Специфика врачебной деятельности

В настоящее время, ряд специалистов высказывает обеспокоенность в отношении того, что сама по себе специальность врача способствует развитию болезненных состояний. Это может проявляться в виде разочарования в профессии, деморализации, нарастающей склонности к размышлению о том, чтобы оставить эту профессию, а также ухудшению психического здоровья врачей, снижению устойчивости браков, развитию склонности к употреблению психоактивных веществ и алкоголя. Высокая патогенность медицинской работы для практикующих врачей волнует исследователей и в связи с тем, что их здоровье жизненно важно для безопасности и качества их профессиональной деятельности.

При сравнительном анализе трудовой деятельности различных категорий медицинского персонала Е.М. Bates и B.N. Moore показали наибольшую вероятность развития стрессов у врачей. Причина их — конфликты, большая ответственность и личный риск, функциональные перегрузки. Авторы подчеркивают недостаточную подготовленность врачей к нагрузкам, присущим их работе, к возможным внутренним конфликтам из-за служебных, профессиональных и семейных интересов, а так же необходимость эмоциональной, разрядки после общения со старшими, более опытными коллегами, с ближайшими родственниками больных.

Провести точную оценку распространенности феномена психического выгорания во врачебной среде весьма трудно, поскольку она зависит от взаимодействия различных организационных, внешних и индивидуальных факторов. Тем не менее, в зарубежных исследованиях указывается, что выгорание наблюдается у 40% врачей в степени, достаточной для нарушения личного благополучия и профессиональной деятельности.

В литературе описаны результаты эмпирического исследования распространенности психического выгорания среди различных врачебных специальностей. ятрогения выгорание психический врач Так, например, в одном из самых крупных исследований 2671 финских врачей симптомы выгорания и суицидальных мыслей были изучены с помощью опросника. Среди мужчин наиболее высокие показатели синдрома выгорания были выявлены у специалистов в области общей медицинской практики и профессиональной патологии, общей и детской психиатрии, внутренних болезней, онкологии, пульмонологии, дерматологии и венерологии. Среди женщин они были выявлены у специалистов в области общей медицинской практики и профессиональной патологии, радиологии, внутренних болезней, неврологии, пульмонологии, дерматологии и венерологии. Синдром психического выгорания был изучен в США в репрезентативной выборке 1840 врачей, специализировавшихся в области инфекционных болезней. Высокую степень эмоционального истощения отмечали у себя: 43% этих врачей, а значительный уровень деперсонализации — 40.3%. Несмотря на наличие синдрома; сгорания, количество баллов, оценивающих собственные успехи, у них оставалось высоким, 91.8% отмечали высокий уровень достижений в работе. Синдром выгорания оказался — весьма распространенным и среди врачей; общего профиля. Например, врачи общейi практики из Южной Австралии (п = 966), заполняя опросник, предоставили информацию по трем симптомам синдрома выгорания, в частности эмоциональному истощению, деперсонализации, оценке достижений.

Синдром сгорания был описан и у психотерапевтов: предполагается, что 2−6% психотерапевтов проявляют признаки этого состояния, и проблема чаще, касается врачей, работающих в стационарных учреждениях.

В исследовании, проведенном среди врачей-психиатров, психиатров-наркологов и психотерапевтов (п=271) Республики Беларусь было выявлено, что почти 80% имеют различную степень выраженности признаков выгорания, а 7,8% имеют резко выраженный уровень психического выгорания, ведущий к нарушению личного благополучия и профессиональной деятельности.

Ларенцова Л. И; с коллегами изучали распространенность психического выгорания у врачей — стоматологов (п=272) и показали, что 8,1%, из обследованных, имеет высокие показатели психического выгорания.

Существует классификация профессий по «критерию трудности и вредности» деятельности (по А.С. Шафрановой):

• 1. Профессии высшего типа — по признаку необходимости постоянной внеурочной работы над предметом и собой (просвещение, искусство, медицина).
• 2. Профессии среднего (ремесленного) типа — подразумевают работу только над предметом.
• 3. Профессии низшего типа — после обучения не требуют работы ни над собой, ни над предметом.

Профессия врача относится к профессиям высшего типа, так как она требует постоянной рефлексии на содержание предмета своей деятельности.

Анализ литературы свидетельствует о том, что профессиональный труд врача отличает высокая эмоциональная загруженность и имеется большое количество эмоциогенных. факторов, как объективных, так и субъективных, которые оказывают негативное воздействие на труд врача, вызывая сильное эмоциональное напряжение и стресс.

Серьезный психологический кризис у врача может быть связан с неблагоприятным течением заболевания у пациента, в том числе с летальным исходом. Медицинские работники часто переживают эмоциональный стресс, сталкиваясь лицом к лицу со смертью. Она может выступать для него в трех формах:

• 1. Реальная (бесполезность реанимационных мероприятий, смерть на столе хирурга…)
• 2. Потенциальная (когда от результатов деятельности врача, от его профессионализма зависит жизнь больного). Смерть как угроза, как потенциальная возможность вызывает сильнейшее эмоциональное напряжение.
• 3. Фантомная (в виде ее могут выступать жалобы на состояние здоровья мнительного человека, страх и тревога хронического больного, взаимоотношения с родственниками тяжелобольных…).

В каждом из этих случаев для врача существует проблема невключения своих чувств в ситуацию, что далеко не всегда удается.

В медицинской практике неблагоприятное течение заболевания, летальные исходы даже на фоне адекватного лечения, а тем более как следствие врачебной ошибки являются психической травмой.

Спецификой деятельности медицинских работников является то, что велика цена ошибки, которую может совершить врач. Ни один человек, даже при самом добросовестном исполнении своих обязанностей, в любой профессии и специальности, не свободен от ошибочных действий и суждений. Но ошибки врача в его диагностической и лечебной работе существенно отличаются от ошибок представителя любой другой специальности. Именно от правильности его работы зависит здоровье, а иногда и жизнь больного.

Накопился большой фактический материал, свидетельствующий о том, что врач не только благо, но и нередко — большое зло, что действия дезадаптивного врача не только улучшают и спасают жизнь, но иногда делают ее невыносимой или даже отнимают ее. Рассматривая причины возникновения врачебных ошибок можно условно разделить их: на две большие группы: объективные, т. е. не зависящие от самого врача и степени его профессиональной подготовки и субъективные, которые прямо зависят от подготовленности врача к: медицинской деятельности и его личностных особенностей. Одна из причин возникновения ошибок заключается в том, что врач имеет дело с самым сложным творением природы — человеком. Происходящие в организме человека очень сложные. физиологические процессы еще не изучены, до конца. Кроме того, сам диагностический процесс можно сравнить с решением многофакторной математической задачи, уравнения со многими неизвестными, причем алгоритма для решения такой задачи не существует. К этому можно добавить, что в ряде случаев у врача мало времени для принятия решения. По мере развития медицинской науки число диагностических ошибок, возможно, будет уменьшаться. Вместе с тем, уменьшить количество и качество — ошибок, обусловленных недостаточной квалификацией врача, можно только при значительном повышении качества подготовки врачей в медицинских вузах и на постдипломном этапе, при самостоятельной работе каждого врача над повышением своих профессиональных теоретических знаний и практических умений. Необходимость постоянного развития и совершенствования обусловлена тем, что медицина это быстро развивающаяся: наука. На каком бы этапе жизненного и профессионального пути не находился врач, он не может считать свою профессиональную подготовку окончательно завершенной. В современных условиях есть много экономических, административных и бытовых препятствий для постоянного совершенствования врача как профессионала, что, на наш взгляд, также не может не являться стрессовым фактором. Осознание недостаточности знаний о болезнях и отсутствия возможности их излечения так же может служить источником разочарования и самобичевания.

В психологической и медицинской литературе активно обсуждается вопрос о ятрогениях как неблагоприятных последствиях деятельности врачей. Краткий словарь современных понятий и терминов определяет ятрогении как «…психогении, обусловленные неосторожными высказываниями или поведением медработников, которые создают у человека представление о наличии у него какого-либо заболевания или об особой тяжести имеющейся у него болезни». Т. е. ятрогении это отрицательное психологическое воздействие врача; Во многом ятрогенность поведения врача зависит от сложившегося стереотипа отношения к больным. Шапошников рассматривает 4 типа: административно-бюрократический («не мой больной»), аппаратно-технологический («больной как прибор, подлежащий ремонту»), социально-экономический («деньги — здоровье»), морально-этический. К сожалению, первые три типа, наиболее часто встречающиеся у врачей с профессиональной деформацией — являются предпосылками: для ятрогенного поведения. Помимо того, причинами ятрогении могут быть: не информирование больного и его родственников о его состоянию и заболевании; ложная информация; чрезмерное раскрытие информации больному или его окружению; вербальная и невербальная демонстрация отрицательного отношения к больному.

Неблагоприятные последствия деятельности врача, вред, причиненный им больному, — ноле обоюдоострый. Все, что происходит с пациентом, не может в той или иной степени не отражаться на враче. Все это так же является эмоциогенными факторами, которые влияют как на врача, так и на качество оказываемой — им медицинской помощи.

При этом возникает не всегда обоснованное чувство вины. Такие психические травмы могут приводить к серьезным психологическим последствиям, к различным психосоматическим заболеваниям, а возможно и к психическим нарушениям, к суицидальным попыткам.

По мнению исследователей, выгорание чаще всего наблюдается у представителей профессий, связанных с оказанием непосредственной помощи людям и осуществлением ухода, хотя не ограничивается ими. Возможно, самым важным фактором в этом случае является потребность в чувстве эффективности своей работы, поскольку именно действенность помощи другим является одной из основных целей деятельности, общей, для всех медицинских работников. В исследованиях показано, что характер работы с хроническими, неизлечимыми и умирающими пациентами — такими как психические больные или пациенты со СПИДом, особенно часто ведет к развитию синдрома выгорания. Важными факторами здесь являются: «неспособность помочь клиенту в состоянии острого горя» и «отсутствие видимого прогресса при работе с клиентами».

B ряде исследований были выявлены полярные отличия между «специалистами с высокими уровнями выгорания», работа которых связана с хроническими больными, неизлечимыми или умирающими пациентами (например, в области онкологии, пульмонологии или психиатрии), и «специалистами с низким уровнем выгорания», чаще сталкивающимися с излечимыми болезнями и благоприятными прогнозами (например, в акушерстве и гинекологии, оториноларингологии, офтальмологии).

Высоко эмоционально загруженным и стрессогенным периодом для медицинского работника является вхождение в профессию. Интересен подход к процессу становления молодого врача с точки зрения «архетипического» подхода.

«Профессиональная (социальная, продуктивная) деятельность человека, особенно в части наиболее распространенных профессий, не может не иметь архетипической подоплеки. Все виды специализированной деятельности „растут“ из зерен повседневных занятий человека. Момент осознания важности специальных знаний и умений в той или иной области деятельности не может не вызвать удивления и интереса современников и они очень часто дают меткие, образные характеристики народившемуся». Так, например, для обсуждения проблем профессионализации врача А. Гутгенбюль-Крейг вводит архетип «раненого целителя» (отталкиваясь от образа кентавра Хирона, учителя и покровителя медицины в Древней Греции Асклепия — в латинской транскрипции Эскулапа). Важно, что сам Хирон страдал от не заживаемой раны, которая одновременно служила источником непрекращающегося страдания и сопутствующей этому мудрости. «Медиков привлекают архетипические противоположности здоровья и болезни… К сожалению не все из тех, кто становится врачами, в состоянии длительное время переносить сосуществование двух полюсов архетипа «раненого целителя» — целителя и больного. Иллюстрацией сказанному могут служить студенты медицинского факультета, которые в период своего обучения переживают стадию страха перед перспективой заболеть всеми изученными ими болезнями. Например, ознакомившись с симптомами туберкулеза, они начинают подозревать, что больны этим опасным заболеванием. Соприкоснувшись во время практики с пациентами, страдающими раком, студенты пугаются, что заболеют раком сами и т. п. Данный психологический феномен зачастую понимается как невротический. Бывалые врачи смеются над мнительными студентами и с благодушием вспоминают, как сами переживали подобное, однако не придают этому никакого значения. Тем не менее именно так называемая невротическая стадия обучения студентов медицинского факультета оказывается для последних своего рода распутьем, и ставит их перед внутренним выбором. В этот момент студенты начинают понимать, что все изучаемые болезни заложены в них, поскольку врач тоже человек. Тем самым студенты становятся «ранеными целителями». Зачастую ноша для них невыносима, и они вытесняют полюс болезни. Однако студенты могут найти в себе силы, необходимые для того, чтобы ощутить собственную уязвимость, интегрировать ее и стать истинными «ранеными целителями».

Врач начинает испытывать переживание абсолютного превосходства над больным, одновременно лишая себя возможности взаимодействия по ходу лечения. К сожалению, инфантилизированные пациенты часто провоцируют этот процесс, отказывая себе в возможности активно сопротивляться заболеванию. Отсюда следует и поддерживаемый рядом врачей-практиков псевдологический вывод о невозможности объяснить пациенту характер лечебных процедур, за этим следует сокрытие диагнозов, засекречивание медицинской документации.

В социально-психологическом плане эта проблема остро предстает в требованиях безоговорочной передачи власти по тому или иному вопросу «неким профессионалам», которые, в свою очередь, призваны решать эти важнейшие вопросы за большинство остальных, соответственно, «непрофессионалов». Все это проявления профессиональной деформации медицинских работников.

В связи с вышеизложенным в современных условиях достаточно остро стоит проблема готовности врачей к работе: в условиях «новой» модели отношений «врач-больной». Существует две модели отношений «врачпациент», которые можно обозначить как три «Р»: physician-prescription-patient (врачрецепт-пациент), — и три «С»: consultant-contract-client (консультантконтракт-клиент). Современные врачи начинают работать в условиях второй модели, когда человек, пришедший за профессиональной медицинской консультацией (помощью) становится активным участником (соучастником) терапевтического процесса. В этих условиях человек не должен быть пассивным объектом в руках врача, не должен надеяться только на вмешательство извне (то есть на то, что ему предпишет врач, а сам оставаться в; бездействии). Согласно такоймодели взаимоотношений, больной подписывает с врачом некий «контракт» о том, что будет сотрудничать с врачом и добровольно придерживаться определенной дисциплины, но в остальном за свою жизнь он несет ответственность сам. и становится, таким образом, равноценным партнером врача. Клиентом он становится вследствие принятия на себя ответственности, что требует определенной смелости, а также исключительной добровольности в принятии решения лечиться. От выполнения контракта зависит с одной стороны здоровье пациента, а с другой — размер материального вознаграждения врача. Ни система подготовки в медицинских Вузах, ни российский врачебный менталитет не готовят будущих врачей к работе в новых условиях, что приводит к еще большим профессиональным стрессам. Благодаря прогрессу медицины в борьбе с острыми заболеваниями картина смертности значительно изменилась. В настоящее время доминируют хронические заболевания (такие как коронарные нарушения и рак), которые и являются частой причиной смерти. Хронические заболевания не могут эффективно лечиться только с помощью традиционных методов: Напротив, главную роль здесь будут играть образ жизни и поведение человека. Характерно, что образ жизни, пагубно сказывающийся на здоровье (курение, алкоголизация, нарушения питания) чаще встречается у взрослых и корригируется с трудом. Эффективная работа в сфере профилактики связана с тремя вопросами: изучение мотивов; провоцирующих рискованное (в отношении здоровья) поведение; во-вторых, психологическая подготовленность в части; умений эффективного лечебно-профилактического воздействия; в-третьих, воспитание модели здорового поведения. В этом случае от медицинского работника требуется выполнение не только роли врача, но и роли «советника по жизни» или учителя, который грамотно, с учетом особенностей пациента объяснит, как жить в новых условиях, как помочь самому себе снизить риск осложнений своего состояния. В; этом случае возникает ролевой конфликт, т. е. противоречие между функциями работника.

К сожалению, в подготовке врачей в медицинских вузах и на факультетах повышения квалификации подготовка врачей к такой деятельности отводится очень мало времени.