Клиническая психология. 
Клиническая психология

Сознание является высшим уровнем саморегуляции и психического отражения, который присущ только человеку. Оно выступает как меняющаяся совокупность образов чувственного и умственного уровней во внутреннем опыте человека, которые способны предвосхищать его практическую деятельность. Сознание характеризуется интенциональностью (направлено на предмет), активностью, способностью к самонаблюдению, рефлексии, различными уровнями ясности, мотивационно-ценностным характером. Сознание любого человека уникально. Его изучение сталкивается с серьезными трудностями. Прежде всего, это связано с тем, что психологические явления представляются человеку и осознаются им в той мере, в которой он способен их осознать. Во-вторых, сознание не локализуется во внешней среде и его нельзя расчленить во времени. Поэтому его невозможно изучать стандартными психологическими методами (измерять, сравнивать).

Самосознание — осознание и оценка человеком самого себя как субъекта практической и познавательной деятельности, как личности (то есть своего нравственного облика и интересов, ценностей, идеалов и мотивов поведения). кома невроз самосознание Развитие самосознания Самосознание не изначальная данность, присущая человеку, а продукт развития. Однако зачаток сознания тождественности появляется уже у младенца, когда он начинает различать ощущения, вызванные внешними предметами, и ощущения, вызванные собственным телом, сознание «Я» — примерно с трех лет, когда ребенок начинает правильно употреблять личные местоимения. Осознание своих психических качеств и самооценка приобретают наибольшее значение в подростковом и юношеском возрасте. Но поскольку все эти компоненты взаимосвязаны, обогащение одного из них неизбежно видоизменяет всю систему.

Стадии развития самосознания:

• · Открытие «Я» происходит в возрасте 1 года.
• · К двум — трём годам человек начинает отделять результат своих действий от действий других и чётко сознаёт себя как деятеля.
• · К семи годам формируется способность оценивать себя (самооценка).
• · Подростковый и юношеский возраст — этап активного самопознания, поиска себя, своего стиля. Завершается период формирования социально-нравственных оценок.

На формирование самосознания влияют:

• · Оценки окружающих и статус в группе сверстников.
• · Соотношение «Я-реальное» и «Я-идеальное».
• · Оценка результатов своей деятельности.

Функции самосознания.

• · Самопознание — получение информации о себе.
• · Эмоционально-ценностное отношение к себе.
• · Саморегуляция поведения.

Значение самосознания.

• · Самосознание способствует достижению внутренней согласованности личности, тождественности самому себе в прошлом, настоящем и будущем.
• · Определяет характер и особенности интерпретации приобретённого опыта.
• · Служит источником ожиданий относительно себя и своего поведения.

Коматозные состояния Комой называется бессознательное состояние с глубоким нарушением рефлексов, отсутствием реакции на раздражения.

Общим и основным симптомом коматозного состояния любого происхождения является глубокая потеря сознания, обусловленная поражением жизненно важных отделов головного мозга.

Первичная церебральная кома В основе этого вида ком лежит угнетение функций ЦНС в связи с первичным поражением головного мозга.

• · Кома травматическая (лат. coma traumaticum) — кома, обусловленная поражением ЦНС при черепно-мозговой травме.
• · Кома эпилептическая (лат. coma epilepticum) — кома, развивающаяся при эпилептическом припадке.
• · Кома апоплектическая (лат.coma apoplecticum) — кома, развивающаяся при острых нарушениях мозгового кровообращения.
• · Кома менингеальная (лат.coma meningeale) — кома, развивающаяся вследствие интоксикации при инфекционных менингитах.
• · Кома апоплектиформная (лат.coma apoplectiforme) — кома, обусловленная вторичными нарушениями мозгового кровообращения, напр. при инфаркте миокарда.
• · Кома опухолевая — кома, развивающаяся при опухолях мозга и его оболочек.

Эндокринная кома Кома, обусловленная нарушением метаболизма вследствие недостаточного синтеза гормонов, избыточной их продукции или передозировки гормональных препаратов.

Кома, вызванная недостатком гормонов.

• · Кома диабетическая (лат. coma diabeticum) — кома, обусловленная резкой недостаточностью инсулина при сахарном диабете, приводящей к значительной гипергликемии с гиперосмосом плазмы и к кетоацидозу, так же называется гипергликемической, и кетоацедотической.
• · Кома гипокортикоидная (лат. coma hypocorticoideum) — кома, обусловленная острой недостаточностью коры надпочечников. Синоним: кома надпочечниковая (лат.coma suprarenale).
• · Кома гипопитуитарная (лат.coma hypopituitarium) — кома, обусловленная резким снижением секреции гормонов гипофиза. Синоним: кома гипофизарная (лат.coma hypophysiale).
• · Кома гипотиреоидная (лат.coma hypothyreoideum) — кома, обусловленная резким уменьшением секреции или утилизации тиреоидных гормонов. Синоним: микседематозная кома (лат.coma myxoedematosum).

Кома, вызванная передозировкой гормональных препаратов.

• 1. Диффузный токсический зоб
• 2. Тиреотоксикоз
• 3. Гипогликемическая кома
• · Кома тиреотоксическая (лат. coma thyreotoxicum) — кома, обусловленная резким увеличением содержания тиреоидных гормонов в крови.
• · Кома гипогликемическая (лат.coma hypoglycaemicum) — частичная или полная потеря сознания, обусловленная резким снижением содержания глюкозы в крови; наблюдается при неадекватной инсулинотерапии и при гормонально-активных инсулиномах. Предвестниками гипогликемии являются чувство голода, потливость, снижение артериального давления, тахикардия, раздражительность, злобливость, суетливость, дрожь в руках или по всему телу. Однако, в случаях применения препаратов или аналогов инсулина человека предвестники могут отсутствовать — кома начинается судорогами, генерализованной профузной потливостью, сознание угасает быстро.

Токсическая кома К токсическим комам (coma toxicum) относятся комы, обусловленные либо воздействием экзогенного яда, либо эндогенной интоксикацией при печеночной недостаточности или почечной недостаточности, токсикоинфекциях, панкреатите, различных инфекционных болезнях.

• · Кома алкогольная (лат. coma alcoholicum) — кома, обусловленная отравлением алкоголем.
• · Кома барбитуровая (лат. coma barbituricum) — кома, обусловленная отравлением производными барбитуровой кислоты (фенобарбитал, люминал).
• · Кома угарная — кома, обусловленная отравлением окисью углерода.
• · Кома холерная (лат. coma choleraicum) — кома при холере, обусловленная отравлением бактериальными токсинами в сочетании с нарушениями водно-электролитного баланса.
• · Кома экламптическая (лат. coma eclampticum) — кома, развивающаяся при экламптическом припадке.
• · Кома гиперосмолярная (лат. coma hyperosmolaricum) — кома, обусловленная резким повышением осмотического давления плазмы крови. Возникает на фоне высокой гипергликемии, как правило без высокой кетонемии (чаще при сахарном диабете второго типа).
• · Кома гиперкетонемическая (лат. coma hyperketonaemicum) — диабетическая кома, обусловленная накоплением в организме кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислот). Даже при высоком кетацидозе нарушения сознания не происходит, поэтому кетоацидоз при сахарном диабете называют диабетический кетоацидоз, который в свою очередь может приводит к нарушению сознания, что и называется комой. Синонимы: кома кетоацидотическая (лат.coma ketoacidoticum), кома ацетонемическая (лат.coma acetonaemicum).
• · Кома гиперлактацидемическая (лат.coma hyperlactacidaemicum) — кома, обусловленная резким увеличением содержания в крови молочной кислоты, как правило при сахарном диабете. Синоним: кома лактацидотическая (лат. coma lactatacidoticum).
• · Кома печеночная (лат. coma hepaticum) — кома, обусловленная крайней степенью печеночной недостаточности.
• · Кома уремическая (лат.coma uraemicum) — кома, обусловленная почечной недостаточностью.

Гипоксическая кома Кома гипоксическая (лат. coma hypoxicum) — кома, обусловленная угнетением клеточного дыхания вследствие недостаточного поступления кислорода в ткани или блокирования дыхательных ферментов. Синоним: кома аноксическая (coma anoxicum). Различают:

· Гипоксемическая кома — кома, связанная с недостаточным поступлением кислорода извне (гипобарическая гипоксемия, удушение) или с нарушением транспорта кислорода кровью при анемиях, тяжелых острых расстройствах кровообращения.

coma anaemicum) — гипоксическая кома, обусловленная тяжёлой анемией.

coma asthmaticum) — кома, развивающаяся во время приступа бронхиальной астмы или как следствие астматического состояния.

· Кома респираторная (лат. coma respiratorium) — гипоксическая кома, обусловленная недостаточностью внешнего дыхания. Развивается при дыхательной недостаточности вследствие значительных нарушений газообмена в легких, обусловленная не только гипоксией, но и декомпенсированным ацидозом в связи сгиперкапнией. Синонимы: кома респираторно-ацидотическая (лат. coma respiratorium acidoticum), кома респираторно-церебральная (лат. coma respiratorium cerebrale).

Кома, связанная с потерей электролитов, воды и энергетических веществ.

• · Кома голодная (лат. coma famelicum) — кома, развивающаяся при резко выраженной алиментарной дистрофии. Синоним: кома алиментарно-дистрофическая (лат.coma alimentodystrophicum).
• · Кома гемолитическая (лат. coma haemolyticum) — кома, обусловленная острым массивным гемолизом.
• · Кома малярийная (лат. coma malariale) — гемолитическая кома при малярии, развивающаяся во время малярийного пароксизма.
• · Кома хлорпеническая (лат. coma chlorpenicum) — кома, обусловленная значительной потерей организмом хлоридов, напр. при неукротимой рвоте, поносе. Синонимы: кома гипохлоремическая (лат. coma hypochloraemicum), кома хлоргидропеническая (лат. coma chlorhydropenicum), кома хлоропривная (лат. coma chloroprivum).

Термическая кома.

· Кома гипертермическая (лат. coma hyperthermicum) — кома, обусловленная перегреванием организма. Синонимом является тепловой удар.

Кома может развиваться внезапно (почти мгновенно), быстро (за период от нескольких минут до 1—3 ч) и постепенно — в течение нескольких часов или дней (медленное развитие комы). В практическом отношении определённые преимущества имеет классификация, предполагающая выделение прекомы и 4 степеней тяжести (стадий развития) коматозного состояния.

Прекома Расстройство сознания характеризуется спутанностью, умеренной оглушенностью; чаще наблюдаются заторможенность, сонливость либо психомоторное возбуждение; возможны психотические состояния (например, при токсической, гипогликемической коме); целенаправленные движения недостаточно координированы; вегетативные функции и соматический статус соответствуют характеру и тяжести основного и сопутствующих заболеваний; все рефлексы сохранены (их изменения возможны при первично-церебральной коме и коме, обусловленной нейротоксическими ядами).

Кома I степени Выраженная оглушённость, сон (ступор), торможение реакций на сильные раздражители, включая болевые; больной выполняет несложные движения, может глотать воду и жидкую пищу, самостоятельно поворачивается в постели, но контакт с ним значительно затруднён; мышечный тонус повышен; реакция зрачков на свет сохранена, нередко отмечается расходящееся косоглазие, маятникообразные движения глазных яблок; кожные рефлексы резко ослаблены, сухожильные — повышены (при некоторых видах комы снижены).

Кома II степени Глубокий сон, сопор; контакт с больным не достигается; резкое ослабление реакций на боль; редкие спонтанные движения некоординированы (хаотичны); отмечаются патологические типы дыхания (шумное, стерторозное, Куссмауля, Чейна—Стокса и др., чаще с тенденцией к гипервентиляции); возможны непроизвольные мочеиспускания и дефекация; реакция зрачков на свет резко ослаблена, зрачки часто сужены; корнеальные и глоточные рефлексы сохранены, кожные рефлексы отсутствуют, выявляются пирамидные рефлексы, мышечная дистония, спастические сокращения, фибрилляции отдельных мышц, горметония (смена резкого напряжения мышц конечностей их расслаблением и появлением ранней контрактуры мышц).

Кома III степени (или «атоническая»).

Сознание, реакция на боль, корнеальные рефлексы отсутствуют; глоточные рефлексы угнетены; часто наблюдается миоз, реакция зрачков на свет отсутствует; сухожильные рефлексы и тонус мышц диффузно снижены (возможны периодические локальные или генерализованные судороги); мочеиспускание и дефекация непроизвольны, артериальное давление снижено, дыхание аритмично, часто угнетено до редкого, поверхностного, температура тела понижена.

Кома IV степени (запредельная) Полная арефлексия, атония мышц; мидриаз; гипотермия, глубокое нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, резким снижением артериального давления, смерть.

Делирий (лат. delirium — безумие, бред; лат. deliro — безумствую, брежу) — психическое расстройство, протекающее с нарушением сознания (от помрачённого состояния до комы). Характеризуется наличием истинных, преимущественно зрительных, галлюцинаций ииллюзий, и, как следствие, — вторичным бредом; наличием эмоционально аффективных нарушений, сенестопатиями, затруднённой ориентировкой в окружающем мире, дезориентацией во времени. При этом сохраняются осознание собственной личностии опасностей. Эмоциональное состояние больного зависит от характера галлюцинаций. После выхода из делирия — частичная конградная амнезия (амнезируются реальные события и болезненные воспоминания). Больной может быть опасен для себя и окружающих.

Виды делирия:

• Ш лекарственный делирий
• Ш наркотический делирий
• Ш органический делирий
• Ш истерический делирий
• Ш старческий делирий
• Ш инфекционный делирий
• Ш травматический делирий
• Ш алкогольный делирий
• Ш профессиональный делирий (характеризуется нарушением ориентировки в окружающем: больному кажется, что он находится в своей рабочей обстановке. Отмечается двигательное возбуждение в виде воспроизведения привычных профессиональных действий
• Ш онейроидный делирий (характеризуется сценоподобными галлюцинациями фантастического и мистико-религиозного содержания)
• Ш мусситирующий делирий
• Ш шизофренический делирий

Делирий может возникать на высшей стадии инфекционного заболевания. Вызванный злоупотреблением алкоголя делирий называют «белой горячкой». Продолжительность делирия может варьироваться от нескольких часов до нескольких недель. Хотя в общем память о пережитом в течение делирия, как правило, сохраняется, после делирия зачастую отмечается частичная амнезия.

При делирии отмечают следующие соматовегетативные нарушения:

• · потливость
• · колебания температуры тела
• · колебания артериального давления
• · мышечная слабость
• · тахикардия
• · крупноразмашистый тремор
• · шаткость походки

Сумеречное состояние (помрачение) сознания определяется как внезапная и кратковременная утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий. Эпидемиология сумеречного состояния. Сумеречные расстройства сознания являются эквивалентами эпилептических припадков и могут возникнуть у лиц с повышенной судорожной готовностью — при эпилепсии, органической патологии головного мозга и истерических реактивных психозах. Клиника (признаки) помрачения сознания Симптомы сумеречного состояния. У больного сохранена ориентировка в узкой области окружающего. Он элементарно правильно оценивает ситуацию и более или менее правильно ведет себя, не будучи в состоянии воспринять и оценить все то, что происходит вокруг. Доминирующее значение приобретают галлюцинаторные и бредовые переживания устрашающего содержания, обусловливающие аффект страха, злобной тоскливости и агрессивно-разрушительные действия (насилие, нападение, убийство и др.). Вследствие внешней упорядоченности движений и их неосознаваемой односторонней направленности поступки больного непрогнозируемы и поэтому особенно опасны. Внешне деятельность человека кажется последовательной, но 1—2 вопроса, заданные больному, указывают на его полную дезориентацию: он не может назвать своего имени, не ориентируется во времени и пространстве, не узнает родственников и др. Речь больного связанная, построена правильно, но он не отвечает на заданные вопросы и сам не ждет ответа.

Онейроид ОНЕЙРОИД (онейроидный синдром, онейрофрения) — форма помрачения сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических бредовых представлений, законченных по содержанию картин, следующих в определённой последовательности и образующих единое целое. Сопровождается частичной или полной отрешённостью больного от окружающего, расстройством самосознания, депрессивным или маниакальным аффектом, признаками кататонии, сохранением в сознании содержания переживаний при амнезии на текущие события. Наблюдается при шизофрении, интоксикационных и органических психозах.

Органные неврозы Кардионевроз (вегетативная соматоформная дисфункция сердечно-сосудистой системы по МКБ-10) — самостоятельное психосоматическое расстройство круга органных неврозов, при котором формирование вегетативных дисфункций, соматоформных расстройств, а также алгий может происходить как по функциональным механизмам, так и при участии соматической (преимущественно сердечно-сосудистой) патологии.

Диагностические критерии кардионевроза.

• § непрерывные или рецидивирующие в течение 3 месяцев и более следующие симптомы: неприятные ощущения или боли в области сердца; усиленное сердцебиение, тахикардия, экстрасистолия;
• § возникновение или усиление симптомов в связи со стрессовыми ситуациями или в период гормональной перестройки — пубертатный период, климактерический период, беременность;
• § признаки вегетативной дисфункции: локальная потливость, мраморность конечностей, похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм, лабильность сердечного ритма со склонностью к тахикардии, лабильность артериального давления.
• § лабильность и неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса; положительные ЭКГ-пробы с хлоридом калия, b-адреноблокаторами, гипервентиляцией и в ортостазе; временная реверсия зубца Т при проведении пробы с физической нагрузкой.

Коморбидные кардионеврозу психические нарушения. Среди психических нарушений, коморбидных кардионеврозу, преобладают тревожно-фобические расстройства. Чаще наблюдаются панические атаки, выступающие в форме спонтанных либо психогенно или ситуационно спровоцированных приступов. Последние (панические атаки) иногда могут имитировать ургентную сердечно-сосудистую патологию.

Коморбидная кардионервозу соматическая патология. Сопутствующая соматическая патология (как правило, сердечно-сосудистая) выявляется у 50% больных кардионеврозом. Примерно у 30% пациентов, страдающих кардионеврозом, диагностируют признаки врожденных субклинических морфологических аномалий сердца, обычно пролапс митрального клапана. У остальных 20% больных развитие и возникновение обострений кардионевроза связано с актуальной соматической патологией:

• § ишемическая болезнь сердца (обычно стенокардия легких функциональных классов)
• § гипертоническая болезнь преимущественно кризового течения
• § синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта в сочетании с наджелудочковыми пароксизмальными тахикардиями
• § идиопатические нарушения сердечного ритма и др.

Как правило, сердечно-сосудистые заболевания предшествуют началу кардионевроза, но иногда они развиваются спустя 2 — 5 лет после манифестации функциональных кардионевротических расстройств.

головокружение, «мушки в глазах», тошнота) зачастую не соответствуют относительно умеренному подъему артериального давдления. На высоте приступа нередко возникают полиморфные кардиалгии, (прокалывающие, жгущие, сжимающие, давящие боли за грудиной, в левой половине грудной клетки, в левой подлопаточной области). Часто в структуре приступа превалируют тревожные расстройства: страх смерти, фобии ипохондрического типа (кардио-, инсультофобии). Собственно тревога при гипертонических кризах носит яркий соматический характер. Длительность такого рода панической атаки при гипертонических кризах обычно варьирует в пределах нескольких десятков минут. При этом у большинства больных пароксизмы не купируются гипотензивными средствами и требуют психотропной терапии.

Динамика кардионевроза определяется фазным (ремиттирующим) течением. Первые признаки заболевания формируются относительно рано — в юношеском и раннем зрелом возрасте. Манифестация кардионевроза чаще связана с различными психогенными вредностями, но может происходить и спонтанно. Активный период, а также последующие обострения достаточно продолжительны, варьируют по длительности от 2 до 9 мес. Завершение активного периода и обострений сопровождается полной редукцией как тревожно-фобических, так и вегетативных и соматоформных расстройств.

Лечение (принципы) психосоматических расстройств, в том числе и кардионевроза (особенно в выраженных случаях) проводится не только интернистом (кардиологом, терапевтом), но часто требует участия психиатра и психотерапевта. Хотя чаще всего случается так, что до обращения к психиатру больные длительно и безрезультатно лечатся у врачей других специальностей. Практически всем больным соматического профиля можно рекомендовать консультацию психотерапевта или медицинского психолога (к врачам этих специальностей отношение, как правило, более толерантное, нежели к психиатру).

Важным методом лечебного воздействия является психотерапия, включающая элементы психокоррекции. Проводимая параллельно с лекарственным лечением симптоматическая психотерапия помогает снизить тревожность, а также отвлечь внимание больного от ипохондрических опасений и придать личностный смысл лечебному процессу.

Одно из основных мест в арсенале лечебных воздействий при психосоматических расстройствах принадлежит медикаментозной терапии: транквилизаторы и анксиолитики, нейролептики, антидепрессанты, а также препараты традиционно рассматриваемые как соматотропные, но обладающие нерезко выраженным психотропным эффектом (препараты группы бета-блокаторов, обнаруживающие анксиолитический эффект, а нифедипин и верапамил, обладают нормотимическими свойствами). Фармакотерапия должна быть строго индивидуальна и не может проводиться по шаблону. Кроме того, необходимо сочетать медикаментозные и другие виды терапии (лечебную гимнастику, физиопроцедуры).

Синдром раздраженнного толстого кишечника.

В части случаев психические нарушения ограничиваются невротическими — тревожными и соматоформными (алгическими, вегетативными) расстройствами. При этом СРК протекает более благоприятно.

Особенности состояния таких пациентов состоят в том, что болевые ощущения, несмотря на их отчетливую привязанность к области органов пищеварения, как правило, не имеют четкой локализации.

Абдоминалгии обнаруживают тенденцию к миграции, изменчивости областей иррадиации и интенсивности. Характер болей также отличается лабильностью: ощущения жжения сменяются тянущими, спастическими или колющими болями. При этом алгии сопровождаются ощущением вздутия живота, внезапными неоднократными позывами на дефекацию с последующим чувством неполноты опорожнения кишечника. Зачастую больные ретроспективно связывают возникновение симптомов с нарушением диеты, образа жизни, перемены места постоянного проживания, психотравмирующими обстоятельствами.

Патологические телесные ощущения в большинстве случаев не ограничиваются абдоминалгиями. Характерно присоединение головных болей по типу стягивающего обруча, либо кола, вбитого в голову, прокалывающих болей в области сердца. Часто отмечается конверсионная симптоматика — головокружения, неустойчивость и шаткость походки, периодически возникающие обморочные состояния, онемение рук и ног по типу истерических «перчаток» и «носков» .

Патологические телесные ощущения при рассматриваемом варианте СРК, как правило, сочетаются с тревожно-фобическими расстройствами. Имеют место эпизодические обострения болевых ощущений и расстройств стула в рамках панических приступов (эпизодические спонтанные или ситуационно обусловленные приступы страха с массивными вегетативными расстройствами). Симптоматика, как правило, возникает остро, в метро, общественном транспорте, реже — на улице, по ходу следования на работу. В ряде случаев присоединяются патологические страхи недержания кишечных газов или позывов на дефекацию в общественном месте, что сопровождается формированием охранительного поведения: отказ от поездок в общественном транспорте, ритуальные неоднократные посещения туалетов перед выходом на улицу до ощущения полного опорожнения кишечника, изучение мест расположения общественных уборных по маршруту следования.

Неудовлетворенность в отрицательных результатах исследований, тревога по поводу своего здоровья приводят к попыткам самостоятельно, на основании ощущений и сведений, почерпнутых из популярной и специальной литературы, поставить себе диагноз и заняться самолечением.

В ряду характерных преморбидных особенностей больных с СРК, протекающих по типу органного невроза, следует отметить черты так называемой симптоматической лабильности с акцентуацией на функциях ЖКТ: возникающие на фоне нервного напряжения (экзамены в школе, ответственные мероприятия, проверки на производстве) кратковременные изменения частоты стула, ощущения сжатия, распирания, бурчания в области живота.

При сравнительно большой (до нескольких лет) длительности течения заболевания пациенты легко адаптируются к своим состояниям, обращаясь к врачу лишь после усиления симптоматики на фоне какого-либо психотравмирующего события, либо при появлении новых, не свойственных прежнему состоянию симптомов, таких как нехарактерные боли в животе, появление приступов одышки, сердцебиения. Даже в случаях стойкого избегающего поведения не наблюдается снижения работоспособности, профессионального стандарта — пациенты сохраняют социальную активность.

Гипервентиляционный синдром Синдром гипервентиляции — это патология, которая характеризуется повышением альвеолярной вентиляции и резким снижением парциального давления углекислого газа в крови. Синдром имеет приступообразное течение, проявляется учащенным и глубоким дыханием, и развитием вследствие этого соматических расстройств. В норме парциальное давление углекислого газа в венозной крови 46 мм ртутного столба, что обеспечивает периодическую активацию дыхательного центра, функция дыхания поддерживается. Такое давление СО₂ также обеспечивает эффективный газообмен в тканях, что определяет их нормальную работу. При глубоком частом дыхании (гипервентиляции) давление углекислого газа в крови резко падает, диффузия газов между кровью и тканями замедляется, организм страдает от гипоксии. Как наиболее чувствительный орган к отсутствию кислорода первым на эту ситуацию реагирует головной мозг. Изначально нарушения в органах функциональные, и при адекватном лечении могут быть полностью устранены. При длительно существующем синдроме гипервентиляции отмечаются органические изменения во внутренних органах, что приводит к развитию хронических заболеваний.

Причины Считается, что синдром гипервентиляции имеет психогенную природу. Раньше это нарушение рассматривалось как разновидность или одно из проявлений вегетососудистой дистонии. На уровне нервной системы такая реакция закрепляется как рефлекс, и может повторяться даже при отсутствии первопричины. Тем не менее, обычно присутствует и органическая основа дисфункции дыхания. Так, острый или хронический психологический стресс может привести к нарушению кровообращения в центральной нервной системе, что повлечет нарушение регуляции дыхательной функции. Или длительно существующее заболевание держит человека в постоянном нервном напряжении, что вызывает невроз в виде дисфункции дыхания. Большое значение в развитии синдрома гипервентиляции играют обменные заболевания, интоксикация, несанкционированное применение некоторых препаратов. Отправной точкой в развитии гипервентиляционного синдрома может стать интенсивная физическая нагрузка для нетренированного человека.

Симптомы Первый приступ гипервентиляции может быть связан с психическим перенапряжением. Если травмирующая ситуация повторяется несколько раз, реакция закрепляется. В результате повторяющихся эпизодов усиленного поступления в кровь кислорода чувствительность дыхательного центра повышается, и для возникновения приступа становится достаточно даже незначительного повышения глубины и частоты дыхания. Это может случиться при подъеме по лестнице или беге, волнении перед предстоящим событием, и т. д.

Основной симптом — одышка. Диагностическое значение одышка имеет при отсутствии объективных причин, которые могут ее вызвать. Также как вариант дыхательных расстройств встречается сухой кашель, зевота, периодическая потребность глубоко вздохнуть, заикание.

Нарушения сердечной деятельности: тахикардия, экстрасистолы. Эти симптомы являются преходящими, и не связаны с органическим поражением сердечной мышцы или проводящей системы сердца. В дальнейшем функциональные нарушения могут стать органическими.

Мышечные и сердечные боли, желудочные и кишечные боли. Объективное обследование не выявляет возможных причин боли. Пациент часто не может описать характер болевых ощущений.

Метеоризм, расстройства пищеварения. Особенно выражены эти нарушения в период приступа гипервентиляции.

Снижение общего тонуса, головокружения. Иногда возникает потеря сознания. Если обморок имел место ранее, то может возникать страх его повторения, что только усугубляет течение приступа.

Повышенная чувствительность рецепторов кожи к температуре и боли, парестезии. Часто вовремя приступа обостряются тактильные ощущения, появляется ощущение бегающих мурашек, онемение или похолодание кончиков пальцев. Нередки при этом неприятные ощущения на лице и во рту. Изменение чувствительности может присутствовать и в периоды покоя.

В период приступа может появиться страх смерти.

Мышечные спазмы, дрожь в конечностях, судороги (чаще карпо-педальный спазм, спазм жевательных мышц). Иногда на короткое время наступает сильное напряжение всех грум скелетных мышц. Повышенная мышечная реакция часто связана с параллельной органической патологией нервной системы.

Не смотря на тяжесть переживаний и ощущений, это состояние не несет прямой угрозы жизни пациента.

Диагностика В выявлении гипервентиляционного синдрома важную роль играет дифференцировка с опасными для жизни состояниями. Для исключения инфаркта миокарда проводят электрокардиографию, инсульта — магнитно-резонансную томографию, бронхиальной астмы — спирометрию, эпилепсии — электроэнцефалографию.

Если указанные заболевания исключены, исследуют парциальное давление углекислого газа в крови. Золотым стандартом является исследование уровня СО₂ после произвольной гипервентиляции. Пациента просят глубоко и часто дышать в течение минуты, после чего берут пробу крови. Нередко при этом появляются характерные симптомы.

Для скрининга применяют опросники, в частности Nijmegen questionnaire (Наймигенский). Метод позволяет выявить скрытый синдром гипервентиляции в 90% случаев.

Лечение Лечение может проводиться невропатологом с привлечением смежных специалистов.

• 1. Психотерапия. Травмирующая ситуация может быть обесценена, в результате чего не будет вызывать сильных эмоций. При определении цепи переживаний и реакции на них в виде гипервентиляции появляется возможность разорвать эту связь. Наблюдение за реакцией организма помогает ее контролировать.
• 2. Дыхательная гимнастика. Существует несколько дыхательных техник, которые могут быть использованы для коррекции дыхания при синдроме гипервентиляции. Основное внимание уделяется задержке дыхания на вдохе, удлинение выдоха (идеальным является соотношение вдох-выдох 1:2). Это позволяет восстановить нормальный процесс газообмена в альвеолах, путем выравнивания парциального давления углекислого газа в крови и легочной ткани. При этом эффективность усвоения тканями кислорода увеличивается.
• 3. Физиотерапия. Хороший эффект дают ванны, бассейн. Успешно применяются соляные ингаляции, ароматерапия, магнитотерапия, общеукрепляющий массаж.
• 4. Массаж дыхательных мышц может применяться в период приступа для снижения активности дыхания.
• 5. Устранение метаболических нарушений. Назначают препараты кальция, магния, Аспаркам, Сукцинат, глутаминовую кислоту, Солкосерил, Левокарнитин, Милдронат.
• 6. Препараты, снижающие возбудимость нервной системы. Препараты пустырника, валерианы, боярышника, витамины группы В, магний, натрия бромид, адаптогены (женьшень, элеутерококк, лимонник). В тяжелых случаях может быть назначен Гидазепам.
• 7. Во время приступа эффективным и простым средством является дыхание в ограниченном пространстве, например, человек может подышать в бумажный пакет. В этом случае при каждом вдохе в легкие будет поступать все меньшее количество кислорода, и количество углекислоты в крови нормализуется.