Введение. 
Синдром полиорганной недостаточности у больных хирургического профиля

Синдром полиорганной недостаточности (ПОН), характеризующийся сочетанием недостаточности функций различных органов и систем и однотипностью патологических изменений независимо от характера основного патологического процесса, является частым спутником критических состояний, к которым приводит различная, в том числе и абдоминальная хирургическая патология.

По данным североамериканских исследователей, ПОН уже в течение 20 лет остается основной причиной смерти среди пациентов палат интенсивной терапии хирургических стационаров и занимает около 75.80% общей летальности. Несмотря на определенные успехи в коррекции синдрома ПОН, эта категория больных остается наиболее тяжелой и сложной в отношении лечения, т.к. развитие системных органных нарушений значительно ухудшает течение заболевания и прогноз, доводя уровень летальности до 60 -100%.

Прогресс, достигнутый в медицине критических состояний к 70-м годам ХХ века, положил начало принципиально новому подходу в трактовке тяжести патологического процесса — концепции единого патогенеза и взаимообусловленного прогрессирования органной несостоятельности.

Впервые термин «полиорганная недостаточность» (ПОН) вошел в клиническую практику после публикации работы N. Тylney и сотр. (1973) «Последовательная системная недостаточность после разрыва аневризмы брюшной аорты. Нерешенная проблема послеоперационного лечения». Позже А. Baue (1975), а далее B. Eisman (1977) и D. Fry (1980;1982) окончательно сформировали особенности этого состояния и его дефиниции.

Полиорганная недостаточность является основной проблемой клинической реаниматологии в течение последних 2-десятилетий. Возникновению этого состояния, в первую очередь, способствовали успехи современной медицины, а именно — реаниматологии и интенсивной терапии, позволившие вывести из состояния клинической смерти и тяжелых стадий шока тех больных, которые ранее неминуемо были обречены. Истинной трагедией в данной ситуации является то, что у большинства больных, выведенных из терминального состояния, в течение последующих 3−5 суток наступает повторное ухудшение состояния, обусловленное поражением нескольких органов и систем — почек, легких, сердца, печени и других. Коррек-ция этих осложнений требует колоссальных усилий и средств; но даже при рациональной и своевременной терапии поражение 3-х и более органов или систем в большинстве случаев заканчивается летальным исходом. При этом констатируется, что в общих отделениях интенсивной терапии, в которых лечатся терапевтические и хирургические больные, частота ПОН составляет около 15% всего числа больных (B.C.Friedman, 1989), а леталь-ность в этой группе пациентов в значительной степени превышает 60%. Впервые, как самостоятельная форма патологии, ПОН была описана Tilney e. a. (1973) у больных с недостаточностью органных систем на фоне септических осложнений после операции, аналогичный исход наблюдался у пациентов с политравмой и тяжелыми ожогами.

Основной особенностью ПОН является неудержимость развития повреждения органа жизнеобеспечения или системы до такой глубины, после достижения, которой приходиться констатировать неспособность органа функционировать в интересах поддержания жизненно важных функций вообще и сохранения своей структуры, в частности.

Непосредственными факторами, определяющими выраженность полиорганной дисфункции, являются:

• *различная способность органов противостоять гипоксии и снижению кровотока
• *характер шокового фактора
• *исходное функциональное состояние самого органа

По этиологии ПОН подразделяют на два основных вида:

• *возникшая в связи с утяжелением какой-либо патологии, когда одна или несколько жизненных функций повреждаются настолько, что требуется их искусственное замещение
• *ятрогенная

Можно говорить о вариантах посттравматической, постгеморрагической, cептической, панкреатогенной, постреанимационной, инфекционной (почти 90% случаев) ПОН.

В развитии синдрома ПОН выделяют три основных фазы:

• *Индукционную фазу, результатом которой является синтез целого ряда гуморальных факторов, запускающих реакцию системного воспалительного ответа.
• *Каскадную фазу, сопровождающуюся развитием острого легочного повреждения, активацией каскадов калликреин-кининовой системы, системы арахидоновой кислоты, свертывающей системы крови и других.
• *Фазу вторичной аутоагресии, предельно выраженной органной дисфункции и стабильного гипер-метаболизма, в которую организм больного теряет способность к самостоятельной регуляции гомеостаза.

Инициирующий фактор, запускающий выброс медиаторов системного воспаления, может быть самым разным по происхождению:

• *инфекция
• *травма
• *ишемия
• *кровопотеря
• *ожоги и др.

Перечисленные воздействия переводят полиморфноядерныенуклеары (нейтрофилы, базофилы, гранулоциты) и эндотелиоциты в состояние «кислородного взрыва», результатом данной трансформации является мощный хаотичный выброс этими клетками в кровоток огромного количества субстанциий, обладающих разнонаправленными эффектами и являющимися медиаторами ПОН.

Медиаторы полиорганной недостаточности Цитокины.

• *Интерлейкин 1
• *Интерлейкин 2
• *Интерлейкин 6
• *Фактор, активирующий тромбоциты
• *Тромбоксаны
• *Фактор некроза опухоли

Цитокины — низкомолекулярные белки, чья биологическая активность осуществляется через специфические рецепторы, расположенные на клеточных мембранах. Наиболее значимыми являются фактор некроза опухоли (TNF) и интерлейкины 1, 6, 10. Они способны оказывать как местное так и дистальное воздействие (на отдаленные органы и ткани).

Общим для всей группы является усиление адгезии и агрегации лейкоцитов, а также гиперкатаболический и гипердинамические эффекты. Именно цитокины являются медиаторами первого ряда, которые сами способны вызывать каскады гуморальных реакций. Основными цитокинами, отвечающими за стимуляцию системного ответа в острой фазе являются интерлейкин-1, интерлейкин-6 и фактор накроза опухоли, при этом интерлейкин-6 играет доминирующую роль. Первичное действие цитокинов направлено на изменение генного ответа. TNF и интерлейкин-1 показали способность к прямому транскрипционному воздействию на продукцию интерлейкина-6. В других случаях было отмечено синергичное действие интерлейкина-1 и 6, приводящее к развитию максимального ответа на повреждение. Под воздействием высоких концентраций цитокинов фактора некроза опухоли, интерлейкинов 1 и 6, интерферона-гамма у экспериментальных животных происходили существенные изменения в общем пуле свободных аминокислот плазмы. При этом установлена зависимость между уровнями цитокинов и ряда аминокислот — аргинина, орнитина, глутамина, фенилаланина, пролина, аланинa — а также выраженностью катаболизма, расстройствами кислородного транспорта, функциональными нарушениями в жизненно важных органах.

Эйкозаноиды.

• *Простогландины (Е1,Е2)
• *Лейкотриены

Эйкосаноиды — продукты распада арахидоновой кислоты. К ним относят тромбоксаны, лейкотриены, эпоксиды. Совокупные эффекты характеризуются развитием бронхоконстрикции, повышенной проницаемостью мембран, микротромбозом, адгезией, агрегацией, дегрануляцией лейкоцитов.

Медиаторные амины.

• *Гистамин / серотонин
• *Октопамин

Опиоиды / нейротрансмиттеры.

• *Энкефалины
• *бета-эндорфины

Гормональные амины / пептиды.

• *Тироксин
• *Гормон роста
• *Инсулин
• *Глюкагон

Комплемент Кинины Фибронектин — белок, существующий в двух основных формах. Тканевая — обеспечивает непроницаемость волокон и соединений клеток. Циркулирующая — вызывает адгезию частиц, подлежащих уничтожению, к макрофагам и эндотелию.

Факторы роста Энзимы.

• *Протеазы
• *Лизосомальные ферменты

Окись азота (NO) — эндотелий-расслабляющий фактор, вазодилататор, воздействующий через систему гуанилатциклазы и вызывающий вазоплегию, часто сопровождающую клинику рефрактерного шока.

Продукты перикисного окисления липидов.

• *Супероксидные радикалы
• *Гидроксирадикалы
• *Перекиси

Интерфероны — низкомолекулярные белки, активирующие эндотелий, способствуют выбросу других цитокинов, образованию факторов роста.

Фактор, активирующий тромбоциты — усиливает агрегацию тромбоцитов и нейтрофилов. Он способствует освобождению оксидантов, образованию продуктов циклои липооксигеназы в метаболизме арахидоновой кислоты. Непосредственное воздействие приводит к вазоконстрикции и дилатации, повышению проницаемости легочных и системных сосудов.

Кислородные радикалы — повреждают эндотелиальную мембрану, клетки легочного интерстиция, участвуют в образовании хемотаксического липида, притягивающего лейкоциты.

Основными факторами, усугубляющими «медиаторно-цитокиновую бурю», являются:

• *гипоксия
• *дизоксия
• *глубокие нарушения микроциркуляции
• *аномально высокие концентрации промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, циркулирующих имунных комплексов, биогенных аминов, продуктов перекисного окисления

Основные патоморфологические изменения у пациентов с клиникой сердечной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности, умерших от прогрессирования ПОН: дегенерация, деструкция, отек, геморрагии и микротромбозы в тканях основных органов.

Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами повреждения, формируют генерализованную системную воспалительную реакцию или синдром системного воспалительного ответа — SIRS (ССВО).

Клинические критерии развития ССВО:

• *температура тела больше 38оС или менее 36оС
• *частота сердечных сокращений более 90 в минуту
• *частота дыханий более 20 в минуту или артериальная гипокапния менее 32 мм рт. ст
• *лейкоцитоз более 12 000 в мл или лейкопения менее 4 000 мл, или наличие более 10% незрелых форм нейтрофилов

Стадии развития ССВО:

Стадия 1 — Локальная продукция цитокинов в ответ на травму или инфекцию. Цитокины способны выполнять ряд защитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов.

Стадия 2 — Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. Даже малые количества медиаторов способны активизировать макрофаги, тромбоциты, продукцию гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами и их эндогенными антагонистами, такими как антагонисты интерлейкина-1, 10, 13; фактор некроза опухоли. За счет баланса между цитокинами, антагонистами медиаторных рецепторов и антителами в нормальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза.

Стадия 3 — Генерализация воспалительной реакции. В том случае, если регулирующие системы не способны поддерживать гомеостаз, начинают доминировать деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию монои полиорганной дисфункции.

ССВО представляет собой симптомокомплекс характеризующий выраженность воспалительной реакции в системе эндотелиоцитов, а, следовательно, и направленность воспалительного ответа на повреждение.

Основу патогенеза ПОН составляет именно диссеминированная воспалительная реакция, сопровождающаяся активацией и выбросом большого количества биологически активных соединений.

Синдром ПОН следует рассматривать как наиболее тяжелую степень ССВО — генерализованное воспаление вызывающее повреждение органной функции.

В свете современных представлений о системной воспалительной реакции выделяют два основных пути развития ПОН.

• *Первичная ПОН является прямым результатом воздействия определенного повреждающего фактора любой этиологии. При этом признаки органной дисфункции проявляются рано. Примером такого вида ПОН может явиться полиорганная дисфункция при политравме, тяжелых ожогах.
• *Вторичная ПОН развивается после латентной фазы и является результатом генерализованного системного ответа организма на повреждающий фактор. Септический вариант ПОН можно рассматривать как классическую вторичную органную недостаточность, проявление крайне тяжелого системного ответа на инфекционную инвазию.

" Маркеры выживаемости" пациентов с ПОН это уровни:

• *артериального лактата
• *билирубина
• *креатинина в сыворотке крови
• *значения коэффициента оксигенации (РаО2/FIО2) — основного критерия степени легочного повреждения

Принципиально важным прогностическим признаком является своевременная оценка количества системных дисфункций:

• *при развитии дисфункции по одной системе летальность составляет 25−40%
• *при развитии дисфункции по двум системам летальность составляет- 55−60%
• *при развитии дисфункции по трем системам летальность составляет — 75−98%
• *при развитии дисфункции четырех и более систем летальность приближается к 100%