Подготовка больного к наркозу в стационаре и поликлинике

Проведение наркоза в стационаре

Подготовка больного к наркозу — перед операцией и наркозом больному проводят комплекс подготовительных мероприятий, включая и психотерапию.

Психологическая подготовка предполагает создание благоприятного эмоционального фона. Эффект психологической подготовки может быть усилен назначением малых транквилизаторов.

Полость рта, носоглотки должны быть санированы. Вечером и накануне операции больного не кормят во избежание рвоты, очищают прямую кишку с помощью клизмы на ночь, опорожняют мочевой пузырь.

Учитывая страх перед операцией и наркозом проводят премедикацию: снотворное, антигистаминные препараты и малые транквилизаторы. Профилактическая премедикация проводится врачом-анестезиологом каждому больному индивидуально с учетом его общего состояния, характера предстоящего вмешательства и способа обезболивания.

Особенности эндотрахеального наркоза — он проводится у челюстно-лицевых больных, также как у больных общехирургического профиля, однако в зависимости от патологического процесса (анкилозы, контрактуры, микрогнатии, микростома, рубцы в области шеи, новообразования в области языка, дна полости рта, глотки, гортани) могут создавать значительные трудности для интубации трахеи. У таких больных в ряде случаев интубацию трахеи удается провести только с помощью фиброскопа. Однако в послеоперационном периоде из-за отека языка, дна полости рта, наличия изменения анатомии в области верхних дыхательных путей, раневого отделяемого во рту возможно развитие дыхательной недостаточности.

Во время операций в челюстно-лицевой области возникает обильное кровотечение, которое нельзя остановить механическими способами, поэтому большое значение имеет своевременное и полноценное восполнение кровопотери. Нарушаются кислотно-щелочное равновесие и водно-электролитный баланс, которые требуют коррекции во время операции и в послеоперационном периоде.

На фоне применения общих анестетиков у больных возникает рефлекторный ларингоспазм или бронхоспазм, особенно при манипуляциях на тканях ротоглотки и гортани, с этой целью не используют общие анестетики, которые повышают рефлекторную возбудимость слизистой оболочки верхних дыхательных путей: циклопропан, хлороформ, хлорэтил, кетамин.

Показания к эндотрахеальному наркозу — применяют при длительных и травматичных операциях.

Противопоказания: острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей; острые бронхиты, фарингиты, пневмония, инфекционные заболевания, острые заболевания печени и почек, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, острые заболевания желез внутренней секреции.

Проведение наркоза в поликлинике

Подготовка больного к наркозу. Врач-анестезиолог очень тщательно собирает анамнез, устанавливает перенесенные и сопутствующие заболевания, особенно вредные привычки: пристрастие к наркотикам и алкоголю, крепкому чаю, кофе. Отмечает возраст больного, телосложение и осанку, у женщин выясняет наличие беременности, менструаций и когда были в последний раз. Измеряет артериальное давление, считает пульс, больному не рекомендуют прием пищи в течение 4−5 часов до наркоза. Из общей поликлиники больной должен представить справку-заключение от врача-терапевта об общем состоянии, о показаниях и противопоказаниях к операции под наркозом и ЭКГ.

В условиях поликлиники также проводят психологическую подготовку. Профилактическую премедикацию проводят только за 45 минут и ограничиваются введением 0,5−1 мл 0,1% р-ра атропина сульфата п/к. Больным с лабильной нервной системой назначают в течение 2−3 дней до наркоза малые транквилизаторы, не назначают снотворных, антигистаминных препаратов.

Особенности наркоза — применяют общий анестетик, обеспечивающий быстрое засыпание и быстрое пробуждение больного без побочных явлений, не должен легко воспламеняться и образовывать взрывоопасных смесей, наркоз должен быть безопасным, посленаркозный период — непродолжительный (1−1,5 часа).

Тампонада проводится с помощью марлевого тампона или губки из поролона или резины.

Электронаркоз проводят с помощью генераторов импульсного, синусоидального и интерференционного электрического тока, применяют при обезболивании твердых тканей зуба, эффект обезболивания непостоянен.

Нейролептаналгезия (НЛА) — потеря болевой чувствительности достигается рациональным сочетанием глубокой аналгезии и нейролепсии без выключения сознания, внутривенным введением сильного аналгетика фентанила и нейролептика дегидробензперидола (дроперидола).

Атаралгезия — разновидность нейролептаналгезии, в основе которой лежит достижение состояния атараксии и выраженной аналгезии с помощью седативных препаратов и аналгетиков, чаще всего применяют седуксен, фентанил, дипидолор, пантозоцин, декстроморамид.

Центральная аналгезия — достигается большими дозами наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, пентазоцин), при этом исчезает болевая чувствительность, исключены соматические и вегетативные реакции на боль, применяется по строгим показаниям.

Аудиоанестезия — основана на создании в зоне звукового анализатора в коре головного мозга очага возбуждения, который вызывает разлитое торможение в других отделах мозга.

Гипноз — как форма психотерапевтического воздействия применяется при лечении заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом — различными видами болей с локализацией в области лица и челюстей (прозопалгии), гораздо реже — при удалении зуба.

Обезболивание иглоукалыванием (иглоанестезия, акупунктурная аналгезия, электроаналгезия, электроакупунктура) позволяет добиться аналгезии путем воздействия на определенные точки механическим раздражением или электрическим током. Обезболивание иглоукалыванием применяется для снятия болей в послеоперационном периоде, в качестве аналгетического компонента комбинированной анестезии. Известно, что 116 точек из 693 используются для лечения стоматологических заболеваний, большинство из них — для снятия зубной боли.

Осложнения наркоза. Различают 3 группы: 1) связанные с наркозом; 2) обусловленные патологическими изменениями челюстно-лицевой области, общим состоянием больного и характером оперативного вмешательства; 3) связанные с техническими погрешностями анестезиолога и оператора. Среди осложнений различают: а) возникшие во время вводного наркоза; б) во время интубации; в) во время поддержания наркоза; г) в непосредственном послеоперационном периоде.

Среди этиологических моментов осложнений общего характера различают: 1) механические травмы; 2) нарушения внешнего дыхания; 3) острую сердечно-сосудистую недостаточность; 4) прочие осложнения.

Механические повреждения — во время интубации происходит разрыв слизистых оболочек полости рта, носа, глотки, гортани при патологических изменениях челюстно-лицевой области. Вследствие этого возникает кровотечение и если кровь затекает в трахею, то могут возникнуть тяжелые дыхательные расстройства. Особенно это происходит при интубации «вслепую» через нос при анкилозах, контрактурах и необходимо накладывать трахеостому.

Причиной нарушения внешнего дыхания может быть ларингоили бронхоспазм, обтурация верхних дыхательных путей, западение языка после резекции нижней челюсти, аспирация кровью, передозировка наркоза.

Нарушение внешнего дыхания может развиться на различных стадиях наркоза и вызвать гипоксию, в результате чего возникают отек головного мозга, коллапс и летальный исход.

Ларингои бронхоспазм купируется с помощью назначения холинолитиков (атропин, скополамин) или адреномиметикон (ингаляция изадрина или адреналина).

Обтурация верхних дыхательных путей — аспирация рвотными массами и слизи при вводном масочном наркозе, либо сгустков крови в послеоперационном периоде, западение языка.

Обтурация верхних дыхательных путей может быть вызвана послеоперационным отеком слизистой оболочки гортани или отеком голосовых связок. Затруднения при дыхании нарастают постепенно и обычно начинают проявляться на вторые сутки: учащается дыхание, появляется двигательное беспокойство, цианоз слизистой оболочки и кожных покровов лица, в тяжелом состоянии наступает асфиксия. лечение консервативное — назначают хлористый кальций, адреналин или эфедрин, при отсутствии эффекта — показана срочная трахеотомия.

Реанимация — остановка сердца и дыхания приводит к клинической смерти, которая длится 3−5 минут, после этого наступает биологическая смерть с необратимыми реакциями в головном мозге и всего организма.

Признаки клинической смерти — отсутствие сознания, пульса на крупных артериях (сонная, бедренная), дыхания и расширение зрачков, отсутствие реакции их на свет.

Сердечно-легочная реанимация предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких, искусственное поддержание кровообращения путем закрытого массажа сердца, введение лекарственных средств и электрокардиографический контроль эффективности проводимых мероприятий, дефибриляцию сердца, интенсивную терапию в постреанимационном периоде, направленную на нормализацию функций организма.

Первые три этапа реанимационных мероприятий должны делать не только врачи, но и средние медицинские работники, а два последних — врачи специализированных служб (скорая помощь, отделения анестезиологии и реанимации).

После освобождения дыхательных путей проводят искусственное дыхание «изо рта в рот», «изо рта в нос», через s-образную трубку или с помощью портативного дыхательного аппарата РПА-1, РДА-1. В 1 мин производят 12 искусственных вдохов.

Наружный массаж сердца — сдавливание сердца между грудиной и позвоночником.

Ладонь одной руки укладывают на нижней трети грудин на 2 пальца отступя от мечевидного отростка, а ладонь второй руки — под прямым углом держат над ладонью первой руки. Энергичным толчком позволяют сместить грудину к позвоночнику на 3−5 см, осуществляют искусственную систолу, затем расслабляют руки, при этом полости сердца заполняются кровью. Количество искусственных систол в минуту должно быть не менее 60. Если оказывает помощь один человек, то на каждые 2 искусственных вдоха он осуществляет 15 искусственных систол, при наличии двух человек через один искусственный вдох должно быть проведено 5 искусственных систол.

Лекарственные средства в экстренных случаях должны вводиться внутривенно, внутриартериально — адреналин, хлористый кальций, атропин, бикарбонат натрия. наркоз пациент смерть реанимационный Вслед за лекарственной стимуляцией показано проведение электрической дефибрилляции сердца, начинают с напряжения 3,5 кВ, прибавляя по 0,5, доводят напряжение до 6 кВ. Потом вводят в/в новокаинамид, бикарбоната натрия и снова проводят серию разрядов до восстановления работы сердца и до появления признаков гибели мозга.

Если через 10−15 минут после начала эффективного массажа сердца и искусственного дыхания сердечная недостаточность не восстанавливается, зрачки не реагируют на свет и остаются широкими, реанимационные мероприятия приостанавливают вследствие гибели головного мозга.