Анамнез жизни. 
Болезнь Стилла взрослых, моноциклический системный вариант

Родился 21.10.1989 г. в г. Пермь, рос и развивался, не отставая от сверстников. Образование высшее. В РА не служил — ВПС. На вредном производстве не работал. Инвалидности нет. Работает в ОАО «Протон — ПМ» инженером.

Контакт с инфекционными больными отрицает. С 9.08 по 18.08 отдыхал в Праге. Живет в благоустроенной квартире. Женат, в семье все здоровы. Воду пьет кипяченную. На природу не выезжал. С грызунами не контактировал.

Перенесенные заболевания: ПВС (с детства). Двустворчатый аортальный клапан с надклапанным и подклапанным стенозом орты. Реконструкция ВТЛЖ и корня аорты аортальным гемографтом № 22 (10.10.08).

Вредные привычки отрицает.

Аллергологический анамнез спокоен.

Наследственность не отягощена.

Туберкулез, венерические заболевания, гепатиты отрицает.

Объективный статус

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО: общие состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное; выражение лица спокойное; внешний вид больной соответствует возрасту; телосложение нормостеничесеого типа; осанка прямая, походка устойчивая; рост 186 см, масса тела 86 кг; ИМТ 24,5; рот без особенностей, форма шеи не изменена; питание хорошее.

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. На пояснице и в области суставов наблюдаются следы от эритематозных высыпаний. Гиперкератоз ладоней и стоп.

ВОЛОСЯННОЙ ПОКРОВ Оволосение по мужскому типу. Ногти обычной формы, исчерченности нет.

ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ розового цвета. Высыпаний нет.

ПЖК Развита умеренно. Толщина кожной складки выше правой реберной дуги-1,5 см. Отложение жира равномерное.

ОТЕКОВ и подкожной эмфиземы нет.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: подчелюстные, шейные, околоушные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; кожа в этих областях не изменена.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА: развита хорошо, тонус мышц сохранен, при ощупывании и движениях болезненности нет; мышечная сила удовлетворительна; судорог нет.

КОСТНАЯ СИСТЕМА. Развитие скелета пропорционально. Деформация, искривления костей нет. Позвоночник не деформирован.

СУСТАВЫ. Крупные суставы незначительно дефигурированы и их подвижность ослаблена. Объем активных и пассивных движений незначительно ограничен, при этом хруста, болезненности при движениях, изменения цвета кожи и повышения местной температуры над суставами нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Крылья носа не участвуют в акте Тип дыхания грудной, ритм правильный. ЧД 18 раз в минуту. Отставания при дыхании правой и левой половин грудной клетки, одышки нет.

Табл. 1. Перкуссия легких. Топографическая перкуссия: нижняя граница легких.

Высота стояния верхушек легких спереди 4 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка (слева и справа идентично). Ширина полей Кренинга 6 см с обеих сторон. Подвижность нижних легочных краев по линиям:

• — лопаточной = 6 см.
• — средней подмышечной = 7 см.
• — срединно-ключичной = 6 см.

Сравнительная перкуссия. Над симметричными участками обоих легких выстукивается ясный легочной звук.

Над симметричными участками обоих легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры, звука плеска, звука падающей капли нет.

СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Выпячивания грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок не виден. Сердечный толчок не определяется. Имеется рубец от срединной торакотомии (2008 г оперирован по поводу ВПС).

Пульс симметричный, правильный. Частота сердечных сокращений 74 ударов в минуту. Удовлетворительного наполнения и напряжения. Величина пульсовых волн одинакова, пульс равномерный. Дефицит пульса отсутствует.

Верхушечный толчок находится в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Шириной 1,5 см, сильный, низкий, резистентный. Ощущения дрожания в области сердца нет. Кожной гиперальгезии в предсердечной области не наблюдается.

В положении стоя, лежа на спине над всеми точками выслушивается двухчленный ритм. ЧСС 70 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичные, правильные, усиления и ослабления тонов, а также акцента второго тона нет. Расщепления и раздвоения тонов отсутствует выслушивается мягкий систолический шум. АД 110/80 мм. рт. ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Язык розового цвета, влажный, без налета. Живот овальной формы, симметричный, без выпячиваний и втяжений. Активно участвует в акте дыхания. Расширенных венозных анастомозов, грыж нет. Над всей поверхностью выстукивается тимпанический звук. Симптом флюктуации отсутствует. При поверхностной пальпации отсутствует напряжение мышц брюшной стенки. Живот мягкий, безболезненный. Патологических образований, расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Нижний край печени пальпируется по правой срединно — ключичной линии на уровне края правой реберной дуги. Край печени мягкий, безболезненный, гладкий, подвижный. Размеры печени по Курлову 9−8-8.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА В поясничной области сглаженности и выбухания контуров нет. Кожа не гиперемирована. Почки не пальпируются. Болевых точек при пальпации не выявлено. Мочевой пузырь не прощупывается. Диурез в норме.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА В области шеи увеличения ее размеров не отмечается.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Нарушений роста, телосложения, пропорций тела нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Походка без особенностей. Координация движений сохранена. Сухожильные рефлексы в норме. Парезов и параличей нет. Речь последовательная, спокойная, внятная. Нарушения слуха, жевания и глотания нет.

ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ Ориентируется в месте, пространстве и в ситуации. Контактен. Речь и мышление последовательны и логичны. Память сохранена. Настроение ровное, устойчивое. Внимание устойчивое. Поведение спокойное.