Введение. 
Лучевая диагностика травматических интракраниальных кровоизлияний. 
Особенности лучевой диагностики огнестрельных ранений головы

Травматические повреждения головы — одна из ведущих причин инвалидизации и смертности лиц молодого и среднего возраста, что делает их социальной, экономической и значимой проблемой в мире и, в частности, в России. Статистические данные свидетельствуют о том, что инвалидизация после ЧМТ достигает до 100−150 человек на 100 000 населения. Среди причин ЧМТ доминируют дорожно — транспортные проишествия, падения с высоты, нападения и т. д.

При травме головы необходимо срочно выявить механизм повреждения, распространенность, степень поражения мозга, черепа. Если это будет выявлено достаточно рано, то можно избежать многих проблем и скорректировать мероприятия, которые защитят головной мозг от обширных и необратимых поражений. Оценка травмы и первичное лечение следует начинать уже на месте ее получения, и, что очень важно, необходимо правильно направить больного в соответствующий, лучше специализированный стационар для дальнейшего дообследования и лечения.

По принятым во всем мире правилам диагностическое оборудование для оценки травмы должно работать 24 часа 7 дней в неделю. Доступ к оборудованию должен быть быстрым. Рентгенография и КТ, а при необходимости МРТ и ангиография должны быть использованы для диагностики ЧМТ. Выбор метода зависит от многих факторов, включающих доступность, быстроту исследования, диагностическую информативность, стоимость и, конечно же, состояние больного. Например, исследование больного с острой внутричерепной гематомой на МРТ займет больше времени (включая анестезиологическое пособие), чем на современном СКТ и МСКТ. Возможное промедление для таких больных грозит развитием многих осложнений, порой даже стоит жизни. Другой пример — быстрая краниография не способна выявить поражения паренхимы мозга и только задержит постановку диагноза и лечение больного. Опасно оценивать тяжесть травмы по наличию или отсутствию переломов на обычных рентгенограммах. Рентгенография черепа неэффективна как скрининг травмы мозга. Особое внимание к пострадавшему требуется при отсутствии адекватного анамнеза. С другой стороны, нет необходимости проводить КТ при любом поступлении пациента с травмой головы. Её необходимо применять при нарушении сознания, неврологическом дефиците, проникающем ранении, пальпируемом вдавленном переломе.

Компьютерная томография — это метод выбора для исследования острой ЧМТ, характеризующийся доступностью, скоростью, совместимостью с аппаратурой мониторинга и исскуственной вентиляции легких. Движения пациента, находящегося в бессознательном состоянии, на современном жтапе диагностики стали не так важны в связи с появлением быстродействующих мультидетекторных спиральных КТ (МСКТ). Если изображение испорчено артефактами от движения, этот срез можно избирательно повторить в считанные секунды. Исследование проводится с получением изображения в костном, мягкотканном и среднем (изучение малых субдуральных гематом) режимах для выявления паренхиматозных, оболочечных повреждений и переломов черепа без контрастного вещества. Считается, что при наличии в диагностическом арсенале КТ краниографию можно не проводить.

Магнитно — резонансная томография (МРТ) является альтернативным методом исследования, имеющим большую чувствительность к выявлению патологии очагов в головном мозге, особенно это касается поражений ствола мозга. МРТ стало важной составной частью исследований при травме, которая показывает более широкий спектр травматических изменений (геморрагических и не геморрагических), чем КТ. Для исследования патологических изменений на МРтомограммах пациентов с ЧМТ используют как стандартные Т1 ВИ и Т2 ВИ в 3-проекциях, так и другие импульсные последовательности.

Хотя Т2 режим является наиболее распространенным и применяемым режимом при ЧМТ, имеются некоторые ограничения, одно из которых — это высокий сигнал от ликвора, а также высокая контрастность белого и серого вещества, что не позволяет в достаточном объеме выявлять повреждения, близко располагающиеся к ликворосодержащим структурам, а также расположенные кортикально и субкортикально. Эти ограничения можно преодолеть, используя режим FLAIR. Такой способностью FLAIR последовательность обладает за счет подавления сигнала от ликвора, а также сглаживания контрастности серого/белого вещества. Это оказалось очень важно для определения объема и распространенности повреждений мозга. FLAIR является более чувствительной последовательностью, чем Т2 при ДАП, кортикальных контузиях, субдуральных гематомах, повреждениях ствола мозга и стала одним из главных методов изучения вазогенного отека и глиоза при ЧМТ.

Другой последовательностью широко применяемой при травматических повреждениях головного мозга является Т2 *weight gradient recall echo, которая чувствительна к петехиальным геморрагическим очагам, малым количествам гемосидерина за счет диамагнитных свойств продуктов разрушения крови. Такие изменения могут сохраняться месяцы и годы после травмы и легко определяться в этом режиме.

В диагностике травмы мозга в последнее время стало широко использоваться диффузионная МРТ (ДВИ). Оказалось, что для травматических повреждений головного мозга, в частности для ДАП, характерно регионарное повреждение аксонов белого вещества, что меняет анизотропию диффузии. При проведении диффузионновзвешенных МРТ было выявлено, что в одних случаях повышение сигнала от очагов повреждения мозга на Т2 и ДВИ представляет собой клеточный или цитотоксический отек, в других — повышение сигнала на ДВИ и повышение ИДК обусловлено большей подвижностью молекул в результатае нейрональных или глиальных повреждений.

Тогда как МРТ и КТ необходимы для изучения макроскопической картины при травме мозга, протонная МРспектроскопия (ПМРС) является неинвазивным методом изучения нарушения баланса химических соединений в мозге, таких как NAA, лактат, холин, креатин. Клинические исследования показывают повышение уровня лактата даже в нормально выглядящих тканях на МРТ. Снижение уровня NAA, отражающее повреждение нейронов или снижение метаболизма, наблюдается у пациентов с повышением уровня лактата уже через 24 часа после травмы. В подосторой стадии при ДАП наблюдается также снижение пика NAA или отношения NAA/Cre в белом веществе мозга.

Комбинация МРТ и ПМРС показывает состояние и метаболизм тканей, что может использоваться для прогнозирования клинических исходов и изменения стратегии лечения и реабилитации.

Функциональные нейровизуализационные исследования позволяют изучить регионарный кровоток (ОФЕКТ) или метаболизм (ПЭТ). Возможно получить данные о дисфункции после ЧМТ даже в зонах, выглядящих интактно на МРТ. Для этих целей используют перфузионные КТ или МРТ, которые дают информацию о состоянии мозговой перфузии на основе анализа прохождения контрастного вещества по сосудистому руслу мозга, особенно это применимо для изучения вторичных ишемий.

МРТ в настоящее время чаще назначается в подостром периоде, когда клинические данные не соответствуют картине КТ, особенно больным в коме, часто при ДАП и краниоспинальных повреждениях.

Ультразвук — портативный, дешевый метод, не подвергающий ионизирующей радиации пациентов. Однако, при сравнении с КТ и МРТ, УЗИ менее чувствительный и специфичный метод для распознавания интракраниальных геморрагий и ишемий. Позитронноэмиссионная томография и SPECT также менее полезны для исследования пострадавших с острой ЧМТ, но могут с успехом использоваться в хронических стадиях.

Повреждения мозга принято делить на первичные и вторичные. Первичные — это ушибы мозга разных видов, локализаций и степени тяжести, диффузионные аксональные повреждения (ДАП), либо их комбинации, внутримозговые и оболочечные гематомы, субарахноидальные кровоизлияния, разрыв эпендимы желудочков, субэпидермальных вен, хориоидального сплетения, воронки гипофиза, повреждения черепно — мозговых нервов; вторичные — отек-набухание мозга, вклинения мозга, ишемии и инфаркты, образование аневризм (редко), артериовенозные фистулы.

С учетом характера и опасности инфицирования внутричерепного содержимого, ЧМТ делят на закрытую и открытую. К первой относят повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы, либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Перломы костей свода, не сопровождающиеся ранением мягких тканей включены в закрытые повреждения черепа. К открытой относят повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза, перелом костей свода черепа с ранением прилежащих тканей, либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха). При целостности твердой мозговой оболочки открытую ЧМТ относят к непроникающей, а при нарушении ее целостности — к проникающей (Лихтерман Л.Б., 1998).