Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости

Переломы проксимального отдела бедренной кости — одни из самых частых переломов у людей пожилого и старческого возраста. Ещё- в 1930 году Г. И. Турнер очень точно и кратко сказал об этой патологии: «Переломы шейки бедренной кости относятся к числу катастроф, которые могут быстро подтолкнуть стрелку жизни к старческой беспомощности» [81].

Переломы шейки бедренной кости — это травма, характеризующаяся поражением костно-суставной системы тазобедренного сустава на фоне возрастных изменений костной ткани, сопутствующей патологии внутренних органов, эндокринных и гомеостатических нарушений [153].

Медиальные переломы бедренной кости составляют до 70% всех повреждений проксимального отдела бедра [40, 92, 98, 175, 174, 225,.232, 233]. Пациенты с данными переломами в структуре травматологической патологии занимают от 30% до 50% от общего количества койко-дней в стационаре [95].

Несмотря на довольно высокий уровень развития травматологии на современном этапе, вопрос выбора метода оперативного лечения переломов шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста остаётся актуальным. Задача лечения состоит в том, чтобы не только сохранить больному жизнь, но и обеспечить благоприятный функциональный результат, так как при неблагоприятном исходе реабилитации пострадавшие перестают себя обслуживать, становятся тяжёлым бременем для семьи и требуют постоянного ухода [41, 94, 216]. Поэтому необходим выбор такого метода оперативного лечения, который не только сохранял бы жизнь больному, но и максимально быстро возвращал к полноценной жизни.

Лечение переломов шейки бедренной кости возможно различными методами, включая консервативный и оперативный, эффективность которых во многом зависит от природы и характера перелома, адекватности применяемого метода к конкретному больному. Из всего количества наблюдаемых пациентов лишь у 25% из них лечение заканчивается полным функциональным выздоровлением, а летальность больных с этой патологией достигает 20% [54, 93, 124, 191,220].

При консервативном лечении переломов шейки бедра у пожилых больных, даже при небольшом смещении отломков, практически невозможно добиться сращения перелома. ?

Остеосинтез, как метод оперативного лечения переломов у больных пожилого и старческого возраста — это метод лечения, который позволяет добиться не только сращения перелома, но и ускорить процесс активизации пациентов, тем самым сохранить им жизнь, предупреждая развитие гипостатических осложнений. Однако, несмотря на изобретение около 130 различных фиксаторов для остеосинтеза [98], процент неудовлетворительных результатов функциональной реабилитации больных, по данным различных авторов, колеблется от 18% до 80%. Это обусловлено как несращением переломов, так и последующим развитием асептического некроза головки бедренной кости [10, 16, 98, 224].

Именно большое число неудовлетворительных функциональных результатов как при консервативном лечении, так и при остеосинтезе переломов шейки бедра, послужило основанием для более широкого использования первичного эндопротезирования тазобедренного сустава [16, 64, 75, 165].

Эндопротезирование, как метод оперативного лечения, определяет возможность полноценной активизации пациентов за счет ранней нагрузки на повреждённую конечность, в то время как при других методах лечения больные вынуждены ходить без опоры на травмированную конечность в течение 3−6 месяцев [98, 119, 212].

Из применяемых, в настоящее время видах эндопротезирования, доля однополюсного эндопротезирования, у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра, преобладает над тотальным эндопротезированием, так как последнее для больных старших возрастных групп более травматично [54, 75, 98]. Из однополюсных эндопротезов наиболее часто используют различные монополярные модели [23, 51, 75]. В тоже время, такая разновидность однополюсного эндопротезирования как эндопротезирование биполярными эн-допротезами в России используется недостаточно широко, хотя преимущества перед монополярными эндопротезами очевидны. У биполярного эндопротеза меньше сила трения по хрящевой поверхности вертлужной впадины, соответственно меньше шансов на развитие артроза и, следовательно, возникновение болей, что обеспечивает возможность нормального функционирования сустава [10, 15, 69, 120]. Существующим тазовым компонентам биполярных эндопроте-зов присущи конструктивные недостатки, поэтому существует необходимость в их усовершенствовании.

Операция по эндопротезированию тазобедренного сустава является большим по травматичности оперативным вмешательством, чем остеосинтез [42, 57, 67, 104]. Поэтому встаёт вопрос о способах профилактики возможных осложнений, в частности нагноения послеоперационной раны, что играет существенную роль в процессе реабилитации больных, особенно пожилого и старческого возраста.

Цель исследования.

Повысить качество лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра, разработав для этого комплекс лечения, включающий применение первичного эндопротезирования тазобедренного сустава биполярными эндопротезами.

Задачи исследования.

1. Изучить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных с медиальными переломами бедра после остеосинтеза с использованием традиционных фиксаторов.

2. Разработать новую модель биполярного эндопротеза и установить показания к его применению.

3. Разработать комплекс лечебных мероприятий, направленный на профилактику гнойных осложнений после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных пожилого и старческого возраста после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Научная новизна.

1. Разработана биполярная головка эндопротеза тазобедренного сустава, позволяющая снизить травматизацию ацетабулярного хрящя, за счёт чего, повысить функциональные результаты лечения больных пожилого и старческого возраста на 20%.

2. Впервые изучены особенности иммунологических показателей у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра, при этом выявлено повышение количества нейтрофилов и как следствие снижение их, фагоцитарной активности у 100% больных. Это позволяет провести адекватную имму-нокорректирующую терапию, с использованием современных иммунных препаратов, в частности «Полиоксидоний» .

3. Впервые у больных пожилого и старческого возраста после эндопротезирования тазобедренного сустава разработана методика низкоинтенсивного лазерного излучения, которая при применении, способствовала улучшению микроциркуляции, усилению резорбции послеоперационных отёка и гематомы, снижению болевого синдрома, что является профилактикой гнойно-воспалительных осложнений.

Практическая ценность работы.

1. Использование при первичном эндопротезировании разработанного тазового компонента биполярного эндопротеза повышает функциональные результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости.

2. Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий иммунокоррекцию препаратом «Полиоксидоний», антибиотико-профилактику антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспоринами), а также низкоинтенсивное лазерное излучение, позволяет снизить уровень гнойных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных старших возрастных групп.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 статьи в журналы, 23 тезиса. Получен патент на изобретение № 219 206 от 10 ноября 2002 года.- «Тазовый компонент эндопротеза тазобедренного сустава» .

Апробация.

Основные положения работы доложены и обсуждены: на Конференции перспективных учёных по актуальным проблемам травматологии и ортопедии, г. Москва, 4−6 октября 2000 годна V Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье», г. Санкт-Петербург, 5−8 декабря 2000 годна Нижегородском симпозиуме травматологов-ортопедов «Трансплантация и имплантация в хирургии крупных суставов», г. Нижний Новгород, 15−16 июня, 2000 годна Международном медицинском форуме «Человек и травма», г. Нижний Новгород, 19−22 июня, 2001 гна Юбилейной научно-практической конференции «Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы», г. Екатеринбург, 12−13 сентября, 2001годна Научно-практической конференции «Заболевания суставов и современные методы их лечения», г. Ульяновск, 25−26 октября, 2001 годна городской научно-практической конференции «Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у пожилых больных», г. Москва,.

19 сентября, 2001 годна VI Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье», г. Санкт-Петербург, 24−27 ноября 2001 годна Международной конференции «Травматология и ортопедия: современность и будущее», г Москва, 3−4 октября, 2003 годна Научно-практической конференции «Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза», г. Екатеринбург, 2003 годна итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии», г. Казань, 23−24 октября, 2003 годна VIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье», г. Санкт-Петербург, 24−27 ноября 2003 годна Второй Московской Ассамблеи «Здоровье столицы», г. Москва 17−18 декабря, 2003; на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», г. Москва, 17−18 мая 2005 годна межклинических конференциях НИИ СП имени Н. В. Склифосовского 1999, 2000, 2002, 2003, 2005 годы.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и указателя литературы. Текстовая часть изложена на 176 страницах машинописисодержит 26 таблиц, 62 рисунка, 26 рентгенограммы. Указатель литературы включает 128 отечественных и 113 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Первичный остеосинтез у больных с переломами шейки бедра является методом оперативного лечения недостаточно эффективным в функциональном отношении, что наиболее показательно в отдалённый период: отличных результатов не было, хорошие результаты имели 19,1% больных, удовлетворительные отмечены у 51,7% больных, неудовлетворительные у 29,2% больных.

2. Технические характеристики, разработанной нами модели эндопро-теза, не уступают известным аналогам данного класса эндопротезов. Оригинальность конструкции модели приводит к увеличению сроков эксплуатации эндопротеза, что подтвердили проведённые испытания механо-прочностных характеристик, а также отдаленные результаты лечения больных.

3. Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий включающий предоперационную подготовку, антибиотикопрофилактику, им-мунокоррекцшо и лазерное излучение показал свою эффективность в профилактике гнойных осложнений у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости после эндопротезирования тазобедренного сустава.

4. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава является высокоэффективным в функциональном отношении методом при лечении больных с медиальными переломами бедра, это позволяет максимально приблизить качество жизни больных к качеству жизни до травмы, что особенно проявляется в отдалённые сроки после операции: — «отличный «результат отмечен у 34,5% больных, «хороший» был у 41,1% больных, «удовлетворительный» был у 22,2% больных, а «неудовлетворительный» у 2,2% больных.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ.

1. Всем больным, которым выполняется эндопротезирование тазобедренного сустава, не зависимо от вида эндопротезирования, необходимо проводить антибиотикопрофилактику по сверхкраткой или краткой схемам, применяя антибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспори-ны, фторхинолоны).

2. В послеоперационном периоде с целью профилактики гнойных осложнений, целесообразно проводить коррекцию, выявленных в предоперационном периоде нарушений иммунного статуса. С учетом преобладания нарушений в фагоцитарном звене иммунитета наиболее рационально использование иммунного препарата «Полиоксидоний» .

3. Дренирование послеоперационной раны наиболее оптимально осуществлять в течение суток после операции. В противном случае дренаж и рана от дренажа могут послужить входными воротами для инфекции.

4. Больным, возраст которых превышает 70 лет, при отсутствии сопутствующего коксартроза, целесообразно выполнять эндопротезирование биполярными эндопротезами, в частности нашей конструкции.

5. С целью профилактики гипостатических осложнений, всех больных необходимо активизировать до операции в возможно более ранние сроки в послеоперационном периоде.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Заболевания и травмы крупных суставов занимают одно из ведущих мест среди повреждений опорно-двигательного аппарата, причин временной нетрудоспособности, а также инвалидизации больных. Отмечается неуклонный рост количества переломов шейки бедра, что связано с увеличением доли пожилых людей.

Переломы шейки бедренной кости — это тяжёлая травма, характеризующаяся поражением костно-суставной системы тазобедренного сустава на фоне возрастных изменений костной ткани, сопутствующей патологии внутренних органов, а также эндокринных нарушений.

Несмотря на довольно высокий уровень развития травматологии на рубеже ХХ-ХХ1 веков, вопрос выбора метода оперативного лечения переломов шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста остаётся актуальным.

Задача лечения переломов шейки бедра состоит в том, чтобы не только сохранить больному жизнь, но и обеспечить благоприятный функциональный результат, так как в противном случае, пострадавшие перестают себя обслуживать, становятся тяжёлым бременем для семьи и требуют постоянного ухода. Поэтому необходим выбор такого метода лечения, который не только сохранял бы жизнь больному, но и максимально быстро возвращал к полноценной жизни. Лечение переломов шейки бедренной кости возможно различными методами, включая консервативный и оперативный, эффективность которых во многом зависит от природы и характера перелома, адекватности применяемого метода к конкретному больному. Из всего количества наблюдаемых переломов шейки бедренной кости лишь 25% заканчиваются полным функциональным выздоровлением, а летальность больных с этой патологией достигает 20%.

Оперативное лечение переломов шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста — это метод лечения, который позволяет ускорить процесс активизации пациентов и тем самым сохранить им жизнь, предупреждая развитие гапостатических и инфекционных осложнений. Однако несмотря на изобретение около 130 различных фиксаторов, процент неудовлетворительных результатов функциональной реабилитации больных колеблется от 18% до 80%. Это обусловлено как несращением переломов, так и последующим развитием асептического некроза головки или шейки бедренной кости.

Современным подходом к решению этой проблемы является выполнение первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. Однако, этот вид оперативного вмешательства является одним из травматичных в травматологии и ортопедии. В то время как вопросы технического выполнения операции первичного эндопротезирования достаточно хорошо отработаны, проблема комплексной тактики ведения больных на предоперационном и послеоперационном этапах на сегодняшний день полностью не решена и не систематизирована. По этой причине снижается качество лечения и функциональной реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с переломами шейк" бедра.

Проведение операции у пациентов пожилого и старческого возраста на фоне посттравматического и возрастного снижения иммунитета, сопутствующей патологии и учитывая высокий процент воспалительных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава, определяет необходимость проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий включающих: мониторинг иммунной системы, в том числе и изучение функциональной активности нейтрофилов, антибиотикопрофилактику, а также включение в комплекс физиотерапии (лазеротерапии) и лечебной гимнастики.

Из применяемых, в настоящее время видах эндопротезирования, доля однополюсного, у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра, преобладает над тотальным эндопротезированием. Из однополюсных эндопротезов, пока чаще используют различные монополярные модели. В то же время, такой разновидностью однополюсного эндопротезирования, как эндо-протезирование биполярными эндопротезами, в России мало кто пользуется, хотя преимущества перед монополярными моделями очевидны и неоспоримы.

Настоящая работа «Первичное эндопротезированне тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста» основана на лечении 257 больных пожилого и старческого возраста с медиальными переломами шейки бедра, проводившемся в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ СП имени Н. В. Склнфосовского за период с 1995 по 2005 годы. Субкапитальный перелом имели 173 пациента, трансцервикаль-ный перелом 24 пациента, базальный перелом 30 пациентов. Остеосинтез шейки бедра произведён 115 пациентам, первичное эндопротезирование тазобедренного сустава 112 пациентам. Остеосинтез трехлопастным гвоздем выполнен 91 пациенту, трехлопастным гвоздем с диафизарной накладкой 12 пациентам, ангулярной пластиной 4 пациентам, гвоздем DHS 8 пациентам эндопротезирование монополярными эндопротезами выполнено 5 пациентам, биполярными эндопротезами 79 пациентам, тотальными эндопротезами 28 пациентам. Все исследуемые группы пациентов не различаются по клиническим показателям и являются сопоставимыми.

В работе использовали различные модели эндопротезов: Однополюсные: 2 монополярных эндопротеза фирмы «Остеомед», 3 монополярных эндопротеза Мура-ЦИТО, 1 монополярный эндопротез фирмы «Beznoska» — 56 биполярных эндопротезов фирмы «Beznoska», 24 биполярных эндопротеза фирмы «Синко» ;

Тотальные: 10 эндопротезов фирмы «Beznoska» — 17 эндопротезов фирмы «Синко» — 1 эндопротез фирмы «Sulzer» .

Приоритетность, в выборе модели для однополюсного эндопротезирова-ния, отдали биполярным моделям, которые, по нашему мнению, наиболее перспективны среди однополюсного эндопротезирования у больных пожилого и старческого возраста. Однако, в процессе использования биполярных эндопротезов, изучения отдалённых функциональных результатов, а также анализа технической и медицинской литературы по биполярным эндопротезам, нами выявлены существенные недостатки в конструкции:

— на начальных этапах эксплуатации биполярной головки между вкладытем и шаровой головкой создаётся повышенное трение, что ведёт к увеличению амплитуды движения сферического корпуса в вертлужной впадине, а это, в свою очередь, приводит к травматизации ацетабулярного хряща;

— в процессе эксплуатации биполярной головки происходит взаимное смещение центров вращения сферического корпуса и шаровой головки за счет износа полимера, что способствует появлению нежелательных вращательных движений биполярной головки и в дальнейшем ведет к деформации вертлужной впадины и вывиху шаровой головки;

— амплитуда развертки ножки эндопротеза по отношению к внешней сфере составляет менее 75°;

— разборно-сборные модели биполярных головок отличают ненадёжность фиксации шаровой головки и трудоёмкость сборки-разборки головки во время операции.

Выявленные недостатки побудили нас к созданию новой модели биполярной головки.

Цель работы заключалась в создании такой модели, которая обеспечит снижение разрушающего воздействия сферического корпуса на вертлужную впадину и повысит надёжность тазового компонента.

Совместно с ООО «Синко» была разработана модель биполярной головки, в которой устранены все выявленные недостатки у ранее изобретённых моделей:

— обеспечена жесткость внешней сферы, препятствующая деформации полимерного вкладыша;

— благодаря оригинальной конструкции днища и запирающего замка, установка шаровой головки осуществляется без повреждения вкладыша;

— обеспечен нулевой эксцентриситет;

— амплитуда развертки ножки эндопротеза по отношению к внешней сфере составляет более 75°;

— конструкция биполярной головки обеспечивает возможность быстрой интраоперационной замены шаровой головки;

Цель работы, в разработанной модели биполярной головки, достигается за счёт создания жёсткого корпуса в виде замкнутой камеры, состоящей из сферического корпуса и полиэтиленового вкладыша, а также днища с правосторонней резьбой и запирательного замка с левосторонней резьбой. Резьбовое соединение позволяет совмещать и удерживать центры вращения сферического корпуса и шаровой головки в нулевом положении (нулевой эксцентриситет), что исключает возникновение отрицательных вращающих моментов. При эксплуатации противоположно направленные резьбы на днище и запирающем замке образуют стопор, не позволяющем разъединить вращающиеся узлы. Помимо этого, в данной модели биполярной головки предусмотрен зазор между вкладышем и шаровой головкой, который обеспечивает снижение силы трения на начальном этапе эксплуатации эндопротеза. Вследствие этого уменьшается амплитуда поворота сферического корпуса и значительно снижается разрушающее действие на гиалиновый хрящ вертлужной впадины.

На разработанную модель получен патент № 2 192 206 от 10 ноября 2002 года.

Принимая во внимание, что эндопротезирование тазобедренного сустава является оперативным вмешательством, значительно превосходящим остеосин-тез по травматичности, объему инвазии и продолжительности, соответственно и тяжелее осложнения, как во время, так и после операции. Для профилактики и снижения риска развития этих осложнений, а так же для максимально эффективной реабилитации больных, был усовершенствован комплекс лечебно-профилактических мероприятий состоящий из: предоперационной подготовкиантибактериальной профилактикииммунологической профилактикилазеропрофилактики.

Основанием для усовершенствования комплекса лечебнопрофилактических мероприятий послужил анализ литературы зарубежных и отечественных авторов посвященных эндопротезировашпо и методам профилактики гнойных осложнений после этой операции, а так же на собственном опыте лечения больных.

Усовершенствованный комплекс лечебно-профилактических мероприятий начали применять с конца 1998 года.

Предоперационный период является значительным этапом в лечении и подготовки больного к предстоящему оперативному вмешательству. В предоперационном периоде определяли показания и противопоказания к эндопроте-зированию, проводили выявление сопутствующей патологии и купирование возникших обострений. Определяли степень выраженности посттравматического иммунодефицита и при необходимости выбирали иммунный препарат для коррекции выявленных нарушений. Подбирали вид анестезии, вид эндо-протезирования и размеры имплантата. Проводили комплексы лечебной и дыхательной гимнастики, направленные на профилактику гипостатических осложнений, как местного, так и общего характера.

Показаниями к эндопротезировашпо определяем по двум критериям:

1. Анатомический (вид и характер перелома, вид и степень смещения отломков), в котором выделяем: а) абсолютные показания (субкапитальный перелом, переломы головки бедра, оскольчатые переломы шейки бедра) — б) относительные — все остальные переломы шейки бедренной кости, кроме вколоченных.

2. Физиологический (общее состояние больного, наличие хронической патологии);

При определении противопоказаний к эндопротезированию придерживались общепринятых:

1. Невозможность самостоятельного передвижения до травмы;

2. Тяжёлые острые и хронические заболевания сердечнососудистой системы;

3. Патология системы внешнего дыхания с дыхательной недостаточностью II-III степени, а также острые инфекционные заболевания дыхательной системы;

4. Не поддающаяся коррекции патология эндокринной системы;

5. Острая и хроническая, в стадии декомпенсации, патология мо-чевыводящей системы;

6. Острые и хронические воспалительные процессы (остеомиелит, трофические язвы и другие);

7. Воспалительный процесс в области тазобедренного сустава;

При определении вида эндопротезирования руководствуемся следующими показаниями: а) Показания для тотального эндопротезирования — наличие сопутствующего артроза тазобедренного сустава, а также общее состояние пациента, позволяющее выполнить тотальное эндопротезированиеб) Показания для однополюсного эндопротезирования — отсутствие сопутствующего артроза тазобедренного сустава, возраст более 65 лет, а так же общее состояние больных не позволяющее провести тотальное эндопротезирование.

Размер эндопротеза определяли по рентгенограммам с помощью трафаретов фирм производителей и измерений при помощи сантиметровой линейки.

По иммунограммам крови определяли степень посттравматического иммунодефицита. Снижение иммунитета может послужить пусковым механизмом к развитию нагноения послеоперационной раны. Выявлено, что у 100% больных, в той или иной степени, имеет место посттравматический иммунодефицит, что требует подбора соответствующего иммунокорректора. В частности «По-лиоксидоний», который наиболее эффективен при выявленных нарушениях иммунного статуса.

Интраоперационный период включает в себя: антибиотикопрофилактику и собственно оперативное вмешательство.

Антибиотикопрофилактику проводили по сверхкраткой схеме в суточной дозе 4 г. Первую дозу вводили за 30 минут до операции во время премедикацни в дозе 2 г внутривенно или внутримышечно. В послеоперационном периоде антибиотик вводили двукратно внутримышечно по 1 г через 6−8 часов в течение суток. Для антибиотикопрофилактики использовали цефалоспорины I, II, III поколений, а так же гентамицина сульфат. Выбор этих препаратов основан на рекомендациях лаборатории бактериологии, эпидемиологии и антибиотикоте-рапии НИИ СП имени Н. В. Склифосовского, в которых ежеквартально сообщается о степени чувствительности основных возбудителей, опасных для развития нагноения (S. aureus, энтеробактерии), к различным антибиотикам.

Оперативное вмешательство проводили на ортопедическом столе, в положении больного на спине.

Доступ к тазобедренному суставу осуществляли из дугообразного разреза длинной 15−20 см по переднее-наружнон поверхности тазобедренного сустава. Послойно рассекали кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию, среднюю ягодичную мышцу и капсулу сустава. Подготовку костно-мозгового канала, вертлужной впадины и установку элементов эндопротеза проводили по техническим рекомендациям фирм производителей используемых эндопротезов. После установки эндопротеза, проведения функциональных тестов, обработки полости раны антисептиками, послойно ушивали рану. Перед сшиванием фасции проводили дренирование раневой полости однопросветным силиконовым дренажем, дистальный конец которого соединен с емкостью для вакуумной аспирации. дренирование проводили в течении суток. На следующий день на первой перевязке дренаж удаляли.

В послеоперационном периоде проводили коррекцию выявленных нарушений иммунного статуса. Такая коррекция проведена у 32 пациентов после эндопротезирования. Для коррекции выявленной иммуносупрессии применяли иммунокорректор «Полиоксидоний» в дозе 0,06 г внутримышечно в течение 5 суток. Выбор данного препарата объясняется тем, что «Полиоксидошш» стимулирует фагоцитарную активность нейтрофнлов, соответственно снижается риск развития нагноения. У 78 больных коррекция выявленных нарушении не потребовалась.

С первых суток после операции для улучшения репарационных процессов в послеоперационной ране, уменьшения отёка, а также для анальгезии, больным, у которых не было противопоказаний, применяли низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). Для лазерного облучения больных основной группы использовали аппараты серийного производства «Узор». Длинна волны 0,89 мкм. Воздействие осуществляли паравертебрально с X грудного до IV поясничного позвонка с частотой генерации импульсов 80 Гц в течение 1,5−2 минут, на область крупных сосудистых пучков (паховая область и область подколенной ямки) с частотой 80 Гц в течение 1,5−2 минут, и на область послеоперационной раны и тазобедренного сустава с частотой 1500 Гц в течение 5−10 минут. Методика облучения лабильная.

Для определения эффективности лазерного излучения у больных после эндопротезирования были сформированы две группы — основная группа (48 больных, получавших НИЛИ) и группа сравнения (62 больных, не получавших НИЛИ). Группы клинически сопоставимы.

Эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения оценивали по следующим критериям:

— интенсивность болевого синдрома;

— выраженность отёка бедра;

— активность регенерации послеоперационной раны.

Клинические наблюдения показали, что у больных основной группы болевой синдром значительно уменьшался после 2−3 процедур (5−7 сутки). У пациентов в группе сравнения болевой синдром сохранялся до 10−12 — х суток.

Послеоперационный отёк у 34 (70,8%) больных основной группы начал разрешаться после второй процедуры (2-е сутки после операции), у 6 (12,5%) больных после третьей процедуры (3 — и сутки), у 8 (16,7%) больных после четвёртой процедуры (4-е сутки). Уменьшение отёка бедра происходило на 0,5−1 см. в сутки.

У больных группы сравнения послеоперационный отёк начинал разрешаться на 5 — е сутки у 19 (30,6%) больных, на 7 — е сутки у 29 (46,8%) больных, на 8 — е сутки у 14 (22,6%) больных. Уменьшение отёка проходило на 0,3−0,7 см в сутки.

У больных основной группы отделение экссудата и заживление раны от дренажа происходило к 3−5 суткам, а у больных группа сравнения заживление раны от дренажа наблюдалось на 7−10 — е сутки. Гнойно-воспалительных осложнений у пациентов, получавших лазеропрофнлактику, не было. В группе сравнения у 2 пациентов произошло поверхностное нагноение послеоперационной раны.

Методика послеоперационной функциональной реабилитации включала в себя занятия ЛФК под наблюдением специалиста.

С первых суток больным разрешали присаживаться в кровати, поворачиваться на здоровый бок, с небольшим валиком между ногами. На 3−5 сутки больные садились в кровати, свесив нога. На 7−10 сутки больных обучали ходьбе при помощи костылей или «ходунков» с дозированной нагрузкой на оперированную ногу при однополюсном эндопротезировании и без нагрузки при тотальном эндопротезировании.

Для оценки результатов лечения изучали ближайшие и отдалённые результаты в основной группе и группе сравнения.

Ближайшие результаты были разделены на 2 этапа: ранний ближайший результат оценивали на момент выписки больного из стационара (на этом этапе происходит заживление послеоперационной раны, больной начинает реабилитацию, обучается ходьбе при помощи дополнительной опоры) — поздний ближайший результат — с момента выписки и до года с момента операции (на этом этапе больной вырабатывает стереотип походки, последовательно меняя костыли или «ходунки» на трость, а за тем и без дополнительной опоры);

Отдалённые результаты оценивали в срок от года до пяти лет с момента операции.

При изучении ранних ближайших результатов у 105 больных группы сравнения получены следующие результаты: «хороший» результат был у 52 (49,5%) больных, «удовлетворительный» результат отмечен у 46 (43,8%) больных, а «неудовлетворительный» у 7 (6,7%) больных.

Выявлены следующие осложнения: умерло в раннем послеоперационном периоде 10 (8,7%) больных, пролежни были у 12 (11,4%) больных, пневмония была у 7 (6,7%) больных, нагноение послеоперационной раны наблюдали у 4 (3,5%) больных, обострение сопутствующей патологии было у 18 (15,6%) больных, миграция фиксатора диагностирована у 5 (4,8%) больных.

Поздние ближайшие результаты в группе сравнения изучены не были, так как эти больные оперированы с 1995 по 1999 годы.

При изучении ранних ближайших результатов лечения у 110 больных основной группы выявлено, что «хороший» результат получен у 109 (99,1%) больных, а удовлетворительный у 1 (0,9%) больной.

При изучении поздних ближайших результатов у этой группы больных, выявлено, что «хороший» результат был у 64 (58,1%) больного, «удовлетворительный» отмечен у 45 (41%) больных, а «неудовлетворительный» у 1 (0,9%) больного.

При изучении отдалённых функциональных результатов лечения больных обеих групп, получены следующие результаты: у больных группы сравнения «отличный» результат не выявлен ни у одного больного, «хороший» результат был у 17 (19,2%) больных, «удовлетворительный» результат отмечены у 46 (51,6%) больных, а «неудовлетворительный» результат у 26 (29,2%) больных.

— у больных основной группы «отличный» результат был у 31 (34,5%) больных, «хороший» результаты был у 37 (41,1%) больных, «удовлетворительный» результат отмечен у 20 (22,2%) больных, а «неудовлетворительный результат» у 2 (2,2%) больных.

При сравнительном изучении функциональных результатов лечения больных, оперированных биполярным эндопротезом фирмы «ВегзюБка» (группа" А") — 54 больных, и оперированных биполярным эндопротезом ООО «Синко» (группа «Б») — 24 больных, выявлено, что в ближайший послеоперационный период у обеих групп больных достигнут «хороший» функциональный результат.

При изучении поздних ближайших результатов лечения у 54 больных, группы «А» и 24 больных группы «Б» было выявлено, что в группе «А» «хороший» результат был у 29 (53,7%) больных, «удовлетворительный» результат отмечен у 24 (44,4%) больных, «неудовлетворительный» у 1 (1,9%) больного. У больных группы «Б» «хороший» результат отмечен у 11 (45,8%) больных, «удовлетворительный» результат был у 13 (54,2%) больных.

При изучении отдалённых функциональных результатов, в сроки до 5 лет, у 48 больных группы «А» и у 23 больных группы «Б» и получены следующие результаты:

В группе «А»: «отличный» результат отмечен у 15 (31,3%) больных (> 90 баллов), «хороший» результат был у 20 (41,7%) больных (от 89 до 80 баллов), «удовлетворительный» результат был у 11 (22,9%) больных (от 79 до 70 баллов), а «неудовлетворительный» результат у 2 (4,1%) больных (< 70 баллов).

У больных группы «Б»: «отличный» результат отмечен у 12 (52,2%) больных (> 90 баллов), «хороший» результат был у 10 (43,5%) больных (от 89 до 80 баллов), «удовлетворительный» результат выявлен у 1 (4,3%) больного (от 79 до 70 баллов), «неудовлетворительный» результат не отмечен ни у кого из больных (< 70 баллов).

Усовершенствованный комплекс лечебно-профилактических мероприятий в полном объёме был применён у 21 (19,1%) больных (первая группа), у 89 (80,9%) больных полный комплекс не проводили (вторая группа), в связи с наличием у больных противопоказаний к проведению физиотерапии или отсутствии показаний к иммунокоррекции. В результате во второй группе у 2 больных произошло поверхностное нагноение послеоперационной раны, что привело к задержке сроков реабилитации, хотя на результат лечения осложнение не повлияло. В обеих группах больных воспалительных осложнений в виде пролежней и пневмоний не было. Разработанный нами комплекс, который включает эндопротезирование, а также предоперационную подготовку, антибактериальную профилактику, иммунокоррекцию, лазеропрофилактику, показал свою эффективность в процессе лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра, которым производится эндопротезирование тазобедренного сустава.