Окончательный клинический диагноз с обоснованием

На основании данных полученных при сборе анамнеза:

• 1. Жалобы на общую слабость, периодически сухость во рту, учащегося мочеиспускание 2−3 раза, слабость, онемение и паре стенки конечностей, судороги и крохотных мышц. Ги погликемическое состояние до 2 раз в месяц, в весе стабилен.
• 2. Данных полученных при сборе анамнеза заболевания: Сахарный диабет 1 типа с апреля 2014 года. Дебютировал остро, похудение на 5 кг за 2 месяца. Госпитализирован в ТО ЦРБ по месту жительства в состоянии кетоацидоза, глюкоза крови при обследовании 20,8 мМ. Назначена инсулинотерапия по схеме: Ланка 10 Ед в 22−00,инсуман Р 6 Ед 3 раза в день. Ком не было. Госпитализирован по месту жительства повторно в июне 2014 года в кетоацидозе, который был связан с пропуском инъекций инсулина больным в период с мая по июнь 2014 г. Во время госпиталь забит скоррегирована инсулинотерапия: Санту 18 Ед в 22−00; Инсуман Р 9 Ед завтрак, 8 Ед обед, 8 Ед ужин. Повторно госпитализировался в ЦРБ по месту жительства августе и сентябре 2014 года в связи с декомпенсацией, обусловленной нарушением диеты. На данный момент диету не соблюдает, ест сладкое, хлебные единицы не считает. Глюкозу крови самостоятельно не контролирует (при наличии глюкометра). Настоящее ухудшение в течении месяца, когда появились выше указанные жалобы. Глюкоза крови на момент осмотра (глюкометр) 13,3 ммоль/л. Госпитализирован для обследования, лечения, обучения в ШД.
• 3. Данных полученных при сборе анамнеза жизни: Вредные привычки: курение 1 пачка в день, алкоголь (крепкие спиртные напитки) регулярно 1 раз в месяц.
• 4. Данных полученных при объективном исследовании: ИМТ = 18 кг/м2,парестезии и онемение нижних конечностей. Глазные симптомы: неполное закрытие глазной щели ОИ. Экзафтальм ОИ.

Данных лабораторных и инструментальных методов исследования:

1. Клинический анализ крови от 17.10.2014:

Лимфоциты 21%.

Моноциты 6%.

Базофилы 1%.

Палочкоядерные 2%.

Гемоглобин 170 г/л Заключение: Без изменений.

2. Биохимический анализ крови от 16.10.2014:

Билирубин общий 17,0 мкМ Белок 76 г/л Мочевина 5,1 мМ Креатинин 100 мкМ.

AST 21,0.

ALT 26,0.

Холестерин 3,81.

ЛПВП 1,17.

ЛПВП 1,85.

Заключение

: в пределах нормы.

• 3. Сахар крови от 17.10. 2014
• 8.00 6,4
• 12.00 5,0
• 16.00 8,3
• 20.00 4,2
• 4. Гликозилированный гемоглобин авт от 16.10.2014
• 11,8%>6,3%

Заключение

: выше нормы (декомпенсированный сахарный диабет).

5. ОАМ: вс-1027,реакция кислая, белка нет, сахар 2%, л-1−2;пл эп 0−1 в поле зрения Заключение: глюкозурия.

• 6. Данные ЭКГ: минусовой ритм, 68 в минуту, вертикальное направление ЭДС. Частичная блокада правой ножки пучка Гиса.
• 7. Осмотр неврологом: Диабетическая дистальная полинейропатия, сенсо-моторная форма.
• 8. УЗИ: активные признаки отека ретробульбарных тканей не выражены. Объемные очаговые образования в ретробульбарной клетчатки не обнаружены.
• 9. Консультация окулиста: на момент осмотра патологии не выявлено.

Можно поставить заключительный диагноз:

Основной: Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации. Осложения: Диабетическая дистальная полинейропатия обеих конечностей, стадия клинических проявлений, сенсо-моторная форма.

• 10. Дневники
• 24.10.14 :

Жалобы без существенных изменений. Объективно: Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. ЧСС 74 удара в минуту. Пульс 74 удара в минуту. Удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Гликозилированный Hb: 11,8% соответствует декомпенсации углеводного обмена.

Назначения: Режим 3, Стол СД Медикаментозное лечение:

Почасовая инсулинотерапия:

• 8:00 Инсуман Р 10 Ед
• 13:00 Инсуман Р 8 Ед
• 17:00 Инсуман Р 8 Ед
• 22:00 Лантус 10 Ед

Октолипен 600 мг+ физ. раствор 200,0 в/в кап N 10.

Tab. Vinpocetini 4,0 ml + Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 200 ml N 6 внутривенно капельно.

Tab. Piracetami 20% - 10 ml внутривенно струйно.

Вит. В1 в/М N 5 чередуя с Вит. В6 1.0 в/М N 5.

ЛФК Амплипульс на нижние конечности.

Гликемический профиль.

25.10.14 :

Жалобы без существенных изменений. Объективно: Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов. ЧД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. ЧСС 70 удара в минуту. Пульс 70 удара в минуту. Удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины.

Суточное колебание сахара: время: 8.00 — глюкоза 6,4 ммоль/л, время 12.00 — глюкоза 5,0 ммоль/л, время 16.00 — глюкоза 8,3 ммоль/л, время 20.00 — глюкоза 4,2 ммоль/л выше целевого уровня.

Назначения: Режим 3, Стол СД Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение:

Почасовая инсулинотерапия:

• 8:00 Инсуман Р 10 Ед
• 13:00 Инсуман Р 8 Ед
• 17:00 Инсуман Р 8 Ед
• 22:00 Лантус 10 Ед

Октолипен 600 мг+ физ. раствор 200,0 в/в кап N 10.

Tab. Vinpocetini 4,0 ml + Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 200 ml N 6 внутривенно капельно.

Tab. Piracetami 20% - 10 ml внутривенно струйно.

Вит. В1 в/М N 5 чередуя с Вит. В6 1.0 в/М N 5.

ЛФК Амплипульс на нижние конечности.

Гликемический профиль.

26.10.14 :

Жалобы без существенных изменений. Объективно: Состояние удовлетворимтельное. Дыхание везикулярное, хрипов. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. ЧСС 72 удара в минуту. Пульс 72 удара в минуту. Удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Назначения: Режим 3, Стол СД Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение:

Почасовая инсулинотерапия:

• 8:00 Инсуман Р 10 Ед
• 13:00 Инсуман Р 8 Ед
• 17:00 Инсуман Р 8 Ед
• 22:00 Лантус 10 Ед

Октолипен 600 мг+ физ. раствор 200,0 в/в кап N 10.

Tab. Vinpocetini 4,0 ml + Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 200 ml N 6 внутривенно капельно.

Tab. Piracetami 20% - 10 ml внутривенно струйно.

Вит. В1 в/М N 5 чередуя с Вит. В6 1.0 в/М N 5.

ЛФК Амплипульс на нижние конечности.

Гликемический профиль.

27.10.14 :

Жалобы без существенных изменений. Объективно: Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. ЧСС 74 удара в минуту. Пульс 74 удара в минуту. Удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 100/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Суточное колебание сахара: время: 8.00 — глюкоза 6,4 ммоль/л, время 12.00 — глюкоза 5,4 ммоль/л, время 16.00 — глюкоза 8,0 ммоль/л, время 20.00 — глюкоза 4,6 ммоль/л выше целевого уровня.

Назначения: Режим 3, Стол СД Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение:

Почасовая инсулинотерапия:

• 8:00 Инсуман Р 10 Ед
• 13:00 Инсуман Р 8 Ед
• 17:00 Инсуман Р 8 Ед
• 22:00 Лантус 10 Ед

Октолипен 600 мг+ физ. раствор 200,0 в/в кап N 10.

Tab. Vinpocetini 4,0 ml + Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 200 ml N 6 внутривенно капельно.

Tab. Piracetami 20% - 10 ml внутривенно струйно.

Вит. В1 в/М N 5 чередуя с Вит. В6 1.0 в/М N 5.

ЛФК Амплипульс на нижние конечности.

Гликемический профиль.

28.10.14 :

Жалобы без существенных изменений. Объективно: Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. ЧСС 72 удара в минуту. Пульс 72 удара в минуту. Удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Назначения: Режим 3, Стол СД Медикаментозное лечение:

инсулинотерапия:

• 8:00 Инсуман Р 10 Ед
• 13:00 Инсуман Р 8 Ед
• 17:00 Инсуман Р 8 Ед
• 22:00 Лантус 10 Ед

Октолипен 600 мг+ физ. раствор 200,0 в/в кап N 10.

Tab. Vinpocetini 4,0 ml + Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 200 ml N 6 внутривенно капельно.

Tab. Piracetami 20% - 10 ml внутривенно струйно.

Вит. В1 в/М N 5 чередуя с Вит. В6 1.0 в/М N 5.

ЛФК Амплипульс на нижние конечности.

Гликемический профиль.

29.10.14 :

Жалобы без существенных изменений. Объективно: Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. ЧСС 74 удара в минуту. Пульс 74 удара в минуту. Удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Назначения: Режим 3, Стол СД Медикаментозное лечение:

инсулинотерапия:

• 8:00 Инсуман Р 10 Ед
• 13:00 Инсуман Р 8 Ед
• 17:00 Инсуман Р 8 Ед
• 22:00 Лантус 10 Ед

Октолипен 600 мг+ физ. раствор 200,0 в/в кап N 10.

Tab. Vinpocetini 4,0 ml + Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 200 ml N 6 внутривенно капельно.

Tab. Piracetami 20% - 10 ml внутривенно струйно.

Вит. В1 в/М N 5 чередуя с Вит. В6 1.0 в/М N 5.

ЛФК Амплипульс на нижние конечности.

Гликемический профиль сахарный диабет диагноз декомпенсация.

11. Лечение Назначение диеты.

Расчёт суточных энергозатрат по правилу «восьмёрки»:

• 1. При выполнении лёгкой физической работы, суточная калорийность пищи должна составлять: 32 ккал/кг
• 2. Расчёт идеальной массы тела по формуле Брока: 170 — 105= 65 кг.
• 3. Для расчёта суточных энергозатрат: 32 ккал/кг X 65 кг = 2080 ккал (в сутки)
• 4. Расчёт суточной потребности жиров:
• 2080 ккал 100%

X 25%.

X = (2080 X 25)/100 = 520 ккал Расчёт суточной потребности медленно усваиваемых углеводов:

2080 ккал 100%.

X 55%.

X = (2080 X 55)/100 = 1144 ккал Расчёт суточной потребности белков:

2080 ккал 100%.

X 15%.

X = (2080 X 15)/100 = 312 ккал.

5. Расчёт суточного количества жиров, белков и углеводов.

При сгорании 1 г белков и углеводов выделяется 4 ккал. При сгорании 1 г жира 9 ккал тепловой энергии.

Суточное количество жиров:

1 г 9 ккал.

X 520 ккал.

X = 520/9 = 58 г Суточное количество углеводов:

1 г 4 ккал.

X 1144 ккал.

X = 1144/4 = 286 г Суточное количество белков:

1 г 4 ккал.

X 312 ккал.

X = 312/4 = 78 г.

• 6. Расчёт доли углеводов в пищевом рационе в соответствии хлебным единицам.
• 1 ХЕ соответствует 12 г углеводам, тогда:
• 1 ХЕ 12 г

Х 286 г Х = 286/12 = 24 ХЕ.

Из них в завтрак 6 ХЕ, 2 — й завтрак — 3 ХЕ, обед — 6 ХЕ, полдник — 3 ХЕ, ужин — 6 ХЕ.

Завтрак:

Количество калорий жиров на завтрак:

Х 25%.

520 100%.

Х = (520 Х 25)/100 = 130 ккал Количество калорий углеводов на завтрак:

Х 25%.

1144 100%.

Х = (1144 Х 25)/100 = 286 ккал Количество калорий белков на завтрак:

Х 25%.

312 100%.

Х = (312 Х 25)/100 = 78 ккал.

2 — й завтрак:

Количество калорий жиров на 2 — й завтрак:

Х 10%.

520 100%.

Х = (520 Х 10)/100 = 52 ккал Количество калорий углеводов на 2 — й завтрак:

Х 10%.

1144 100%.

Х = (1144 Х 10)/100 = 114 ккал Количество калорий белков на 2 — й завтрак:

Х 10%.

312 100%.

Х = (312 Х 10)/100 = 31 ккал.

Обед:

Количество калорий жиров на обед:

Х 30%.

520 100%.

Х = (520 Х 30)/100 = 156 ккал Количество калорий углеводов на обед:

Х 30%.

1144 100%.

Х = (1144 Х 30)/100 = 343 ккал Количество калорий белков на обед:

Х 30%.

312 100%.

Х = (312 Х 30)/100 = 94 ккал.

Полдник:

Количество калорий жиров на полдник:

Х 10%.

520 100%.

Х = (520 Х 10)/100 = 52 ккал Количество калорий углеводов на полдник:

Х 10%.

1144 100%.

Х = (1144 Х 10)/100 = 114 ккал Количество калорий белков на полдник:

Х 10%.

312 100%.

Х = (312 Х 10)/100 = 31 ккал.

Ужин:

Количество калорий жиров на ужин:

Х 25%.

520 100%.

Х = (520 Х 25)/100 = 130 ккал Количество калорий углеводов на ужин:

Х 25%.

1144 100%.

Х = (1144 Х 25)/100 = 286 ккал Количество калорий белков на ужин:

Х 25%.

312 100%.

Х = (312 Х 25)/100 = 78 ккал Меню — раскладка:

Завтрак:

Овсяные хлопья 2 столовых ложки — 200 ккал Ржаной хлеб 1,5 куска — 150 ккал Абрикос — 36 ккал Масло сливочное 2 чайные ложки — 130 ккал Колбаса докторская 2 куска — 78 ккал Чай без сахара.

2 — й завтрак:

Ржаной хлеб 1,5 кусочка — 75 ккал Апельсин 1 штука — 39 ккал Творог 1,5 столовых ложек — 52 ккал Колбаса докторская 1 кусок — 31 ккал Чай без сахара.

Обед:

Суп: картофель 50 — 50 ккал, вермишель половина столовой ложки — 50 ккал, морковь 10 г — 2 ккал, зелёный лук 10 г — 2 ккал, говядина 75 г — 156 ккал Хлеб ржаной 2 куска — 100 ккал Яблочный сок 1 стакан — 100 ккал Арбуз 1 кусок — 39 ккал Куриная ножка — 94 ккал Полдник:

Ржаной хлеб 1,5 кусочка — 75 ккал Мандарин 1 штука — 39 ккал Молоко 3,2% - 0,5 стакана — 52 ккал Яичный белок 2 штуки — 31 ккал Ужин:

Капуста тушёная 250 г — 25 ккал Морковь 10 г — 2 ккал Лук 10 г — 2 ккал Ржаной хлеб 2 куска — 100 ккал Клубника 0,5 стакана — 50 ккал Помидоры 50 г — 10 ккал Редис 50 г — 10 ккал Зелёный лук 10 г — 2 ккал.

Груша 1 штука — 86 ккал Скумбрия 65 г — 100 ккал Масло растительное 0,33 чайной ложки — 30 ккал Колбаса докторская 30 г — 78 ккал Чай без сахара Расчёт дозы инсулина:

0,7 ед/кг Х 53 кг = 37 ЕД Инсулина короткого действия, исключая вечернюю инъекцию, вводить подкожно в 22.00 часа. Контроль гликемии в 2 — 3 часа ночи. В случае гликемии больше 5 ммоль/л — постепенное увеличение дозы ИСД в 22 часа на 2 ЕД до достижения гликемии натощак меньше 7,8 ммоль/л, после чего приступить к нормализации гликемии в течение дня. Проводить контроль гликемии через 2 приёма пищи, или перед едой.

Для лечения Диабетической полинейропатии:

Витамины группы B: Sol. Combilipeni 2 ml внутримышечно N 10.

Амплипульс на нижние конечности.

Для улучшения мозгового кровообращения:

Сосудорасширяющий препарат: Tab. Vinpocetini 4,0 ml + Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 200 ml N 6 внутривенно капельно.

Ноотропный препарат: Tab. Piracetami 20% - 10 ml внутривенно кап.