Первичные и вторичные гломерулонефриты

Гломерулонефриты (ГН) — группа двусторонних диффузных иммуновоспалительных заболеваний почек с преимущественным поражением клубочков и вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани.

В этиологии ГН играют роль инфекции (наиболее четко при остром постстрептококковом ГН), токсические вещества (органические растворители, алкоголь, ртуть, свинец и др.), экзогенные антигены, действующие с вовлечением иммунных механизмов, в том числе и в рамках гиперчувствительности немедленного типа (атопии), редко — эндогенные антигены — ДНК, мочевая кислота, опухолевые. Этиологический фактор удается установить у 80−90% больных острым ГН и у 5−10% больных хроническим ГН. У остальных больных причина болезни остается неизвестной.

Патогенез. Широкий спектр морфологических изменений при гломерулонефрите определяется разнообразием иммунопатологических механизмов, лежащих в основе патогенеза гломерулонефритов. В подавляющем большинстве случаев ГН развивается при участии иммунных механизмов. При остром пострептококковом ГН — это образование антител через 10−12 дней после фарингита или ангины, при хроническом ГН — это чаще медленное образование иммунных комплексов, содержащих антиген и антитела к нему, откладывающихся в клубочках при недостаточности механизмов их удаления, у большинства больных быстропрогрессирующим ГН — это образование антител к ткани клубочков (базальной мембране капилляров). Иммунные комплексы и антитела к базальной мембране могут быть выявлены и идентифицированы в ткани почек при иммуногистохимическом исследовании. Почечный клубочек отвечает на иммунное повреждение двумя видами патологических реакций: пролиферацией клеток почечного клубочка (мезангиальных, эндотелиальных, эпителиальных) и выработкой этими клетками межклеточного вещества. Оба процесса стимулируют цитокины (в первую очередь, интерлейкин-1, фактор некроза опухолей, тромбоцитарный фактор роста, трансформирующй фактор роста бета), которые выделяются как клетками самого клубочка, так и клетками его инфильтрирующими. Другой механизм иммунопатологических реакций наблюдается при нефротическом синдроме с минимальными изменениями и фокально-сегментарном гломерулосклерозе. В настоящее время активно рассматривается вопрос о ведущей роли Т-лимфоцитов в патогенезе этих морфологических форм. В качестве подтверждения этого могут рассматриваться несколько фактов: 1) высокая концентрация провосполительных цитокинов (IL-2,IL-6,IL-8, г-IFN и др.) в период активности заболевания; 2) эффективность иммуносупрессивных препаратов, таких как глюкокортикоиды, кальценейриновые ингибиторы, микофенолат мофетила, основное действие которых проявляется в виде ингибирования функции Т-клеток; 3) возможное развитие НС с минимальными изменениями на фоне лимфопролиферативных заболеваний, таких как болезнь Ходжкина.

Клинические проявления ГН.

Изолированный мочевой синдром (изолированная протеинурия, изолированная гематурия) Остронефритический синдром Хронический нефритический синдром Нефротический синдром (в том числе смешанный: НС с гематурией; НС с гипертонией; НС с гематурией и гипертонией) Основные клинические типы ГН: острый, быстропрогрессирующий и хронический. Гломерулонефриты являются самостоятельными нозологическими формами (первичные ГН), но могут встречаться и при многих системных заболеваниях (вторичные ГН): системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, подостром бактериальном эндокардите и др.

Клинические проявления острого гломерулонефрита (ОГН):

Остронефритический синдром Нефротический синдром Изолированный мочевой синдром Быстропрогрессирующий ГН характеризуется быстрым снижением функции почек и формированием хронической почечной недостаточности в течение 3 месяцев.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) чаще развивается медленно, с незаметным началом, реже отмечается четкая связь с перенесенным острым ГН. В патогенезе основную роль играют иммунные механизмы, однако достаточно быстро включаются неиммунные факторы прогрессирования.

Вопрос классификации ГН сложен. В мировой практике в основе классификации лежит морфологическая картина ГН, что требует обязательного проведения биопсии почки. Такой подход вполне правомочен, так как терапевтическая тактика определяется, прежде всего, морфологической формой нефрита.

Классификация ХГН.

Минимальные изменения клубочков Фокально-сегментарный гломерулосклероз Мембранозная нефропатия Мезангиопролиферативный ГН, в том числе IgAи IgM — нефропатии Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) ГН Экстракапиллярный (с полулуниями) гломерулонефрит Диагностика ГН складывается из совокупности клинических проявлений и лабораторно-инструментальных данных.

Необходимый комплекс лабораторных и инструментальных исследований для больных ГН:

Клинический анализ крови и гематокритный показатель;

Биохимический анализ крови, включающий: определение общего белка, альбумина, белковых фракций, креатинина, мочевины, хлоридов, калия, натрия, кальция, фосфора, холестерина и триглицеридов.

Общий анализ мочи;

Проба Зимницкого;

Проба Нечипоренко;

Проба Аддиса-Каковского, Амбурже;

Биохимическое исследование мочи;

Исследование коагулограммы (время свертывания венозной крови, время рекальцификации, количество тромбоцитов, уровень фибриногена, протромбина, фибринолитическая активность, желательно также исследование продуктов деградации фибрина и фибриногена, фибрин-мономеров, тромбинового и парциального тромбопластинового времени);

Иммунологические исследования: уровень иммуноглобулинов А, М, G и Е, ЦИК, концентрация С3, С4, СН50 компонентов комплемента.

Серологические исследования крови: определение титра антител к ДНК, антинуклеарный фактор, антинейтрофильные антитела, антитела к вирусам гепатита В и С, антитела к базальной мембране, антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы.

Проба Реберга — клиренс эндогенного креатинина;

ЭКГ;

Ультразвуковое исследование почек;

Реносцинтиграфия;

Консультация окулиста, осмотр глазного дна;

Консультация отоларинголога, аудиограмма;

Биопсия почек (по показаниям).

Показания к проведению биопсии почек:

В настоящее время пункционная биопсия почек проводится по строгим показаниям:

Нефротический синдром у детей в возрасте до 1 года Стероидрезистентный нефротический синдром;

Для диагностики гистоморфологического типа хронического ГН;

Для верификации диффузных заболеваний соединительной ткани, протекающих с поражением почек;

При необходимости уточнения природы персистирующей (более 6 месяцев) протеинурии, гематурии и артериальной гипертензии;

С целью объективного подтверждения синдрома отторжения у больных с пересаженной почкой.

Противопоказания к проведению пункционной биопсии почек:

• 1. Единственная функционирующая почка;
• 2. Геморрагические диатезы;
• 3. Поликистоз почек;
• 4. Гнойное воспаление почки и околопочечной клетчатки (гнойный пиелонефрит, паранефрит);
• 5. Опухоли почки;
• 6. Туберкулез почки;
• 7. Отказ больного от проведения исследования или его неадекватное поведение.