальной жизни; боль; дискомфорт; эмоциональная неустойчивость, связанная с болезнью, угрожающей здоровью и повседневной жизни; нарушение мыслительной деятельности; изменение представления о самом себе; проблемы, связанные с жизненными циклами (рождение, смерть, стадии развития); проблемы в сфере отношений и т. д. Таким образом, сестринский диагноз выносит решение о состоянии здоровья пациента, сделанное профессиональными сестрами и описывающее реакции пациента на существующие или потенциальные проблемы со здоровьем. Во время установления сестринского диагноза принимаются во внимание физические, психологические и интеллектуальные данные[6, с 43].

Третий этап сестринского процесса — определение предстоящих целей, плана действий, включает планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей, связанных с состоянием здоровья пациента. Его цель — предупредить, облегчить, уменьшить или свести до минимума трудности, возникающие у пациента. Он сам должен участвовать в этом процессе, при котором сестра не только учитывает просьбы пациента, свои знания и возможности, но и возможности здравоохранения, учреждения, в котором она работает. Необходимо также установить конкретные сроки достижения каждой цели. Ожидаемые результаты записываются, а затем оцениваются на соответствующем этапе сестринского процесса. Цели должны быть реальными и мотивировать пациента к их достижению.

Следующий этап — реализация плана. Он включает помощь при болезни, в профилактике и укреплении здоровья. Такая помощь может быть ежедневной (гигиенические процедуры, одевание), периодической и т. д. Это развивающийся процесс, и сестра должна систематически уточнять план реализации, вносить в него коррективы. [1, с 78].

В современном медсестринском деле выделяют 3 основных типа реализации плана действий: зависимый, когда требуются указания врача, но должны использоваться знания и навыки сестры (прием больным лекарств, введение желудочного зонда, подготовка к диагностическому исследованию и т. д.); независимый, при котором действия сестры регулируются каким-либо правовым актом (закон о сестринской деятельности, положение о хосписе, инструкция и пр.); взаимозависимый, или партнерский, при котором деятельность медсестры осуществляется совместно с другими специалистами.

Примером такого типа реализации может быть план процедур, выполняемых сестрой без врача.

Заключительный этап сестринского процесса — оценка достигнутых результатов. Она включает реакцию пациента на вмешательство, мнение пациента, достижение поставленных целей, качество оказанной помощи в соответствии с определенными стандартами.

Значительную роль в системе взаимоотношений медицинского работника и пациента играют личностные данные врача, медсестры, пациента, особенности его заболевания[7, с 32].

Характеристика деятельности медицинской сестры.

• 1. Сестра-рутинер. Этот тип оставлен нам в наследие от прошлого, представлен пока относительно самым большим числом сестер. Наиболее характерной чертой является механическое выполнение своих обязанностей. Порученные задачи такие сестры выполняют с необыкновенной тщательностью, скрупулезностью, проявляя часто невиданную ловкость и умение. Выполняется все, что нужно для ухода за больным, но самого-то ухода и нет. Такие сестры работают автоматически, подобно машинам, безлично, не переживая с больными, не сочувствуя им. Они делают все, упуская из виду одно — самого больного. Именно такие сестры допускают такие поистине абсурдные поступки, когда способны разбудить спящего больного только ради того, чтобы дать ему предписанное врачом снотворное.
• 2. Тип сестры, «играющей заученную роль». Этот тип заслуживает особого внимания. Такие сестры работают, сознательно играя определенную роль, стремясь к осуществлению определенного идеала. Если же такое поведение переходит допустимые границы, исчезает непосредственность, появляется неискренность. Следуя идеалу человечности, такая сестра вдруг начинает играть роль благодетельницы, часто проявляя незаурядные «артистические» способности в исполнении этой роли. Ее поведение становится искусственным, показным. Все это может помешать формированию должного контакта между сестрой и больным. Именно от таких сестер нередко можно слышать: «…напрасно я ему внушала…», «часами его воспитывала…» и пр[8, с 64].
• 3. Тип «нервной» сестры. Как об особом типе, о ней можно говорить, если нервозность эта проявляется в работе. Эмоционально лабильная личность сестры, склонной к невротическим реакциям, может явиться серьезной помехой в успешной работе с больными. Результатом этой напряженности могут быть грубость, раздражительность, вспыльчивость, вредно влияющие на больных. Не раз можно видеть хмурую, с обидой на лице сестру среди ни в чем не повинных больных. Тревожность у таких сестер может принять и форму ипохондрии. Часто в подобных случаях мы встречаемся с боязнью инфекции, рака. В других случаях невроз сестер может проявиться во время занятий с больными или в отказе от выполнения различных заданий: «подъем тяжестей», «больничная суета» тяжелы для нее. (Не раз можно слышать такие заявления, как «ноги-то у меня не казенные».) Часто такие сестры не выходят на работу по причине различных соматических жалоб — «желчной колики», «засорения желудка», «простуды», «безлихорадочного гриппа» и пр.

Более серьезную проблему означает психопатия. Значительная импуль-сивность, выраженная агрессивность уже требуют вмешательства и помощи психиатра, психотерапевтического перевоспитания или — в более серьезных случаях — даже отстранения от работы. Именно этому типу сестер чаще всего угрожает и опасность наркомании[7, с 79].

• 4. Тип сестры с мужеподобной, сильной личностью. Довольно хорошо известен в медицинской практике. Больные уже издали по походке узнают таких сестер, отмечая их появление словами: «Идет гренадер!» Этот тип сестры знаком нам и по широко известной фигуре старшей сестры из популярных английских кинокомедий, рассказывающих о больничной жизни: там эту сестру отличает настойчивость, решительность, возмущение по поводу малейшего беспорядка. В благоприятных случаях сестра с такой решительной личностью может стать прекрасным организатором, хорошим педагогом. О таких сестрах их воспитанницы нередко говорят: «Строга, но справедлива…». При недостатке же культуры, образованности, более низком уровне развития сестра слишком негибка, часто груба и даже агрессивна с больными[20].
• 5. Довольно часто встречаемся мы и с сестрами материнского типа, выполняющих свою работу с проявлением максимальной заботливости и сочувствия к больным. Часто это милые толстушки, бесшумно «перекатывающиеся» по палатам. Они успевают повсюду, и несмотря на свою седину, часто в живости и подвижности не уступают двадцатилетним. Работа для них — неотъемлемое условие жизни. Забота о больных для них жизненное призвание. Сюда можно отнести милую «маму Лори» и ее коллег, отличающихся высоким искусством большой заботы о людях, человечности и любви. К ним как нельзя лучше подходит такое обращение, как «милая сестрица». Часто заботой о других, любовью к людями пронизана и их личная жизнь[6, с 43].
• 6. Тип сестер, которых можно назвать типом специалистов. Сюда следует отнести тех сестер, которые благодаря какому-то особому свойству личности, особому интересу получают специальное назначение. Такие сестры обычно бывают прекрасными секретарями, часто посвящают свою жизнь выполнению сложных технических задач, например, работе в специальных лабораториях. Иногда это очень странные люди, чудаки, фанатики своей узкой деятельности, неспособные ни на что, кроме выполнения этой работы, ничем кроме нее не интересующиеся.

Необходимо остановиться и на этапах установления отношений между сестрой и больным в период пребывания его в лечебном учреждении.

Можно различать:

• а) начальный,
• б) развернутый
• в) и конечный этапы. [10, с 56]

На начальном этапе происходит ориентация, больной и сестра знакомятся друг с другом. И хотя больной захвачен своими проблемами, но в интересах приспособления к новой среде он вынужден вступать в контакт с окружающими его лицами, принимать во внимание местные обычаи, особенности. Сестра и врач в ходе работы получают представление о поведении больного. Возникает связь между ними и больным. Познают они и отношение больного к своей болезни. Важны не только свойства личности больного. Очень полезно изучение и тех реакций, которые вызывает больной у врача, сестры. Прежние впечатления, предубеждения, личные воспоминания могут быть спроецированы на нового больного, могут послужить таким образом причиной заблуждений. Очень интересны воспоминания сестры и врача, связанные с той или иной больничной койкой (и, конечно, побывавшими на ней больными). «На этой же кровати лежал».. — это чувство вызывает впечатление повторяемости. Следы воспоминаний о прежних больных проецируются на вновь поступившего больного, положенного на то же место в палате. В начальный период и больному могут мешать предрассудки, предубеждения, воспоминания, которые он проецирует на лечащий персонал, на врачей и сестер[9, с 100].

На развернутом этапе лечащий и лечащийся познакомились друг с другом. Дальнейшая работа уже зависит от сформировавшегося контакта между ними. Изменяющаяся картина болезни, все происходящее с больным могут вызвать появления страха, неуверенности, связанных с этим болезненных фантазий, иронию, горькую насмешливость, придирчивость; все это можно уменьшить или вообще устранить, проявляя внимание к больному, беседуя с ним, выслушивая его.

На конечном этапе трудности обычно возникают при выписке из больницы. Больной обеспокоен, он боится покинуть стены, где был надежно защищен от опасности. Не раз приходится слышать: «Больной не хочет выписываться…» Больного в таких случаях мучают сомнения: «Что будет со мной дома?» «Как смогу я выдерживать диету?» «Что будет, если???» и пр. Больной должен быть соответствующим образом подготовлен к выписке. Неоднократные занятия, беседы обо всем том, что беспокоит его, что вызывает опасения и страхи в связи с выпиской, все это способствует устранению тех затруднений, которые часто связаны с выпиской больных из больницы.

Личность сестры, метод ее работы, стиль ее, умение обращаться с боль-ными, владение техникой психологической работы с больными — все это, как и в случае врача, — само по себе может служить лекарством, оказывать исцеляющее действие. Однако приходится считаться и с побочными действиями этого «лекарства», с его иногда вредными воздействиями, с проблемами соответствующей его «дозировки» [11, с 56].

Сестре приходится выполнять и руководящую, воспитательную, просветительную деятельность. Прием больного в лечебной учреждение, его знакомство с распорядком жизни больницы, сообщение ему необходимых во время его пребывания здесь сведений, выполнение назначений врача, — все это выполняется через сестру, с ее помощью. Врач не имеет возможности по нескольку раз объяснять больному одно и то же. Его представителем, его послом среди больных является сестра, она-то и «переводит» больным все, что было ими неправильно понято, вообще не понято или не так воспринято, как это следовало бы. Очень важно умение сестры видеть, что и как понял больной, в чем состоит недоразумение, способность умело разъяснить ему недопонятое или плохо понятое.

Больной очень многое может узнать о неправильности своего образа жизни, сама болезнь требует от него по-новому вести себя, приспособиться к новым условиям. Сестра, способствуя осуществлению на практике этого нового, здорового образа жизни, физической и психической гигиены, помогает больному развиваться. Эта ее работа может быть эффективно только в том случае, если она хорошо знает своих больных. Ведь необходимо знать, кому, что и как следует объяснять. Ее взгляды и мнения должны соответствовать тому общему духу, который господствует в отделении. Ошибки ее, недостатки личности, столкновения с коллегами и больными очень мешают работе[13, с 14].

Все очерченные выше задачи могут быть выполнены сестрой в наше время лишь при постоянном совершенствовании ею своих знаний и навыков. Кроме изучения той области, в которой она работает, сестре постоянно необходимо заниматься и повышением своего культурного уровня, совершенствованием своей личности[18].