Сифилис в республике северная осетия-алания

Республика Северная Осетия-Алания (РСО-А) является регионом, где наряду с общероссийскими проблемами (увеличение числа социально неадаптированных лиц, более раннее начало половой жизни, рост проституции и др.) имеются и свои особенности, главными из которых являются высокая плотность населения, приближенность к «горячим точкам», наличие большого количества беженцев и вынужденных переселенцев, выраженность миграционных процессов. Численность населения РСО-А 2003 г. составляла 676,319 ч. Из административных районов наибольшая плотность населения в г. Владикавказе и Пригородном районе (1116ч./кв.км.), Правобережном (121 ч./кв.км.), Моздокском (762ч./кв.км.), Ардонском (69 ч./кв./км.). Ниже этот показатель в горных Ирафском (11 ч./кв.км.) и Алагирском (21 ч./кв.км.) районах.

Социально-экономические и военно-политические проблемы 90-х годов на северном Кавказе и в Закавказье обусловили особую демографическую обстановку в РСО-А, имеющую большое значение в эпидемиологии венерических заболеваний. С 1991 года в Республику хлынул поток беженцев из Южной Осетии, Грузии, Таджикистана, Армении, Азербайджана, Чечни и Ингушетии (всего до 50 000 человек), которые в недостаточной степени подвергались медицинским осмотрам. Ослабление паспортного режима привело к притоку большого числа лиц без определённого места жительства, ведущих беспорядочную половую жизнь, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками. Безработица заставляла постоянных жителей искать временную работу в других регионах страны или же заниматься коммерцией, что также сопряжено с частыми выездами за пределы республики. В миграцию, прежде всего, включаются лица сексуально активные, в основном мужского пола, зачастую не состоящие в браке или же длительное время находящиеся в разлуке с семьёй. Таким образом, бытовые и психологические проблемы, частое среди мигрантов употребление спиртного порождают лёгкость в выборе половых партнёров. При этом возрастание миграционных процессов идет параллельно увеличению динамики заболеваемости сифилисом.

Показатель заболеваемости сифилисом в Республике в 1979 г. составлял 43,8 на 100 тыс. жителей. В последующие годы вплоть до 1991 г. отмечалась тенденция к снижению (7,5 на 100 тыс. жителей), после чего кривая заболеваемости вновь устремилась вверх, достигнув максимального уровня в 1996 г. (43,5 на 100 тыс. жителей). Некоторое снижение к 1999 году (до отметки 43,5 на 100 тыс. жителей (средне-российский уровень — 165,2 на 100 тыс.) не отражает истинной заболеваемости сифилисом в республике, так как открытые в эти годы негосударственные дерматовенерологические учреждения не ведут статистической отчетности. Соотношение больных сифилисом и гонореей составило в 1999 году 1:1,7, что свидетельствует об издержках регистрации больных сифилисом. (Базаев В.Т., Фидаров А. А., Тургиев М. С. и др., 2001).

Для сравнения можно привести показатели заболеваемости сифилисом по Южному Федеральному округу, которые составили в 2001 году 121,6 на 100 т.н. На прилегающих к РСО-Алания территориях показатель заболеваемости следующий:

Ингушская Республика-15,6;

Кабардино-Балкарская Республика-83,8;

Республика Дагестан-43,3;

Карачаево-Черкесская Республика-117,2;

Ставропольский край-137,0;

Чеченская Республика отчётности не подаёт.

В 1999 г. зарегистрировано 289 случаев (43,5 на 100 тыс.). Высокая заболеваемость наблюдалась в Ирафском, Моздокском, Дигорском и Алагир-ском районах (рисунок 1).

г. отмечен ростом количества больных в Кировском, Ардонском, Правобережном, Пригородном районах и в г. Владикавказе. Во всех остальных районах заметно снижение случаев заболевших (рисунок 2).

год «знаменателен» взлётом заболеваемости (303 случая — 44,7 на 100 тыс.). «Отличились» Алагирский, Ардонский, Ирафский районы и г. Владикавказ. Не изменилась ситуация в Дигорском районе. Снизилась заболеваемость в Кировском, Моздокском, Правобережном и Пригородном районах (рисунок 3).

В 2002 г. общая заболеваемость населения снизилась до 39,9 на 100 тыс., но продолжала расти в г. Владикавказе, Правобережном, Ирафском, Дигорском районах (в Дигорском почти в 2 раза) (рисунок 4).

Подъём заболеваемости в 2003 г. (43,0 на 100 тыс.) произошёл за счёт увеличения случаев сифилиса в Пригородном (в 2 раза), Ардонском (в 2,5 раза), Кировском (более чем в 3 раза) и Алагирском (почти в 5 раз) районах. В других районах республики и в г. Владикавказе наблюдалось некоторое снижение заболеваемости (рисунок 5).

Анализируя заболеваемость сифилисом в РСО — А по районам за пять лет (таблица 3, рисунок 6), можно отметить, что она носит циклический характер, во всех районах и в г. Владикавказе наблюдается её нестабильность, со «взлётами» и «падениями». И только в Моздокском районе, несмотря на высокие цифры, идет постоянное, из года в год снижение случаев сифилиса. С 1999 г. по 2003 г. стало заметно изменение удельного веса различных форм сифилиса в сторону увеличения раннего (с 43,5% до 56,0%), появление позднего скрытого сифилиса (5,8%) и врожденного сифилиса (1,7%). С 2001 г. отмечены случаи нейросифилиса (таблица 4, рисунок 7). В структуре заболеваемости превалируют скрытые формы сифилиса, которые характеризуются полным отсутствием симптоматики и выявляются только по положительным серологическим реакциям при обследовании крови в поликлиниках, стационарах, при устройстве на работу и различных профилактических осмотрах.

Основную массу больных сифилисом составляют лица обоих полов (таблица 5) в возрасте от 20 до 39 лет (таблица 6, рисунок 8). Однако в последнее время отмечается тенденция к увеличению удельного веса лиц в возрасте свыше 40 лет. По семейному положению основную массу больных составляют холостые — 65% (из них — разведенные 5%), состоящие в браке повторно (13,0%), т. е. семья является одним из сдерживающих факторов в предупреждении случайных половых связей. Анализ социального состава больных сифилисом показал, что основная масса больных (78,9%) представлена нигде не работающими лицами, что в значительной мере затрудняет проведение противоэпидемических мероприятий. Среди причин, влияющих на заболеваемость, необходимо отметить возросшую сексуальную активность подростков, увеличение числа внеи добрачных половых связей вследствие возросшей сексуальной раскрепощённости населения, коммерциализацию интимных отношений, широкое распространение порнографии, наркомании и т. д.

Анализируя случаи вспышек заболеваемости сифилисом в различных районах РСО-А, можно отметить формирование очагов в большинстве случаев вокруг женщин, чаще приезжих, являющихся первоисточником, так называемое «ядро заболеваемости». Это обычно социально негативные лица, неработающие, ведущие беспорядочную половую жизнь, неженатые или разведённые, неоднократно болеющие ИППП, злоупотребляющие алкоголем и наркотиками, ранее судимые, без определённого места жительства.

Вокруг «ядра» формируется наиболее многочисленная группа лиц, в целом социально адаптированных, семейных, работающих, но, в силу своего низкого культурного и образовательного уровня, неумения организовать свой досуг, они характеризуются бытовым пьянством, ранним началом половой жизни, алкогольным опьянением в момент заражения, промискуитетом, многочисленными внебрачными половыми связями, отсутствием целостных сведений о клинике и профилактике венерических болезней. По профессиональному признаку это чаще работники сельского хозяйства, работники общественного питания и торговли. И, наконец, третью группу составляют лица с социально позитивным поведением. Они могут состоять в браке с лицами из первых двух групп. Внебрачные половые связи у них, как правило, не отмечаются. В профессиональном плане эту группу составляют инженерно-технические работники, студенты и служащие. С учётом особой эпидемической значимости лиц первой и второй групп, страдающих алкоголизмом и бытовым пьянством, наличия повторных заражений венерическими заболеваниями, наличия в анамнезе более 4 половых контактов в течение последних 6 месяцев, считаем, что данные группы больных должны находиться на специальном учёте с выделением их в особую диспансерную группу. После окончания лечения при клинико-серологическом контроле этой группе рекомендуем увеличить кратность осмотров (без увеличения срока диспансерного наблюдения), даже после негативации КСР.

В СССР кожно-венерологическая служба, поддерживаемая законодательными актами, достаточно эффективно проводила работу по выявлению и лечению больных ИППП и, в частности, сифилиса, но воспринималась эта деятельность как карательная. В современных условиях изменения, происходящие в стране, коснулись и кожновенерологической службы, которой необходимо восстановить атмосферу доверия населения.

Есть причины умышленного сокрытия половых контактов: опасение разглашения тайны заболевания, опасение мести, желание оградить партнёра от неприятностей, чувство стыда, большая разность в возрасте между партнёрами, физическая или психическая неполноценность полового партнёра, гомосексуальная связь, инцест, уверенность в невиновности партнёра в силу его семейного положения или принадлежности к декретированным контингентам. Нежелание встречаться с половыми партнёрами в стационаре приводит к тому, что больные дают заведомо ложную информацию о них, а зачастую сообщают о них только по выписке из стационара или находясь на кли-нико-серологическом контроле в диспансере. Врачам дерматовенерологам необходимо умение вести неоднократные диалоги с любым пациентом, сохраняя уважение к его личности, вызывая его на откровенность. С целью повышения эффективности диспансерной работы по выявлению половых контактов к беседам с пациентами привлекаются заведующий отделением, зав. оргметодотделом, юрист, главный врач. Большое значение имеет создание фототек больных сифилисом, взаимосвязь с администрациями КВД соседних республик и областей.

Для активизации выявления больных сифилисом, наряду с троекратным серологическим обследованием беременных женщин, целесообразным является и двукратное обследование их мужей, в частности, при получении декретного отпуска.

В данное время все мигранты и вынужденные переселенцы, прибывающие в республику или получающие права на прописку, проходят обследование в СОРКВД.

Необходимо обследование на сифилис всех больных с лекарственной непереносимостью, особенно если она сопровождается подъёмом температуры, с эрозивно-язвенными процессами в полости рта и прямой кишки, с паховым лимфаденитом, воспалительными процессами гениталий, эрозиями шейки матки и уретритами.

С работниками МВД проводятся совместные рейды по притонам с выявлением социально-негативных лиц, основных носителей и распространителей сифилитической инфекции.

Поголовная вассерманизация пациентов лечебных учреждений, совместные консультации и консилиумы врачей всех специальностей с дерматовенерологами, профилактические осмотры организованных слоёв населения, чтение лекции, активное использование средств массовой информации являются теми факторами, с помощью которых и выявляется большинство больных сифилисом. Так, процент активно выявленных больных сифилисом в РСО-А с 1999 года по 2003 год колебался от 84,1% до 89,4%. По Российской Федерации эта цифра за тот же период находилась в пределах от 60% до 70%.

Во всех районных ЦРБ и лечебных учреждениях г. Владикавказа налажено взятие крови на реакцию микропреципитации у всех пациентов. У находящихся в гинекологических, неврологических, офтальмологических, кардиологических стационарах, пациентов женских консультаций, абортариев и рожениц родильных домов кровь исследуется на МРП, реакцию Вассер-мана (КСР). Но при проверке исполнения действующих приказов обнаруживается, что:

нет 100% вассерманизации в стационарах и поликлиниках республики;

не полностью (ИФА, ПЦР, культуральная диагностика) обследуются лица, страдающие воспалительными заболеваниями мочеполовых органов, бесплодием;

не во всех случаях беременные становятся на учёт в первой половине беременности (случаи врождённого сифилиса) и не всегда соблюдается кратность серологических обследований;

имеет место лечение ИППП специалистами других профилей (гинекологами, урологами и т. д.), без привлечения к обследованию половых партнёров;

не часто проводятся совместные семинары представителей кафедры дерматовенерологии, врачей дерматовенерологов со специалистами терапевтами, акушер-гинекологами, педиатрами и неонатологами, офтальмологами, кардиологами, рентгенологами, невропатологами и т. д.;

6) не все частнопрактикующие врачи заключают договор с СОРКВД для проведения лабораторной диагностики, подача сведений о количестве пролеченных больных ИППП продолжает вызывать сомнение;

остаётся очень низкой цифра выявленных больных сифилисом в смотровых кабинетах, урологами республики и при проф. осмотрах (таблица 7, рисунок 9);

недостаточна санитарно-просветительская работа среди разных сло-ёв населения по профилактике ИППП, половому воспитанию молодёжи и т. д. с привлечением средств массовой информации.

В централизованной лаборатории Северо-Осетинского кожновенероло-гического диспансера во исполнение приказа МЗ № 87 с 2001 г. для исследования на сифилис широко применяются: тест быстрых плазменных реагинов (RPR), метод иммуноферментного анализа (ИФА), как скрининговый, трепо-немные подтверждающие тесты — реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) и реакция иммунофлюоресценции (РИФ), позволившие выявить большее количество поздних форм сифилиса: в 2000 г. поздний скрытый сифилис был в 2-х, в 2002 г. — уже в 4-х случаях; в 2000 г. нейросифилис не обнаруживался, а в 2002 г. — уже диагностировали 7 случаев этой тяжёлой формы болезни.

Необходимо отметить, что в 12,4% случаях при установлении диагноза раннего скрытого сифилиса и 50,0% - при нейросифилисе при отрицательной реакции Вассермана ИФА была резко положительной.

Сложившаяся эпидемиологическая ситуация, отдельные политические, демографические особенности нашей республики диктуют органам здравоохранения необходимость активизации мероприятий и совершенствование форм и методов по борьбе с сифилисом и другими ИППП. В любой момент нестабильность в соседних республиках может вылиться в новый поток мигрантов с новым всплеском заболеваемости.

При этом лабораторные методы играют существенную роль в системе этих мероприятий. Расширение арсенала лабораторных методов и особенно за счет экспрессных, с помощью которых возможно исследовать большое количество людей за короткий промежуток времени и получить достоверную информацию о сложившейся ситуации по этой инфекции, даст возможность принимать оперативные меры в борьбе с заболеваемостью сифилисом.