Гипертонические кризы: классификация, лечение, неотложная помощь

Гипертонический криз — это острый, обычно значительный подъём артериального давления, сопровождающийся характерной клинической симптоматикой, вторичной по отношению к гипертензии. Одной из наиболее частых причин кризов является гипертоническая болезнь, однако и другие заболевания, протекающие с вторичной гипертензией (острый и хронический гломерулонефрит, реноваскулярная гипертензия, поздний токсикоз беременных, почечная недостаточность, феохромоцитома, отравление свинцом, порфирия, опухоли мозга, острые нарушения мозгового кровообращения и др.), также осложняются гипертоническими кризами.

В настоящее время не существует одной общепризнанной классификации гипертонических кризов. Их можно классифицировать по нескольким принципам:

По варианту повышения АД:

a) систолический;

b) диастолический;

c) систола-диастолический вариант.

По типу нарушений гемодинамики:

A. Гиперкинетический тип — развивается преимущественно у больных гипертонической болезнью I, II стадии и по клиническому течению чаще всего соответствует гипертоническому кризу I вида по классификации Н. А. Ратнер (1958).

B. Гипокинетический тип — развивается в основном у больных гипертонической болезнью II, III стадии и по клиническим проявлениям соответствует чаще гипертоническому кризу II вида.

C. Эукинетический типы гипертонических кризов.

По патофизиологическому механизму развития:

Н.А. Ратнер (1958) выделяет два вида гипертонических кризов, которые можно определить как симпатико-адреналовый и церебральный. Авторы исходили из данных, полученных у людей при введении им адреналина и норадреналина. В первом случае происходит повышение артериального давления и главным образом систолического, учащение ЧСС, увеличение содержания сахара в крови, побледнение кожи, дрожь; во втором случае — повышение артериального давления, в основном диастолического, замедление ЧСС, отсутствие изменений основного обмена и гипергликемии.

По локализации патологического очага, развившегося в период криза:

• 1) кардиальный,
• 2) церебральный,
• 3) офтальмологический,
• 4) ренальный,
• 5) сосудистый.

Кризы I вида

Кризы I вида развиваются остро, без предвестников, протекают легко и продолжаются недолго (от нескольких минут до 2−3 ч). Они характеризуются резкой головной болью, иногда головокружением и снижением остроты зрения, тошнотой, реже — рвотой. Больные возбуждены, часто плачут, жалуются на ощущение сердцебиения, пульсацию и дрожь во всем теле, колющую боль в области сердца, чувство безотчетного страха, тоски. У таких больных наблюдается блеск глаз, кожа покрывается потом, на лице, шее и груди появляются красные пятна, часто бывает поллакиурия, к концу криза нередко отмечаются частые позывы на мочеиспускание с полиурией или обильный жидкий стул. В моче после криза иногда появляются следы белка и единичные эритроциты. Для таких кризов характерно значительное повышение артериального давления, преимущественно систолического, в среднем на 70 мм рт. ст., что сопровождается заметным увеличением пульсового и венозного давления, учащением частоты сердцебиений. Как отмечают авторы, все эти изменения не связаны с ухудшением деятельности сердца и не являются признаками сердечной недостаточности. Возможность увеличения венозного давления при данном виде кризов связывается с повышением артериального, а также венозного тонуса. При этом наступает повышение содержания свободного адреналина в крови при сравнительно невысоком общем содержании адренолитических веществ (содержание норадреналина не повышается, а иногда даже снижается), нередко наблюдается гипергликемия.

Кризы II вида

Кризы II вида — для них характерно менее острое начало и более длительное и тяжелое течении — от нескольких часов до 4−5 дней и более. В период этих кризов часто возникают тяжесть в голове, резкая головная боль, сонливость, общая оглушенность, вплоть до спутанности сознания. Иногда наблюдаются симптомы, указывающие на нарушение деятельности ЦНС: парестезии, расстройства чувствительности, преходящие двигательные поражения, афазии, головокружения, тошнота и рвота. При этих кризах повышается систолическое и особенно диастолическое артериальное давление, в то время как пульсовое давление остается без изменений, иногда пульс становится более частым, нередко возникает брадикардия, содержание сахара в крови в пределах нормы; венозное давление в большинстве случаев не меняется, скорость кровотока остается прежней или замедленной. В период криза больные часто жалуются на боль в области сердца и за грудиной, выраженную одышку или удушье, вплоть до приступов сердечной астмы и появления признаков левожелудочковой недостаточности. На ЭКГ у таких больных наблюдается снижение интервалов S-T в I, II отведениях, уширение комплекса QRS, часто в ряде отведений отмечаются сглаженность, двухфазность и даже отрицательный зубец Т. В моче у 50% больных появляется или увеличивается количество белка, эритроцитов и гиалиновых цилиндров.

Лечение гипертонических кризов должно основываться на оценке клинического варианта кризов, их патогенеза, клиники, гемодинамического типа, биохимической характеристики с учётом развития возможных осложнений. В основу лечения гипертонических кризов следует положить следующие принципы:

• 1. Снижение артериального давления под строгим контролем его уровня в течение всего периода криза.
• 2. Уменьшение проницаемости стенок сосудов.
• 3. Назначение спазмолитических средств, улучшающих коронарное, мозговое и почечное кровообращение.
• 4. Применение средств, нормализующих свёртывающую и антисвёртывающую системы крови.
• 5. Назначение диеты с ограничением, а в отдельных случаях, исключением натрия хлорида, ограничением жидкости и жиров.
• 6. Проведение интенсивной оксигенотерапии.
• 7. Использование транквилизаторов, которые активно воздействуют на гипоталамус, подкорковые и другие образования головного мозга.

М.С. Кушаковский с соавторами различает 2 программы лечения гипертонических кризов:

A. программа средней интенсивности, когда состояние больного позволяет применить лекарства, понижающие давление спустя 1−2 часа после их введения;

программа экстренной помощи больным с наиболее тяжелыми и осложнёнными формами кризов, когда АД давление необходимо снизить в течение 10−15 минут, такую программу часто используют врачи кардиологических бригад на догоспитальном этапе. Лечение любого вида криза рекомендуется начинать с назначения диуретика внутрь (фуросемид, гипотиазид) либо в/в (лазикс). Затем следует перейти к соответствующей лечебной программе.

Лечебная программа средней интенсивности

Основные средства. Препаратом выбора является резерпин (рауседил). Начальную дозу 1,0−2,5 мг вводят в/м; при подозрении на внутримозговое кровоизлияние дозу резерпина понижают до 0,25 мг. АД обычно понижается через 1−2 ч после в/м инъекции (иногда через 30 минут); максимум гипотензии приходится на 2−4 часа, длительность действия — 6−8 часов. В среднем систолическое давление снижается на 20 мм рт.ст., среднее гемодинамическое давление — на 20−25% от исходного, отмечается также небольшое урежение сокращений сердца. Сочетание симпатолитика резерпина с салуретиком способствует понижению среднего гемодинамического давления на 30−35% в течение 10−12 ч. Резерпин обладает симпатолитическим действием, способствует улучшению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, замедляет ритм сердца (что особо показано при гипертоническом кризе, протекающем с явлениями тахикардии), понижает основной обмен, оказывает противогипоксическое, гипотензивное и седативное действие.

Добавочные средства. Использование такого популярного препарата как дибазол не может рассматриваться как ведущее средство лечения гипертензивных кризов, поскольку его гипотензивное действие во многих случаях явно недостаточно, препарат способен вызывать парадоксальные подъёмы АД, у пожилых людей дибазол иногда чрезмерно понижает МО сердца. Однако т.к. дибазол ослабляет гемодинамический удар, уменьшает угрозу мозговых кровоизлияний, его можно использовать в комплексе с другими препаратами. Эти соображения касаются инъекций папаверина гидрохлорида, но-шпы и других веществ, оказывающих спазмолитическое действие, но сравнительно слабо влияющих на системное АД. Для снятия рвотных рефлексов и уменьшения возбуждения осторожно применяют аминазин (б-адреноблокатор). Этот препарат не всегда управляем: он может угнетать дыхательный центр, вызывать тахикардию, и чрезмерное падение АД, усиливать при атеросклерозе сосудов головного мозга нарушения внутримозговой циркуляции крови.

Для успокоения ЦНС, уменьшения судорог, усиления диуреза в/м или в/в (медленно) вводят 10−20 мл 25% раствора магния сульфата. АД несколько понижается через 3−4 ч связи с общим успокаивающим действием препарата. Магния сульфат особенно показан при эклампсии беременных. Однако в больших дозах он иногда угнетает (паралич!) дыхательный центр. Если возникает это осложнение, в/в вводят 10 мл 10% раствора.

При гипертензивных кризах с выраженными проявлениями гиперадренергии, а также при диэнцефальных кризах симпатикотонического характера, сопровождающихся внезапными подъёмами АД, используется в-адреноблокатор пирроксан. Препарат вводят в/м по 1−2 мл 1,5% раствор 1−2 раза. При этом возможно резкое падение давления. Пирроксан не следует назначать лицам с тяжёлым атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения, сердечной недостаточности.

Программа экстренной помощи при гипертонических кризах

Главная цель лечения — быстрое снижение АД: диастолического до уровня около 100 мм рт. ст. (у детей с острым гломерулонефритом, у беременных при эклампсии диастолическое давление должно быть снижено до нормы). Если острая энцефалопатия сопровождается судорогами, то их устраняют ещё до начала противогипертензивного лечения введением диазепама по 10−40 мг в 5% растворе глюкозы медленно в/в. При гипертонических кризах, протекающих по I виду, в/в вводят следующую смесь: папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора, платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2% раствора и аминазин 0,5 мл 2,5% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Через 20 минут после введения смеси артериальное давление, как правило, снижается до нормальных величин.

Больным, у которых гипертонический криз протекает по смешанному типу, вводят лекарственную смесь следующего состава: дибазол 4 мл 0,5% раствора, платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2% раствора и аминазин 0,5−1 мл 2,5% раствора, после которой артериальное давление снижается в среднем до нормальных величин. При тяжело протекающих кризах II вида применяется другая смесь: папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора, дибазол 4 мл 0,5% раствора, платифиллина гидротартрат 1мл 0,2% раствора и аминазин 0,5−1 мл 2,5% раствора, что благотворно влияет на состояние больных и способствует снижению артериального давления.

Приведенные выше схемы рекомендовались врачам бригад скорой медицинской помощи В. М. Тарнакиными и M. Fernandes. Данные комплексы лекарственных веществ позволяют не только быстро снижать артериальное давление, но и устранять нарушение кровообращения мозговых и венечных сосудов, нормализовать кислородный обмен в организме. Н. С. Заноздра и А. А. Крищук для купирования гипертонических кризов предлагают использовать внутрь следующую лекарственную комбинацию: пахикарпин 0,05 г, дихлотиазид 0,025 г, кофеин-бензоат натрия 0,05 г, аминазин 0,025 г, папаверина гидрохлорид 0,03 г, платифиллина гидротартрат 0,005 г, анальгин 0,3 г. При этом артериальное давление снижается до нормы или приближается к норме, головная боль, головокружение, тошнота и рвота прекращается, больные успокаиваются, у многих наступает сон.

Препараты для первой помощи при неосложненном гипертоническом кризе: артериальный давление антигипертензивный лекарственный Ш Группа ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Каптоприл 25 мг — рассосать под языком. Препарат начинает действовать спустя 15−30 минут при рассасывании под языком, и через час, если таблетка принята внутрь.

ВАЖНО! Стоит обратить внимание, что препараты, содержащие каптоприл в виде продленных форм (у таких препаратов стоит значок «®» после названия препарата, например Капотен®) для борьбы с гипертоническими кризами не годятся.

• Ш Группа би в-адреноблокаторов. Карведилол 12,5−25 мг принять внутрь. Стоит с осторожностью принимать людям с хроническими заболеваниями легких, т.к. может вызвать бронхоспазм. Препарат начинает действовать спустя 30−60 минут.
• Ш Группа блокаторов кальциевых каналов. Нифедипин 10−20 мг (1−2 таблетки) рассосать под языком. Начинает действовать спустя 15 минут.
• Ш Группа петлевых диуретиков. Фуросемид 40 мг (1 таблетка) — принять внутрь.
• Ш Группа б-адреномиметиков. Клонидин (клофелин) 0,075−0,15 внутрь. Эффект развивается спустя 30−60 минут.

Заключение

Итак, природа гипертонических кризов такова, что антигипертензивную терапию приходится начинать до того, как закончено обследование больного. Подходы врача к лечению больного с высоким АД различны и определяются тем, имеет ли он дело с гипертоническим кризом или просто с нелеченой (либо плохо леченной) тяжелой гипертензией. При некоторых формах гипертонических кризов требуется немедленное снижение АД, для чего, как правило, используется внутривенное введение антигипертензивных препаратов. В других случаях необходимо более постепенное снижение АД, которого обычно можно достигнуть с помощью приема препаратов внутрь или под язык. Выбор лекарственных препаратов в каждом конкретном случае зависит от типа гипертонического криза, его формы, состояния жизненно важных органов и особенностей фармакодинамики препаратов, их возможных побочных эффектов при внутривенном введении и пероральном приеме.

• 1) Заноздра Н. С., Крищук А. А. Гипертонические кризы. — К.: Здоровье, 1987. — 168 с.
• 2) Кушаковский М. С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. — Л.: Медицина, 1983. — 288 с.
• 3) Ратнер Н. А. Артериальные гипертонии. — М.: Медицина, 1974. — С. 79−128.
• 4) Гогин Е. Е., Сененко А. Н., Тюрин Е. И. Артериальные гипертензии. — Л.: Медицина 1978. — 272 с.
• 5) Бокарев И. Н. Эссенциальная гипертония или гипертоническая болезнь? Проблемы классифицирования//Клиническая медицина. — 1997. — № 6. — С. 4−8
• 6) https://ru.wikipedia.org