Пищевая аллергия. 
Пищевая аллергия

Понятие «пищевая аллергия» объединяет состояния, в основе которого лежит аллергическая реакция организма на употребление пищевых продуктов. При этом аллергическая реакция характеризуется взаимодействием циркулирующих в крови или фиксированных в тканях антител с аллергеном, находящимся либо в пище, либо сформировавшимся при расщеплении пищевого продукта ферментами пищеварительной системы. Для развития аллергических реакций на пищевые продукты большое значение имеют наследственные, нервно-психические, гуморальные, обменные и другие факторы. Эти реакции часто возникают на фоне нарушения ферментативной, секреторной, всасывательной, экскреторной, моторно-эвакуаторной функций органов пищеварения в результате усиления процессов всасывания чужеродных продуктов и полипептидов. В механизме развития истинной пищевой аллергии может играть роль также иммунная реакция пищевых антигенов с сенсибилизированными лимфоцитами. Аллергические реакции на пищевые продукты, т. е. пищевая аллергия, по данным разных авторов, составляют от 5 до 50%. Пищевая аллергия нередко возникает на фоне хронических заболеваний пищеварительного аппарата.

Росту заболеваемости пищевой аллергией способствуют избыточное питание, особенно однородное, употребление продуктов с консервантами, красителями, вкусовыми добавками и др. Некоторые из них могут конъюгировать с белками, в результате чего образуются комплексы, обладающие антигенными свойствами. В частности, известны случаи бронхиальной астмы и крапивницы у людей, потребляющих в пищу таблетированные препараты, содержащие желтый краситель тартразин. Экспериментально также установлено, что при добавлении в пишу ферментных препаратов, вырабатывающихся из гриба аспергилла, в крови появляются антитела. Ферментные препараты, получаемые из этого гриба, применяют в пищевой промышленности.

Пищеварительный тракт служит «входными воротами» для поступления в организм различных аллергенов. Острые и хронические заболевания пищеварительного тракта способствуют развитию аллергических реакций. Неблагоприятное влияние на возникновение пищевой аллергии оказывает повторное применение антибиотиков, которые вызывают дисбактериоз и последующие нарушения процессов пищеварения и всасывания.

У детей пищевая аллергия протекает обычно остро и тяжело. У взрослых она проявляется менее заметно, часто протекает в латентной форме, нередко сочетается или вторично присоединяется к имеющимся хроническим заболеваниям пищеварительного тракта, а также хроническим заболеваниям самой различной этиологии.

Пищевые аллергены. Некоторые пищевые продукты или компоненты, входящие в их состав, у сенсибилизированного человека способны вызвать аллергические реакции. Такими свойствами обладают молоко, рыба, раки, крабы, икра, мясо, яйца, цитрусовые, клубника, земляника и др. (часто желто-красные фрукты и овощи). Непереносимость определенных продуктов чаще всего развивается при однообразном питании или избыточном употреблении некоторых продуктов, при добавлении в них различных консервантов, красящих, вкусовых веществ, при попадании в организм удобрений и пестицидов. Возможны аллергические реакции на один или несколько продуктов питания. По данным А. М. Ногаллера (1975), у больных с пищевой аллергией повышенная чувствительность к коровьему молоку наблюдается в 19% случаев, яйцам — в 13%, к рыбе — в 42% (часто бывает непереносимость всех видов рыб, иногда — отдельных, например, сельди), к помидорам — в 20%, клубнике — в 4,6%, к дыне — в 15,5% случаев (особенно часто к вяленой).

Коровье молоко содержит более 25 различных белковых компонентов, которые могут вызвать образование антител у людей (С.Л.Бахна, Д. К. Хейнер, 1985); б-лактоальбумин, составляющий около 14% всего молочного белка, является термолабильным, при кипячении молока в значительной мере разрушается; в-лактоглобупин, составляющий около 2% молочного белка, оказывает сильное аллергизирующее действие, умеренно термостабилен. Следует отметить, что женское молоко не содержит в-лактоглобулина, в то время как этот белок входит в состав молока всех млекопитающих, поэтому прикорм коровьим молоком может способствовать сенсибилизации уже в раннем детском возрасте (А.М.Ногаллер, 1983). Казеин молока (80%) реже вызывает аллергию. Употребление продуктов, содержащих небольшое количество белковых компонентов молока (творог, масло, шоколад, торты), может вызвать аллергические реакции у сенсибилизированных лиц. При аллергии к молоку нельзя вводить антигриппозную сыворотку, так как ее готовят на в-лактоглобулине. Возможна аллергия к одному виду молока: коровьему, козьему.

Яйца способны вызвать аллергические реакции организма благодаря наличию овальбумина, кональбумина, лизоцима, овомукоида, овомуцина, которые содержатся в белке, и вителлина, входящего в состав желтка. При варке сенсибилизирующие свойства их снижаются, поэтому они реже вызывают пищевую аллергию. Иногда наблюдается сенсибилизация к яичному белку и хорошая переносимость яичного желтка, куриного мяса. Антигены яиц обычно видонеспецифичны, поэтому может быть одновременная непереносимость яиц различных птиц. При аллергии к яйцам из пищевого рациона исключают или резко ограничивают продукты, их содержащие (майонез, кремы, сдобные мучные изделия). У некоторых больных отмечают повышенную чувствительность не только к яйцам, но и к перу подушек.

Сенсибилизирующими свойствами обладают различные сорта рыб (судак, сазан, сайра, хек, треска), ракообразные (крабы, раки, устрицы), а также икра, рыбий жир. Повышенной чувствительность организма может быть к одному или многим сортам рыб. Аллергические свойства продуктов при тепловой обработке изменяются незначительно. В некоторых случаях аллергические реакции могут возникать при употреблении рыбных супов, маринадов, соусов и даже при вдыхании паров в процессе их варки. Подобные реакции возможны также после употребления женщинами косметических теней, в состав которых входит рыбья чешуя.

В некоторых случаях аллергизация организма наблюдается после употребления мяса одного или различных видов животных. Описаны случаи появления аллергических реакций на конское мясо после предварительного введения больным лошадиной сыворотки. У людей с повышенной чувствительностью к сыворотке кролика наблюдается непереносимость мяса кролика. При повышенной чувствительности к тетрациклину возможны аллергические реакции после употребления мяса птиц, в корм которых добавляли тетрациклин.

Пшеница, а также крупы, макаронные изделия и другие продукты, полученные из злаков, содержат глютеновые вещества. У некоторых людей с недостаточностью пептидаз, расщепляющих глютен в тонкой кишке, может наблюдаться непереносимость этих продуктов. В то же время может отмечаться истинная аллергия к белкам хлеба, крупяным и мучным продуктам, а также к водке, приготовленной из пшеницы. Многие овощи (помидоры, огурцы, картофель, красный перец, редис, редька) также способны вызывать пищевую аллергию. Подобными свойствами обладают различные фрукты (персики, сливы, цитрусовые, яблоки джонатан) и ягоды (земляника, клубника, черная смородина, виноград и др.). Аллергия возможна не только к одному виду, но и к родственным овощам, фруктам и ягодам, например, одновременная реакция на апельсины, лимоны, грейпфруты или на землянику и клубнику. Выраженными аллергизирующими свойствами обладают мед, шоколад, какао, кофе, орехи.

У лице аллергией к пыльце подсолнуха бывает непереносимость семечек подсолнуха, подсолнечного масла, халвы. Возможны аллергические реакции после употребления вина «Вермут» при повышенной чувствительности к полыни, которая применяется при его изготовлении. Шампанское и все белые вина осветляются яичным белком, поэтому при непереносимости яиц могут наблюдаться аллергические реакции после их употребления. Возможна повышенная чувствительность к коньяку, пиву, дрожжевому тесту, кефиру, творогу и другим продуктам, содержащим грибковый компонент.

Этиология и патогенез пищевой аллергии. Многочисленными исследованиями установлено, что одно из важных мест среди предрасполагающих факторов при пищевой аллергии занимает наследственно обусловленная склонность к выработке антител, относящихся к классу IgE. Исследования последних лет позволили выявить генетически обусловленный маркер пищевой аллергии — HLA-B16.

Иммунной перестройке макроорганизма способствуют инфекционные заболевания, перенесенные больным ранее. Болезни пищеварительного аппарата (язвенная болезнь, колиты, холецистит, гепатит, панкреатит) становятся нередко фактором, реализующим аллергические склонности макроорганизма и локализующим их в системе пищеварения.

Немалое значение в возникновении пищевой аллергии имеет нерациональное питание. Так, избыточное потребление однородной пищи при наличии гастроэнтерологической патологии может способствовать сенсибилизации организма.

В возникновении пищевой аллергии наибольшее значение среди различных компонентов пищи имеют белки. У здоровых людей в результате ферментативного расщепления белков в пищеварительном тракте образуются полипептиды и аминокислоты, которые под влиянием пищеварительных ферментов быстро теряют антигенные свойства. При недостаточной выработке ферментов — панкреатических протеаз (трипсина, химотрипсина, эластазы, РНК-азы, ДНК-азы, пептидгидролазы), а также кишечных ферментов (энтерокиназ и пептидаз) — происходит всасывание в кровь не полностью расщепленных белков и полипептидов, сохраняющих антигенные свойства. Нередко возникает порочный круг, заключающийся в том, что энзимопатии, дисбактериоз, сенсибилизация организма к аутомикрофлоре, хронический атрофический и воспалительный процесс слизистой оболочки пищеварительного тракта способствуют повышению проницаемости кишечно-печеночного барьера для пищевых антигенов, что ведет к сенсибилизации организма, а развивающаяся пищевая аллергия поддерживает функциональные и воспалительные поражения органов пищеварения.

В патогенезе пищевой аллергии важная роль принадлежит следующим факторам:

• 1. Дефициту секреторного IgA. Дефицит местного иммунитета в виде недостаточной выработки IgA наблюдается при язвенной болезни, а хронический ахилический гастрит и пернициозная анемия относятся к генетически запрограммированному дефициту IgA. Пищевая аллергия может также зависеть от местного снижения функции IgA-продуцирующих плазмоцитов в стенке кишок, нередко генетически обусловленного.
• 2. Воспалительным и атрофическим процессам в слизистой оболочке тонкой кишки, благоприятствующим всасыванию белковых молекул, сохраняющих антигенные свойства.
• 3. Иммунным реакциям в стенке кишки, зависящим от фиксации в ней антител к пищевым продуктам. При поступлении пищевых аллергенов развиваются иммунологическая и патохимическая стадии аллергической реакции немедленного типа с освобождением биологически активных веществ (гистамина, серотонина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, кининов и др.). В зависимости от различных иммунных механизмов в одних случаях клинические симптомы появляются вскоре после приема продукта-аллергена (через несколько минут или часов), а в других — в поздние сроки (через сутки или несколько дней).

Клиника пищевой аллергии весьма разнообразна и зависит от скорости всасывания пищевых или других аллергенов. Одни и те же пищевые продукты или лекарства, применяемые внутрь, у одного и того же больного в одних случаях вызывают аллергию, а в других — нет. Всасывание аллергенов уменьшается после приема пектина, слизистых отваров, киселей, молока, хлорида кальция. Процесс всасывания их усиливается под влиянием алкоголя, пряностей, перца, хрена, кофеина, салицилатов и других веществ, раздражающих слизистую оболочку кишок. Дисбиоз, простейшие, глисты, воспаление кишки также усиливают процесс аллергизации организма.

Клиническая картина пищевой аллергии зависит также от реактивности организма, фазы сенсибилизации, свойств аллергена, функционального состояния органов, в которых возникает аллергическая реакция. Для острой пищевой аллергии, которая обусловлена циркулирующими антителами и дает аллергическую реакцию немедленного типа, характерно внезапное начало болезни вскоре после приема пищевого аллергена (через несколько минут или часов). Появляются общие клинические реакции — общая слабость, озноб, лихорадка, кожный зуд, крапивница, отек Квинке, мигрень, боль в суставах (полиартралгия) и животе, явления бронхоспазма, снижение артериального давления. Течение заболевания обычно благополучное. Несмотря на тяжесть заболевания, эти явления обычно проходят через несколько (1—2) суток. Клинические проявления могут возобновляться после избыточного употребления пищевого продукта. Как правило, состояние больных улучшается после приема антигистаминных и кортикостероидных препаратов. В таких случаях в целях предупреждения аллергических проявлений необходимо избегать употребления пищевых продуктов, способных вызвать аллергизацию организма. В тех случаях, когда аллерген находится в повседневно принимаемой пище, развивается хроническая пищевая аллергия, аллергические реакции протекают в острой форме. Клинические проявления болезни могут возникать как со стороны органов пищеварения, так и вне их — со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой систем, кожи, глаз, ЛOP-органов и др.

Общие аллергические симптомы при пищевой аллергии (без поражения органов пищеварения) составляют 21% (А.М.Ногаллер, 1975). После приема пищи, содержащей аллерген, через некоторое время повышается температура тела, в некоторых случаях до высоких цифр, появляются озноб, кожный зуд, крапивница, отек Квинке и изменения кожи, напоминающие синдром Шенлейна—Геноха. Эти проявления аллергизации организма могут быть кратковременными, а в некоторых случаях продолжаются в течение длительного времени. Часто отмечаются аллергические изменения кожи: экзема, дерматит и др. При поражении дыхательных путей на фоне пищевой аллергии наблюдаются явления ринита, синусита, трахеита и бронхита, а также бронхиальной астмы. Отмечены изменения сердечно-сосудистой системы, которые характеризуются учащением пульса, нарушением ритма сердечной деятельности, снижением артериального давления, а в более редких случаях — васкулитом, аллергическим миокардитом и анафилактической реакцией с коллапсом.

Реакция кроветворной системы при пищевой аллергии заключается в лейкопении, эозинофилии, лимфоцитозе, тромбоцитопении. Однако иногда возможен лейкоцитоз до 12—15×109/л, изредка наблюдают увеличение лимфатических узлов, селезенки. Может возникнуть гемолитический синдром. При пищевой аллергии могут выявляться симптомы поражения почек с гематурией и альбуминурией, органов зрения (конъюнктивиты, блефариты).

Чаще всего при пищевой аллергии поражаются органы пищеварения. Прием аллергенных пищевых продуктов может вызвать катаральное, афтозное или язвенное поражение полости рта—гингивит, стоматит, хейлит, а также эзофагит и кардиоспазм. Наиболее часто при этом страдает желудок. Возникают типичные «гастритические симптомы», сходные с «синдромом раздраженного желудка»: боль и тяжесть в верхней половине живота (надчревной области), горький привкус во рту, отрыжка, изжога, тошнота, рвота большим количеством кислого содержимого (за счет гиперсекреции желудочного сока) или съеденной пищей, напряжение брюшной стенки. Боль в животе бывает настолько интенсивной, что ее называют «брюшной мигренью», а сопровождающие ее общие симптомы (тахикардия, снижение артериального давления, кожный зуд, крапивница, отек Квинке, головокружение, головная боль и др.) — «вегетативной бурей».

Патология желудка характеризуется появлением боли и тяжести в подложечной области, тошнвтой, рвотой. У некоторых больных пищевая аллергия способствует развитию язв в желудке и двенадцатиперстной кишке, которые рубцуются после исключения из питания пищевого аллергена. Наиболее часто при пищевой аллергии поражаются тонкая и толстая кишки. Клинически наблюдается острая, схваткообразная боль, реже ноющая, тупая по всему животу, сопровождающаяся урчанием, вздутием и переливанием, а также императивными позывами на опорожнение толстой кишки, частым стулом с примесью непереваренной пищи или слизи, крови. Иногда выделяются слизистые пленки (перепончатый колит, слизистая колика, синдром раздраженной толстой кишки). У отдельных больных клиническая картина (коликообразная боль в животе, болезненность при пальпации, повышение температуры тела, рвота, задержка стула или, наоборот, появление мелены и тахикардии, падение артериального давления, лейкоцитоз) дает основания подозревать «брюшную катастрофу» — острый живот.

Однако быстрый эффект от применения антиаллергических средств, наличие общих аллергических симптомов (крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма, мигрени и др.), благополучный в большинстве случаев исход позволяют поставить правильный диагноз. Тяжелые клинические проявления пищевой аллергии могут быть поводом для ошибочного оперативного вмешательства, так как клиническая картина напоминает аппендицит, непроходимость кишок, тромбоз мезентериальных сосудов.

Следует отметить, что зуд в области анального отверстия также может быть вызван пищевой аллергией.

Пищевые аллергены, содержащиеся в различных продуктах, могут способствовать развитию дискинезии желчевыводящих путей, желчного пузыря и сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, а также боли в правом подреберье, тошноты, рвоты и общих аллергических явлений (боль в сердце, головная боль, бронхоспазм, крапивница). У таких больных при гистоморфологическом исследовании удаленного желчного пузыря находят эозинофильные инфильтраты. Существует мнение, что постхолецистэктомический синдром может быть вызван пищевой аллергией.

Приступ желчной колики после приема яиц, мяса, рыбы, молока, творога и других продуктов может носить аллергический характер. Особенно опасно появление признаков поражения печени: желтухи, гепатоспленомегалии, ухудшения функциональных проб печени, острой печеночной недостаточности. Такие признаки встречаются у больных с аллергией к молоку, творогу, клубнике и другим продуктам.

В литературе имеются сообщения о возникновении клинических симптомов панкреатита и ферментативной дисфункции поджелудочной железы при аллергии к молоку, мясу и другим продуктам. Следует отметить, что при пищевой аллергии часто поражается несколько органов пищеварения и больше всего страдает пораженный ранее орган (А.М.Ногаллер, 1983).

Таким образом, пищевая аллергия характеризуется полиморфизмом клинических проявлений с поражением различных органов и систем организма, а в некоторых случаях она может протекать под маской различных заболеваний.

Диагностика пищевой аллергии. Аллергологическое обследование показано в тех случаях, когда после употребления в пищу определенных пищевых продуктов возникают кожный зуд, крапивница, отек Квинке, мигрень и другие расстройства. Диагноз ставится более вероятно при повторном появлении аллергической реакции. Для уточнения диагноза применяют клинические и аллергологические тесты.

Большое значение имеет тщательно собранный аллергологический анамнез, который включает сведения о перенесенных ранее аллергических заболеваниях, особенностях течения болезни, условиях труда, жилищных условиях, контактах с медикаментами, предметами бытовой химии. Немалую роль играет выявление у больного или у его родственников объективных признаков аллергического заболевания (бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке и др.), очагов инфекции (тонзиллит, отит, холецистит), глистной и протозойной инвазии, которые способны аллергизировать организм.

При сборе анамнеза врач выясняет следующее (по А. М. Ногаллеру и соавт., 1986):

• 1. Наличие аллергических заболеваний у пациента и его ближайших родственников.
• 2. Реакция непереносимости при введении сывороток, вакцин, медикаментов.
• 3. Сезонность болезни, влияние климата.
• 4. Влияние физических нагрузок, отрицательных эмоций.
• 5. Связь с ОРВИ.
• 6. Связь заболевания с менструацией, беременностью, родами.
• 7. Место, время возникновения основных симптомов болезни (дома, на работе, на улице, в городе, в лесу, в поле, днем, ночью).
• 8. Влияние на возникновение и течение заболевания пищевых продуктов, напитков, предметов бытовой химии, контакта с животными, растениями, синтетическими или шерстяными тканями, постельными принадлежностями.
• 9. Жилищные условия, отопление, наличие ковров, мягкой мебели.
• 10. Условия работы и их изменения на протяжении жизни, профессиональные вредности.

Необходимо обратить внимание больных на возможность появления аллергических реакций после приема определенных пищевых продуктов. С этой целью для специальной диагностики необходимо ведение больным пищевого дневника, куда записывают время приема пищи, ее состав, количество пищевых продуктов, способ кулинарной обработки, одновременно отмечают характер и время появления аллергической реакции. Установление связи заболевания с пищевыми факторами обычно требует длительного времени, поэтому в отдельных случаях необходимо ведение пищевого дневника в течение 1 мес и более. Кроме того, в дневнике следует регистрировать прием лекарств, нервно-психические и другие факторы, способные поддерживать аллергические реакции организма. При выявлении пищевого аллергена его исключают из рациона, а возобновление симптомов заболевания после повторного приема подозрительного продукта помогает установить диагноз. В некоторых случаях пищевая непереносимость может быть не связана с пищевой аллергией, а вызвана дисбактериозом, ферментативной недостаточностью и другими патологическими состояниями органов пищеварения.

Элиминационная диета предусматривает исключение из употребления подозреваемого в отношении аллергии пищевого продукта. Такие диеты разработаны Rowe в 1931 г. и применяются в различных вариантах. Первый вариант заключается в том, что пищевой продукт или ряд продуктов исключают из пищевого рациона на 7—10 дней и наблюдают за динамикой аллергических симптомов. Эту методику используют при наличии четких анамнестических указаний на связь болезни с употреблением определенных продуктов питания. Исчезновение клинических признаков аллергии после исключения пищевых продуктов служит диагностическим критерием причинной связи.

Второй вариант элиминационной диеты (Rowe назвал ее основной) применяют при отсутствии в анамнезе и пищевом дневнике четких сведений о связи болезни с употреблением конкретных пищевых продуктов. При этом варианте исключают основные пищевые продукты, которые могут вызвать аллергические реакции (яйца, молоко, рыба, орехи, шоколад и др.). О пищевой аллергии свидетельствует исчезновение признаков заболевания на фоне применения этой диеты. Роль того или иного продукта питания устанавливают при последующем его добавлении в рацион (провокации). В качестве примера можно привести элиминационную диету с исключением хлебных злаков. Продуктами элиминационной диеты с исключением хлебных злаков (по Rowe в модификации) являются картофель, хлеб из соевых бобов, соево-картофельные лепешки, говядина, мясо цыпленка, соль, шпинат, морковь, свекла, томаты, тыква, горох, грейпфрут, свиная грудинка, салат, бобы, груша, персик, абрикос, чернослив. Для больных с пищевой аллергией к злакам Rowe рекомендовал состав и технологию приготовления хлебобулочных изделий с заменой пшеничной муки соевой и крахмалом.

При третьем варианте элиминационной диеты (Rowe определил ее как пробную диету) наиболее строго ограничивают набор пищевых продуктов. В течение 1—3 дней разрешается только некрепкий чай с небольшим количества сахара. Затем добавляют подсушенный белый хлеб, крупы, через 2—3 дня — молоко и молочные продукты (масло, сыр, творог и др.), затем спустя 2—3 дня диету расширяют за счет включения мясных, рыбных, яичных блюд, овощей, фруктов. Кулинарная обработка исключает раздражающее влияние на слизистую оболочку пищеварительного канала. При этом больной обязательно ведет дневник. В это время он находится под постоянным врачебным наблюдением. Перед назначением диеты больному ставят очистительную клизму.

Провокационные пробы используют как дополнение к элиминационной диете в диагностике аллергии к пищевым продуктам. Эти пробы обычно назначают утром натощак: за 5 ч до их проведения больные не должны курить, принимать лекарства. Пищевой продукт, с которым проводят «провокацию», предварительно должен быть исключен из пищевого рациона не менее чем на 4 дня. При осуществлении провокационной пробы больной должен находиться в состоянии полного физического покоя под наблюдением лечащего врача. При этом больной употребляет тот пищевой продукт, который он или его лечащий врач подозревают как причинный фактор заболевания. За больным наблюдают в течение 1 сут. Регистрируют респираторные проявления (ринорея, приступы чиханья), гастроинтестинальные расстройства (тошнота, рвота, боль в животе), общие симптомы (слабость, головная боль, кожные высыпания, зуд). Данные обследования необходимо записывать в историю болезни.

Несоблюдение требований, предъявляемых к постановке элиминационных и провокационных диет, может привести к ошибочному заключению. Так, при неполном исключении продуктов, содержащих аллергены, и недостаточном сроке предшествующей элиминационной диеты указанные пробы могут дать ложноотрицательные результаты. Неоправдано проведение провокационных проб на фоне обычного пищевого рациона. Организм при этом не освобождается от пищевых аллергенов, что может исказить результаты провокационной пробы. Иногда получают неправильный результат вследствие слишком длительного периода исключения аллергенных продуктов, т. е. тогда, когда у больного может возникнуть толерантность. Ценность провокационной пробы возрастает в случае ее сочетания с объективными методами регистрации деятельности пищеварительного тракта, сердечнососудистой и дыхательной систем. Элиминационные и провокационные пробы лучше проводить в условиях стационара. Вспомогательными исследованиями, дополняющими объективную оценку состояния больного при проведении провокационных проб, являются лейкопенический и тромбоцитопенический тесты.

Лейкопеническая проба Видаля—Вогана может назначаться больным с числом лейкоцитов 4,5—8,5×10 9/л крови. До проведения этой пробы в течение 4 дней из пищевого рациона исключают продукты, содержащие пищевой аллерген. Подсчитывают дважды количество лейкоцитов натощак, после чего дают продукт, подозрительный в развитии пищевой аллергии, а затем через 30,60,90 мин повторяют подсчет лейкоцитов. У здоровых людей после еды число лейкоцитов остается на прежнем уровне или даже увеличивается, а при наличии пищевой аллергии после приема аллергена в течение 1 ч количество их уменьшается на 1000 в 1 мкп крови. Тромбоцитопеническую пробу проводят так же, как лейкопеническую. Она считается положительной, если после приема пищевого аллергена количество тромбоцитов в крови снижается больше чем на 20—25% от первоначального уровня. Наличие положительных результатов проб с подсчетом эозинофильных гранулоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов после приема пищевого аллергена подтверждает диагноз, а отрицательный результат еще не исключает его. Количество эозинофильных гранулоцитов подсчитывают в камере Фукса—Розенталя натощак и через 30 мин на протяжении 3 ч после приема пищевого аллергена. При наличии пищевой аллергии число их превышает 600 клеток в 1 мкл крови. У некоторых больных может наблюдаться увеличение их числа в содержимом желудка, кишок, желчи. аллерген пищевой сенсибилизирующий В диагностических целях показаны кожные аллергические пробы (скарификационные и внутрикожные) с введением пищевого аллергена, которые чаще вызывают реакции немедленного и реже — замедленного типа. Для оценки полученных результатов учитывают местную реакцию после назначения кожных проб и общие реакции организма (повышение температуры тела, кожный зуд, отек Квинке, крапивница и др.). По данным А. М. Ногаллера (1975), кожные пробы положительны у 1/3 больных, страдающих пищевой непереносимостью. Результаты кожных проб не всегда совпадают с другими методами исследования. Они помогают в установлении диагноза при наличии у больного общей реакции организма после их проведения, так как только местная реакция не является достаточным критерием для уточнения диагноза. При осуществлении кожных аллергических проб диагностический аллерген вводят путем скарификации или внутрикожно. При этом реакции немедленного типа развиваются через 20—30 мин, реакции замедленного типа—через 6—8 ч или на следующие сутки. Используют аллергены, изготовленные из пищевых продуктов. Перед проведением кожных проб целесообразно исключить исследуемый продукт питания на срок не менее чем 4 дня. Скарификационные и внутрикожные тесты проводят как с пищевым аллергеном, так и с контрольной жидкостью. Регистрируют немедленные (через 15—30 мин) и замедленные (через 24 ч) реакции. В случае возникновения на месте введения пищевого аллергена папулы или инфильтрата, а также гиперемии кожи диаметром не менее 2 мм при отсутствии подобной реакции с тест-контрольной жидкостью врач констатирует наличие сенсибилизации к данному пищевому веществу. Учитывают также общие реакции.

Определенное значение в диагностике пищевой аллергии придается выявлению в сыворотке крови антител к пищевым продуктам. Они могут обнаруживаться при помощи различных методик: деструкции лаброцитов, дегрануляции базофильных гранулоцитов по Шелли, связывания комплемента, иммунотермистометрии и др.

При диагностике пищевой аллергии применяют также рентгенологический метод (А.М.Ногаллер, 1983). Сущность его состоит в динамическом рентгенологическом наблюдении за перистальтикой и эвакуаторной функцией желудка и толстой кишки после приема бариевой взвеси с добавлением пищевого продукта. У больных пищевой аллергией можно зарегистрировать резкое усиление перистальтики, антиперистальтики, изменение мотврно-эвакуаторной функции желудка и кишок.

Следует помнить, что ни один лабораторный или инструментальный тест не является абсолютно достоверным. Наибольшее значение в диагностике пищевой аллергии имеют: 1) выявление связи клинических симптомов с приемом пищи, положительные результаты «элиминации» и «провокации» на состояние больных; 2) исключение других причин повышенной чувствительности к пищевым продуктам, подтверждение иммунологического генеза заболевания с помощью аллергологических тестов.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с пищевой непереносимостью неаллергического характера. При псевдоаллергических реакциях клинические симптомы возникают после приема пищи, но в их развитии ведущую роль играют не иммунные механизмы, а освобождение из лаброцитов биологически активных веществ (гистамина, серотонина и др.) под влиянием некоторых пищевых продуктов и добавок. В ряде продуктов—рыбе, клубнике, шоколаде, орехах—содержатся гистаминолибераторы. Источником экзогенного гистамина могут быть также некоторые сорта сыра, вина, пиво, квашеная капуста, копчености, рыбные консервы, шпинат, редис. При псевдоаллергических реакциях редко встречается эозинофилия, отсутствуют атопические заболевания в анамнезе, нет повышения уровня специфического IgE в крови, аллергологические тесты отрицательны, что позволяет отличить их от истинных аллергических реакций.

Лечение пищевой аллергии проводится дифференцированно в зависимости от остроты и характера ее клинических проявлений. В острый период аллергической реакции необходима экстренная помощь. Важное значение имеет удаление пищевых продуктов, вызвавших аллергическую реакцию, путем промывания желудка и кишок (если это позволяет состояние больного). При анафилактическом шоке вводят адреналина гидрохлорид или мезатон, или эфедрина гидрохлорид, или норадреналина гидротартрат подкожно или внутримышечно до выведения больного из коллаптоидного состояния. Эти препараты повышают артериальное давление, снижают проницаемость капилляров и способствуют уменьшению отеков. Если состояние больного не улучшается, указанные препараты вводят струйно внутривенно в 16—20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 40% раствора глюкозы.

Одновременно подкожно вводят 2 мл раствора кордиамина или 1 мл 10% раствора кофеин-бензоата натрия. В дальнейшем показано внутривенное капельное введение симпатомиметических средств в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия. При тяжелом состоянии больного эффективно использование глнжокортикоидных гормонов: кортизона, гидрокортизона — препаратов естественных гормонов — и их синтетических аналогов — преднизолона, дексаметазона, беклометазона (бекотида). Противоаллергический и противовоспалительный эффект глюкокортикоидов связан с их стабилизирующим действием на клеточные мембраны, в том числе лизосомальные мембраны лаброцитов, что уменьшает выход из этих клеток биологически активных веществ (гистамина, гепарина, серотонина). Кроме того, ппококортикоиды угнетают активность фосфолипазы тем самым предупреждая образование метаболитов арахидоновой кислоты, подавляют освобождение интерлейкина-2. В достаточно высоких дозах ппококортикоиды тормозят кооперацию Ти В-лимфоцитов, несколько тормозят образование иммунных комплексов. При анафилактическом шоке, астматическом статусе глюкокортикоиды назначают в относительно больших дозах: 125—200 мг гидрокортизона или 30—60 мг преднизолона вводят подкожно, при необходимости повторно, а в тяжелых случаях внутривенно струйно или капельно. В дальнейшем лечение стероидными препаратами (преднизалон, дексаметазон, триамцинолон) продолжают per os в течение нескольких дней.

При пищевой аллергии с бронхоспастическим синдромом используют ингаляцию с бронхолитическими препаратами из группы стимуляторов бета-адренорецепторов: алупент, вентолин, салбутамол, беротек и др.

Учитывая важную роль гистамина в патогенезе пищевой аллергии, могут использоваться препараты, препятствующие освобождению гистамина и других биологически активных веществ из лаброцитов. К таким препаратам относят ксантины (теофиллин, эуфиллин). В связи с выраженным бронходилатирующим эффектом препараты теофиллина эффективны для профилактики и лечения приступов бронхиальной астмы. При этом короткодействующие препараты теофиллина используют тогда, когда необходимо быстро достичь высокой концентрации препарата в крови (эуфиллин — 10 мл 2,4% раствора вводят внутривенно струйно или капельно 1 раз в день или в таблетках по 0,15 г 3—4 раза в день после еды; теофиллин — по 0,3 г в свечах на ночь). При длительном лечении применяют пролонгированные препараты теофиллина: вентакс (капсулы по 100 мг, 200 мг и 300 мг теофиллина), эуфилонг (по 1 капсуле — 375 мг — 1—2 раза в день), а также теопек и теобилонг (по ½—1 таблетке 2 раза в день).

К препаратам, оказывающим мембраностабилизирующее действие и ограничивающим выход биологически активных веществ из лаброцитов, относят также кромогликат натрия (кромолин, интал). Препарат используют в виде ингаляций, он уменьшает дегрануляцию лаброцитов, препятствуя их реакции на аллерген. Однако эффект развивается медленно, поэтому при пищевой аллергии его можно применять профилактически для предупреждения приступов бронхоспазма. В последнее время на основе интала разработаны препараты нового поколения: оптикром, используемый для лечения больных с аллергическими заболеваниями глаз, ломузол — для купирования аллергических поражений носа путем инстилляции в носовые ходы, налкром — наиболее эффективен при пищевой аллергии (по 200 мг — 2 капсулы — за 15 мин до еды) и тайлед (натрия недокромил), оказывающий выраженное бронходилатирующее и противовоспалительное действие (используют в виде ингаляций).

При пищевой аллергии применяют средства, препятствующие взаимодействию гистамина с тканевыми рецепторами (Н1-гистаминоблокаторы, или антигистаминные препараты). Н1-рецепторы гистамина расположены преимущественно на гладкомышечных клетках бронхов, кишок, мелких артериальных сосудов, в капиллярах. При их активации наступает спазм мышц кишок, трахеи, бронхов, матки, понижается артериальное давление, увеличивается проницаемость капилляров с развитием отека. При освобождении в коже эндогенного гистамина возникают гиперемия и зуд кожи. Антигистаминные препараты блокируют контакт гистамина с H1-рецепторами и тем самым угнетают анафилактические реакции, подавляют бронхоконстрикторное и вазоконстрикторное действие гистамина на гладкие мышцы, устраняют зуд, гиперемию, воспаление.

Антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов подразделяют на 2 группы: антигистаминные препараты I и II поколения. Препараты I поколения (димедрол, диазолин, супрастин, тавегил, перитол) наряду с противогистаминным действием дают ряд побочных эффектов (сонливость, недомогание, вялость, снижение внимания, сухость во рту). Срок действия этих препаратов короткий, в связи с чем их приходится принимать часто.

Препараты II поколения блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов (терфенадин, астемизол, лоратадин, левокабастин, азеластин, акривастин) обладают высоким сродством к Н^гистаминовым рецепторам, но выраженный седативный эффекту них отсутствует, они не проникают через гематоэнцефалический барьер и не оказывают побочного действия на ЦНС (Р.Ф.Еременко и соавт., 1998). К препаратам этой группы относят кларитин, аллергодил, гисманал, гистимет, семпрекс, трексил, фенистил.

Кларитин (Shering-Plough, США), активное вещество — лоратадин, выпускается в виде таблеток и сиропа. Он обладает высокой клинической эффективностью. Противоаллергический эффект развивается через 30 мин и сохраняется в течение 24 ч. Препарат не токсичен, не влияет на ЦНС, не проявляет антихолинергического действия, не способствует развитию привыкания. В Украине АО «Киевмедпрепарат» выпускает аналог кларитина — «КМПЛОРАТАДИН, 0,01» в таблетках.

Аллергодил (Asta Medica, Германия), активное вещество—азеластин, выпускается в форме назального спрея и глазных капель. Используют при аллергических конъюнктивитах и ринитах.

Гисманал (Janssen-Pharmaceutica, Бельгия) и его аналог гисталонг (Dr. Reddy’s Laboratories Ltd, Индия), активное вещество астемизол, антагонисты Н^гистаминовых рецепторов длительного действия, не дают седативного эффекта, не обладают холинолитической активностью. Препараты, содержащие астемизол, способны угнетать появление аллергических реакций в течение 24 ч, и поэтому достаточно применять их 1 раз в сутки.

Гистимет (Janssen-Cilag, Бельгия), активное вещество — левокабастин, эфективное антиаллергическое средство для местного применения, выпускается в виде аэрозоля для интраназального использования и глазных капель).

Семпрекс (Glaxo-Wellcome, Великобритания), активное вещество — акривастин, выпускается в виде капсул. Действие препарата начинается через 30 мин после приема внутрь. Максимально выраженный эффект отмечается через 1,5—2 ч, антигистаминная активность сохраняется в течение 12 ч.

Трекеил (Ranbaxy Laboratories Ltd, Индия), активное вещество — терфенадин, выпускается в виде суспензии и таблеток. Используют при аллергическом рините, крапивнице, контактном дерматите.

Фенистил (Zyma, Швейцария), активное вещество — диметиндена малеат, выпускается в виде таблеток, капель для приема внутрь, геля. Оказывает антиаллергическое и противозудное действие, дает слабый холинергический и седативный эффект. Длительность действия препарата—8—10 ч. Определенной антигистаминной активностью обладает циннаризин.

Эффективным препаратом является кетотифен (задитен). Он оказывает мембраностабилизирующее действие на лаброциты, снижая их реакцию на аллерген и уменьшая дегрануляцию. Наряду с этим кетотифен непосредственно блокирует Н (-рецепторы на гладких мышцах бронхов, понижая их реакцию на гистамин. Препарат оказывает также седативное и легкое снотворное действие.

К препаратам антикининового действия относят антагонисты протеиназ — аминокапроновую кислоту, трасилол, контрикал.

При расстройствах пищеварения назначают строгую щадящую диету, спазмолитические, антибактериальные препараты, вливание изотонического или рингеровского раствора. У многих больных с пищевой аллергией эффективна физиотерапия, в частности рефлексотерапия (акуи электропунктура).

Неспецифическая терапия вне периода обострения направлена на предупреждение рецидива и повышение толерантности к воздействию пищевых антигенов.

Для достижения хорошего эффекта при пищевой аллергии важны своевременная дегельминтизация, антипротозойное лечение и лечение заболеваний органов пищеварения, что способствует уменьшению проницаемости слизистой оболочки тонкой и толстой кишок, всасывания пищевых аллергенов.

В профилактических целях беременным, кормящим матерям и детям, особенно из тех семей, где родители страдают различными аллергическими заболеваниями, рекомендуется разнообразное питание с исключением из пищевого рациона продуктов, обладающих высокими сенсибилизирующими свойствами (шоколад, орехи, мед, яйца и др.). Медикаменты, вызывающие аллергические реакции организма (антибиотики, анальгин и др.), назначают только по жизненным показаниям. Диетотерапия в сочетании с медикаментозным, физиотерапевтическим и санаторно-курортным лечением снижает сенсибилизацию организма, улучшает переносимость пищевых продуктов.

Больным с пищевой аллергией рекомендуется полноценное, но не избыточное питание, оно должно способствовать уменьшению аллергических и воспалительных реакций, нормализации обменных процессов в организме, проницаемости стенок сосудов и клеточных мембран, улучшению функции различных органов и систем. Ограничивают поваренную соль и углеводы, особенно быстро всасывающиеся (сахар, варенье, мед, конфеты, шоколад, сладкие напитки). Режим с ограничением углеводов снижает способность тканей задерживать жидкость, уменьшает активность воспалительной реакции и аллергическую готовность организма. Можно заменить сахар ксилитом. Поваренную соль и соленые продукты ограничивают, так как Na+ задерживает жидкость в организме, повышает гидрофильность тканей, увеличивает активность воспалительной реакции и усиливает аллергические реакции. Пища должна быть механически и химически щадящей, питание—4—5- разовым.

Гипоаллергенная диета характеризуется исключением пищевых продуктов, способных аллергизировать организм, раздражать слизистую оболочку пищеварительного канала и увеличивать всасывание аллергических и гистаминоподобных веществ. Из пищевого рациона исключают острые блюда и пряности (горчица, лук, чеснок, уксус, хрен, редис, сырая капуста, майонез, соусы, томатная паста, консервы), соленые продукты (соленая рыба, соленые овощи, сыр, колбасы, копчености), напитки (прежде всего алкогольные — пиво, вино, водка), которые повышают проницаемость кишечно-печеночного барьера для пищевых аллергенов, а также минеральные воды, хлебный квас и продукты, обладающие высокими аллергизирующими свойствами (яйца, рыба, свинина, мясо кур, мозги, печень, почки, орехи, бобовые, цитрусовые, персики, дыня, клубника, земляника, черная смородина, кофе, какао, шоколад, мед). Исключается жареная пиша. Блюда готовятся в тушеном, отварном и запеченном виде, так как это может несколько уменьшить всасывание аллергенов. Рекомендуют употреблять только сливочное и растительное масла.

А.М. Ногаллер относит исключение из рациона продуктов, обладающих аллергизирующими свойствами, к специфической терапии, так как это яркий пример этиологического лечения. Если такие высокоаллергизирующие продукты, как рыба, цитрусовые и шоколад, легко исключить из рациона, то значительно труднее исключить основные продукты питания: хлеб, мучные изделия, картофель, мясо, молоко, яйца. При этом должен исключаться не только сам продукт, но и любые изделия, в которые он входит в качестве одного из компонентов.

Перечень продуктов и изделий, содержащих молоко, яйца, злаки.

Продукты, содержащие молоко: творог, кефир, сливки, простокваша, мороженое, сыры, сливочное масло, маргарин, ацидофильное молоко.

Хлебобулочные изделия: хлеб ситный, булочки с повышенной энергетической ценностью, баранки молочные.

Кондитерские изделия: карамели с молочными начинками, пастила, зефир. Детские пищевые концентраты.

Колбасы вареные: докторская, диетическая, молочная, диабетическая, сосиски, сардельки.

Продукты, содержащие злаки: мука (пшеничная, рисовая, ячменная, соевая, кукурузная), крупы (манная, ячневая, гречневая, рисовая, пшенная, толокно, овсяная, перловая), макаронные изделия. Хлеб из ржаной и пшеничной муки (обойный, обдирный), булочные, бараночные, сухарные, мучные кондитерские изделия (печенье, крекеры, вафли, пряники, пирожные, торты).

Продукты, содержащие яйца: кулинарные изделия из мяса (паштеты, рулеты и др.), колбасы вареные, сосиски, сардельки, мясной хлеб, майонез, мучные кондитерские изделия, сухарные изделия, хлебобулочные изделия с яйцами, конфеты (пастила, зефир, шоколад).

Практика показывает, что исключение пищевого аллергена из питания на длительный срок способствует уменьшению в организме антител к нему и в дальнейшем он хорошо переносится. Правильно составленная диета уменьшает поступление аллергенов в организм, понижает проницаемость слизистой оболочки кишок, улучшает функцию органов пищеварения. Уменьшению клинических проявлений пищевой аллергии способствует перевод белков-антигенов в денатурированное состояние при кулинарной обработке пищи (варке, тушении).

При невозможности исключить важный для питания продукт проводят специфическую гипосенсибилизирующую терапию. С этой целью назначают непереносимый продукте постепенно возрастающих дозах. Растворимые в воде продукты (молоко, мука, яичный желток) разводят в кипяченой воде 1:2,1:10,1:100, 1:1000. Лечение начинают с максимального разведения — по 1 чайной ложке в день сначала 1 раз, затем 2—3 раза в день, ежедневно повышая дозу, доводят до 10 ложек 3 раза в день, затем переходят к разведению 1:100 и т. д. Разведенный продукт следует хранить в холодильнике и готовить его нужно каждые 3—4 дня. Курс лечения продолжают не менее.

3—4 мес. Аналогично проводится также гипосенсибилизация к рыбе, мясу, яйцам и другим нерастворимым продуктам (А.М.Ногаллер, 1983).

В легких случаях пищевой аллергии можно использовать гипосенсибилизацию по А. М. Безредке. При этом больной принимает небольшое количество непереносимого продукта (¼ чайной ложки яйца, 20—30 мл молока и др.) за 45—60 мин до приема пищи. Поступление аллергена в небольших дозах ведет к связыванию в организме антител и развитию состояния антианафилаксии. Повторная в течение 3—4 нед гипосенсибилизация по указанному методу у ряда больных приводит к практическому выздоровлению. При приготовлении пищи используют говядину, мясо кроля, молочные продукты (кефир, простоквашу, творог, сметану), морковь, яблоки, тыкву, кукурузу, пшеницу, овсяную и перловую крупы, «геркулес». Продукты должны быть свежими, допускается их хранение в холодильнике не более 1 сут. Такая пища богата белками (130 г), жирами (130 г), витаминами, А (2 мг), С и рутином (до 400 мг), тиамином, рибофлавином, пиридоксином (по 4 мг), минеральными солями—кальцием (0,8 г), фосфором (1,6 г). Содержание углеводов ограничивают до 200 г, а энергетическая ценность суточного рациона составляет 9228 кДж (2260 ккал).

Известно, что белки (их аминокислоты) необходимы для построения пластических структурных белков клеток органов и тканей, образования ферментов, гормонов (некоторых), антител и др. Наиболее полноценными (содержащими все незаменимые аминокислоты) являются животные белки (мясо, рыба, творог, молоко и кисломолочные продукты, яйца), в то время как богатые белком растительные продукты — злаки и бобовые — часто лишены той или иной незаменимой аминокислоты или в недостаточном количестве содержат ее, что приводит к дисбалансу белкового синтеза в организме.

Жиры входят в состав клеточных структур (мембран), участвуют в метаболических процессах в клетке—обеспечивают синтез энергии. Животные жиры (сливочное масло) содержат жирорастворимые витамины A, D, Е, К, растительные жиры богаты каротинами, предшественниками витамина А, альфа-токоферолами (витамин Е), лецитином и витамином F, представляющим смесь полиненасыщенных жирных кислот (линолевая, линоленовая, арахидоновая и др.); 1/3 поступающих в организм жиров должна быть растительного происхождения. Из растительных жиров наиболее полезны подсолнечное, кукурузное, соевое, хлопковое, оливковое масла.

Водорастворимые витамины необходимы для регуляции обменных процессов в организме. При пищевой аллергии особенно следует увеличивать в рационе продукты, содержащие витамины С и Р, так как они способствуют укреплению сосудистой стенки и уменьшают ее проницаемость. Они содержатся в большом количестве в овощах и фруктах, особенно в плодах шиповника, черноплодной рябины, лимонах и др., витамины группы В — в прессованных и пивных дрожжах, отваре отрубей.

Кальций нормализует проницаемость клеточных мембран, оказывает гипосенсибилизирующее (антиаллергическое) и противовоспалительное действие. Фосфор участвует в обменных процессах, построении кости, ферментов, гормонов. Наиболее богатыми источниками кальция, фосфора считаются молоко, кисломолочные продукты, творог, яичный желток, рыба.

Для организации указанного питания можно использовать диеты № 7 или № 10 с уменьшением в них легкоусвояемых углеводов или диету № 9 с ограничением NaCI. Если аллергические реакции возникают на фоне других заболеваний, то соответствующие изменения вносят в основную диету.

Для лечения больных с пищевой аллергией важное значение имеет комплексное проведение специфической и неспецифической терапии, дающее наилучшие результаты. Прогноз при этом заболевании, как правило, благоприятный, лечение должно быть длительным и систематическим. Оно требует настойчивости и терпения от больного и врача.

Профилактика пищевой аллергии должна начинаться с правильно организованного, разнообразного и неизбыточного питания беременных, особенно в семьях с аллергическим диатезом. В раннем детском возрасте следует избегать однообразия в питании и избыточного употребления рыбы, шоколада, апельсинов, мандарин, орехов, меда и других продуктов с высокими сенсибилизирующими свойствами. Важнейшим условием предупреждения пищевой аллергии является раннее и систематическое лечение больных с острыми и хроническими заболеваниями пищеварительного аппарата (в том числе антипротозойная и антипаразитарная терапия, санация очагов хронической инфекции).

При составлении диет рационального питания здоровых и больных с пищевой аллергией следует руководствоваться схемой Ю. М. Каширского (1985), составленной соответственно воздействию пищевых продуктов на аллергическое воспаление кожи: I группа (продукты — либераторы гистамина, продукты — источники экзогенного гистамина и продукты, повышающие воспалительный потенциал тканей): бродильные сыры, кислая капуста, копчености (мясо, колбаса, рыба), рыбные консервы, крепкие бульоны, шпинат, редис, острые приправы, вина, пиво, сладкие и соленые блюда; II группа (наиболее аллергенные продукты): цитрусовые, клубника, яблоки джонатан, томаты, виноград, яйца, мясо кур и уток, а также шоколад, кофе, бананы, дыня, креветки, орехи, мед; III группа (менее аллергенные продукты): рыба, пшеничная и ржаная мука, рис, свинина, а также картофель, баклажаны, пастернак, петрушка, бобовые; IV группа (редко аллергенные продукты): говядина, баранина, гречневая и ячменная крупы, овсяные хлопья, морковь, а также мясо кроля, свежие огурцы, кабачки, свекла, яблоки отечественных сортов, вишня, слива, шиповник, крыжовник, клюква, кисломолочные продукты, растительное масло.

При наличии у больных аллергических заболеваний или реакции на медикаменты следует проявить соответствующую «аллергическую настороженность» относительно пищевой сенсибилизации.