Обработка ран. 
Современные технологии обработки ран

Обработка раны — конкретные действия, ставящие своей целью очистку раны, профилактику ее инфицирования и, как следствие, ускорение заживления.

Принципы обработки ран строятся с учетом биологических процессов, происходящих в ране. Лечебные мероприятия должны улучшать процессы регенерации и создавать неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране. В комплекс мероприятий включают средства, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм. И те, и другие должны способствовать улучшению условий естественного течения раневого процесса. Они должны быть различны при свежих и гнойных ранах, в разных фазах течения раневого процесса, а также при разной выраженности процесса.

Консервативная обработка ран

Общими задачами лечения ран являются:

• 1) умение предвидеть и предупредить опасности раны;
• 2) уменьшение количества и вирулентности инфекции;
• 3) удаление мертвых тканей;
• 4) усиление процессов регенерации.

Любая рана характеризуется присутствием инфекции, а через 2−3 суток — наличием гноя, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения: удаление гноя и некротических тканей; уменьшение отека и экссудации; борьба с микроорганизмами. Этапы раневого процесса: воспаление, регенерация, эпителизация. Все лечебные мероприятия проводятся в строгом соответствии с этапами раневого процесса. Для каждого этапа имеются свои задачи лечения, а так же, способы их достижения.

Воспаление. Этап характеризуется наличием всех признаков гнойного раневого процесса. В гнойной ране имеются остатки нежизнеспособных и омертвевших собственных тканей, инородные предметы, загрязнения, скопление гноя в полостях и складках. Жизнеспособные ткани отечные. Идет активное всасывание всего этого и микробных токсинов из раны, что обусловливает явления общей интоксикации: повышение температуры тела, слабость, головную боль, отсутствие аппетита и т. п.

Задачи лечения этапа: дренирование раны с целью удаления гноя, некротических тканей и токсинов; борьба с инфекцией. Дренирование раны может быть активным (с применением приспособлений для аспирации) и пассивным (дренажные трубки, резиновые полоски, марлевые салфетки и турунды, смоченные водно-солевыми растворами антисептиков. Лечебные (лекарственные) средства для лечения:

Гипертонические растворы

Наиболее часто применяется хирургами 10% раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4−8 ч. после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается.

Мази В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б — тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствие этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей — Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10−15 раз, и длится в течении 20−24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

Энзимотерапия (ферментотерапия)

Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты — трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4−6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4−5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь «Ируксол» (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24−48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

Использование растворов антисептиков

Широко применяются растворы фурацилина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают достаточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции. К сожалению, антисептические средства, которыми оснащены наши лечебные и санитарно-профилактические учреждения, не отвечают современным требования. В «Национальный перечень основных лекарственных средств и изделий медицинского назначения» в группу антисептиков занесены: препараты борной кислоты, йода, перекись водорода, перманганат калия, этанол, бриллиантовый зеленый, биглюконат хлоргексидина, т. е. в большинстве своем те средства, которые применяли еще во времена Листера.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5−1%); диоксидин 0,1−1%, р-р гипохлорид натрия.

Физические методы лечения Физиотерапию начинают на 2й день после хирургической обработки раны. Перед проведением процедур в первой фазе (при необходимости и во второй фазе) на открытой ране (не через повязку) ее следует очистить от гнойных масс. В первой фазе раневого процесса для лечения воспалительного синдрома применяют бактерицидные, противовоспалительные, некролитические и иммуностимулирующие методы; во второй фазе используют те же методы, за исключением некролитических. Анальгетические методы применяют в основном на протяжении первой, реже второй фазы раневого процесса. Репаративно-регенеративные и сосудорасширяющие методы, направленные на лечение синдрома метаболических и трофических нарушений, назначают во второй и третьей фазах, а фибромодулируюшие — в третьей.

Регенерация. Во второй фазе лечебные мероприятия в основном должны быть направлены на усиление процессов регенерации и на защиту раны от повреждений. В этой фазе уже создан прочный раневой барьер, количество микробов в раневом отделяемом и их вирулентность резко уменьшились, происходит созревание грануляций.

Лечение гнойных ран должно предотвратить развитие вторичной инфекции. Применяют повязку с рыбьим жиром, вазелиновым маслом или другой индифферентной мазью, что содействует заполнению раны грануляциями и эпителизации.

Этим задачам отвечают:

• а) мази: метилурациловая, троксевазиновая — для стимуляции регенерации; мази на жировой основе — для защиты грануляций от повреждения; водорастворимые мази — противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
• б) препараты растительного происхождения — сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
• в) применение лазера — в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Для сохранения и восстановления функции пораженного органа должны расширяться показания к применению лечебной физкультуры, физиотерапевтических процедур.

Эпителизация. Этап наступает после выполнения дна раны и ее полости грануляционной тканью. Задачи этапа: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин — желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. На данном этапе не рекомендуется использование мазей, стимулирующих рост грануляций. Наоборот, рекомендуется перейти опять на водно-солевые антисептики. Полезно добиться присыхания повязки к поверхности раны. В дальнейшем отрывать ее не следует, а только обрезать по краям, по мере ее отслойки в связи с эпителизацией раны. Сверху такую повязку рекомендовано увлажнять иодонатом или другим антисептиком. Таким способом добиваются заживления раны небольших размеров под струпом с очень хорошим косметическим эффектом. Рубец при этом не образуется. ранение кровоснабжение инфицирование заживление При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т. е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

• · искусственной кожей
• · расщепленным перемещенным лоскутом
• · аутодермопластика полнослойным лоскутом

На всех этапах лечения гнойных ран следует помнить о состоянии иммунитета и необходимости его стимуляции у пациентов данной категории.