Лечение. 
Синдром полиорганной недостаточности у больных хирургического профиля

Принято выделять три патогенетически обусловленных направления лечения.

• 1. Первое по значимости и времени направление — устранение действия пускового фактора или заболевания, запустившего и поддерживающего агрессивное воздействие на организм больного (гнойная деструкция, тяжелая гиповолемия, легочная гипоксия, высокоинвазивная инфекция и т. д.). При неустраненном этиологическом факторе любое, самое интенсивное лечение ПОН, безрезультатно.
• 2. Второе направление — коррекция нарушений кислородного потока, включающая восстановление кислородтранспортной функции крови, терапию гиповолемии и гемоконцентрации, купирование расстройств гемореологии.
• 3. Третье направление — замещение, хотя бы временное, функции поврежденного органа или системы с Помощью медикаментозных и экстракоропоральных методов.

Методы терапии ПОН должны обязательно включать следующие мероприятия:

• 1) функциональную динамическую оценку и мониторинг;
• 2) нормализацию кровообращения путем коррекции гиповолемии, инотропной поддержки;
• 3) респираторной поддержку;
• 4) ликвидацию инфекции путем проведения рациональной антибиотикотерапии и снижения инвазивности лечебных и диагностических процедур;
• 5) детоксикационную терапию с помощью стимуляции механизмов естественной детоксикации и использованием экстракорпоральных методик;
• 6) антимедиаторную терапию, которая может включать применение препаратов, снижающих концентрацию медиаторов ПОН в системном кровотоке — глюко-кортикоидов, пентоксифиллина, циклоспори на А, а также комплексов монои поликлональных антител к липиду А, R-кору эндотоксина, фактору некроза опухоли, фактору активации тромбоцитов, интерлейкинам, использование селективных антагонистов окиси азота (NO);
• 7) метаболическая коррекция должна решать несколько задач: коррекцию нарушений кислотно-щелочного и водно-электролитного обмена; подавление гиперметаболического ответа на системное повреждение.

Хотя попытки справиться с гиперметаболизмом при ПОН предпринимаются уже более десяти лет, большинство из предлагаемых методов находятся в стадии апробации или эксперимента. Базовым можно назвать положение о необходимости проведения у пациентов с синдромом гиперметаболизма своевременной качественной адекватной нутритивной (питательной) поддержки с целью реализации повышенных энерготрат и обеспечения организма в критическом состоянии необходимыми нутриентами.

При полном развитии ПОН лечебные мероприятия включают в себя комплекс антимедиаторной терапии, выявление и санацию инфекции и поддержание функций органов и систем.

Антимедиаторная терапия — сравнительно новая область, развитие которой началось после выяснения ведущей роли медиаторного механизма в развитии ПОН и углубленного изучения этапов и участников этого процесса.

. Антимедиаторная терапия предполагает воздействие на все звенья этой цепи. Для блокады циклооксигеназы используется ибупрофен. Исследуется возможность применения ингибиторов тромбоксансинтетазы, ингибиторов липоксигеназы, антагонистов лейкотриенов, ингибиторов ФАТ (фактора ак-тивации тромбоцитов) и антагонистов эндорфина.

Эндотоксин может инактивироваться с помощью антител к действующе-му началу эндотоксина — липиду А. Рецепторы эндотелиальных клеток, через которые действует эндотоксин (адгезивные молекулы), блокируются рецепторными антагонистами ICAM-1ra и ELAM-1ra. TNFб может блокироваться моноклональным антителом. Для IL-1 и TNFб существуют рецепторные ан-тагонисты IL-1Кra и TNF-ra.

В комплекс антимедиаторной терапии входят антиоксиданты — витамин Е, пентоксифиллин, ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол), хелаторы железа (дефероксамин), снижающие выработку кислородных радикалов.

С целью восполнения запасов фибронектина эффективно введение очи-25 щенного препарата криопреципитата.

Неоднозначное мнение в литературе сложилось о применении кортикостероидов: в ряде исследований показано, что они не увеличивают выживаемость, но дают многочисленные инфекционные осложнения и ухудшение репаративных процессов в тканях. Однако в большинстве руководств даются рекомендации к применению глюкокортикоидов от 30 до 60 мг/кг преднизолона в сутки.

Еще одним непременным компонентом лечения ПОН является примене-ние современных методов экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГК), позволяющей связывать и удалять экзогенные и эндогенные токсические вещества, накопление которых в избыточном количестве вызывает интоксикацию.

Стимуляция естественной детоксикации осуществляемой почками, легкими, кишечником, печенью, ретикуло-эндотелиальной системой используется при проведении гемодилюции с последующей стимуляцией диуреза или при стимуляции вентиляции, диареи, потоотделения в ситуациях, когда поражены почки.

Искусственные методы детоксикации — это желудочный, кишечный и перитонеальный диализы, энтеросорбция, антидотная терапия. Экстракорпо-ральная очистка крови проводится методами гемодиализа, гемосорбцией, плазмои лимфосорбцией. Используется ксенопеченъ, ксеноселезенка и т. д. Метод плазмаферезапозволяет удалять часть токсичных веществ, растворен-ных в плазме и связанных с белками плазмы, улучшить реологические свойства крови.

Несмотря на сформированные представления об этиологии, патогенезе, патофизиологии синдрома гиперметаболизма до настоящего времени отсутствует ясная картина достаточно простых, приемлемых для большинства отделений реанимации и интенсивной терапии ранних клинических и лабораторных признаков, которые бы свидетельствовали о высокой вероятности развития или подтверждали наличие гиперметаболических нарушений обмена веществ у конкретного пациента. Наиболее перспективным может быть создание доступной для любого врача отделения ИТАР системы ранней (первые двое-трое суток) диагностики синдрома гиперметаболизма, что позволило бы проводить коррекцию терапии до развития декомпенсирован-ной (терминальной) стадии нолиорганной недостаточности. С другой стороны, малоразработанными являются методы лечения синдрома гиперметаболизма («ауто-каннибализма»). Большая часть из них носит экспериментальный характер и находится в стадии клинической апробации. Другие являются настолько дорогостоящими, что их применение в клинической практике представляется проблематичным. Необходимо выработать концепцию своевременной и адекватной коррекции синдрома гиперметаболизма с помощью доступных и эффективных методов лечения, основанную на понимании основных звеньев патогенеза синдрома полиорган ной недостаточности и гиперметаболизма.