Качество жизни больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка до и после хирургического лечения

Актуальность.

За последние годы значительно возрос интерес к оценке результатов кардиохирургического лечения не только с помощью общепринятых методик, но и с помощью дополнительного критерия — качества жизни (КЖ) (Я.И. Коц, Р. А. Либис, 1998; В. П. Зайцев и соавт., 1995; П. С. Ветшев, Н. Н. Крылов и соавт., 2000; Ю. Л. Шевченко и соавт., 1998; W. Jung, A. Grecu, 1996; J. Wiclund, 1990).Традиционно результаты оперативного лечения оценивались по динамике клинико-функционального состояния больного и таких цоказателей, как заболеваемость, летальность, длительность лечения, выход на инвалидность. В настоящее время для хирургов стала реальной и необходимой возможность достоверного определения преимуществ того или иного метода лечения исходя не из количественных, а из качественных характеристик его результатов, таких как изменение самочувствия пациентов, чувства удовлетворения жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах. Для этого в последнее время при оценке эффективности лечения стал вводиться интегральный показатель -«качество жизни», включающий экономические, социальные, психологические и медицинские аспекты. Сегодня нельзя в полной мере судить о достоинствах и недостатках какого-то хирургического метода, не изучая влияния оперативного лечения на КЖ в послеоперационном периоде, а оценка КЖ является конечным этапом хирургического лечения (A. Fletcher и соавт., 1992; D.J. Froberg, R.L.

Kane, 1989; К. Schwamberger, E. Troyer, 1979; D. Spiegeelhater, S.M. Gore., 1992; H. Troidl, 1993; S.L. Wood — Dauphinee, 1987).

Оценка КЖ — это новое перспективное направление клинической медицины, предоставляющее возможность более точно оценивать изменения и нарушения в состоянии здоровья пациентов, чётко представлять суть клинической проблемы, выбирать наиболее рациональный подход к лечению, удовлетворяющий интересы больного и, что самое главное, оценивать его эффективность по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода хирургов и субъективной точки зрения пациента.

До настоящего времени в отечественной и зарубежной литературе не дана: оценка хирургического способа лечения постинфарктной аневризмы левого желудочка (ПАЛЖ) по критерию «качество жизни». Не проводилось сравнение результатов различных способов оперативного лечения у больных с ПАЛЖ по критерию «качество жизни».

В последнее время число больных страдающих ПАЛЖ постоянно увеличивается, что связано с ростом количества людей переживших инфаркт миокарда, а так же с увеличением продолжительности жизни человечества. В свою очередь образование аневризмы сердца может способствовать развитию сердечной недостаточности, приводить к серьёзным нарушениям ритма, служить источником тромбоэмболий, сопровождаться психопатологическими нарушениями и приводить к снижению КЖ.

Интерес к проблеме изучения КЖ оперированных больных с ПАЛЖ отражает стремление к сохранению гуманистических традиций медицины, в соответствии с которыми основная цель врачебной деятельности состоит не только в поддержании и продлении жизни пациента, но и в том, чтобы сделать её- более счастливой, полноценной и продуктивной.

Цель исследования.

Изучить качество жизни больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка и её- изменение после хирургического лечения, в зависимости от методики оперативного лечения.

Задачи.

1. Изучить качество жизни больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка до оперативного лечения.

2. Оценить влияние реваскуляризации миокарда с пластикой левого желудочка внутрижелудочковой заплатой по Дору на качество жизни больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка.

3. Оценить влияние реваскуляризации миокарда с резекцией аневризмы левого желудочка по Кули на качество жизни больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка.

4. Определить информативность различных критериев качества жизни в оценке тяжести состояния у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка до и после оперативного лечения.

5. Дать сравнительную оценку качества жизни больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка после хирургического лечения, в зависимости от методики оперативного лечения.

Научная новизна.

Впервые оценены результаты двух хирургических методов лечения больных с ПАЛЖ (реваскуляризации миокарда с пластикой левого желудочка внутрижелудочковой заплатой по Дору и реваскуляризации миокарда с резекцией аневризмы левого желудочка по Кули), исходя не только из количественных, но и из качественных характеристик результатов. Разработана адаптированная анкета, с помощью которой можно изучить качество жизни у больных с ПАЛЖ.

Впервые сопоставлены показатели КЖ и данные клинико-инструментальных методов исследования больных с ПАЛЖ, с целью оценки состояния пациентов и дана сравнительная характеристика больных с ПАЛЖ до и после оперативного лечения, учитывая аспекты КЖ и показатели клинико-инструментальных методов исследования.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования показали необходимость учета показателей качества жизни в клиническом обследовании для более полной и всесторонней оценки состояния больных с ПАЛЖ и его изменения после хирургического лечения.

Проведенные исследования показали высокую оценку хирургического лечения по критерию «качество жизни».

Нами было отмечено, что через два года после операции не выявлено разницы в КЖ больных, оперированных по разным методикам коррекции ПАЛЖ. Применявшиеся методики хирургической коррекции ПАЛЖ (по Дору и по Кули) в сочетании с реваскуляризацией миокарда достоверно улучшают качество жизни больных с ПАЛЖ по большинству изучавшимся показателям.

Отмечено высокое значение уровня тревожности и депрессии в изменении качества жизни больных с ПАЛЖ до и после хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Постинфарктная аневризма левого желудочка значительно осложняет течение ИБС, существенно снижая качество жизни, приводя большинство пациентов к инвалидности.

2. Оперативное лечение наряду с улучшением показателей гемодинамики существенно улучшает качество жизни. и.

3. У изучаемой категории больных качество жизни не всегда коррелирует с объективными показателями гемодинамики.

Внедрение результатов работы.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику Самарского областного клинического кардиологического диспансера, МСЧ ВАЗ, а г. Тольятти. Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования можно рекомендовать в клиническую практику кардиологических центров, занимающихся лечением больных постинфарктной аневризмой левого желудочка.

Апробация диссертационного материала.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр кардиологии и кардиохирургии Института Последипломного Образования, факультетской терапии, терапии Института Последипломного Образования Самарского Государственного Медицинского Университета и сотрудников Самарского областного клинического кардиологического диспансера (12 мая 2005). Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции молодых ученых в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2002), на областной научно — практической конференции к 20 — летию кафедры терапии Института Последипломного Образования Самарского Государственного Медицинского Университета (Самара, 2005).

Объем и структура работы.

Работа выполнена на базе кардиохирургического отделения Самарского Областного клинического кардиологического диспансера и кафедры кардиологии и кардиохирургии Института Последипломного Образования Самарского Государственного Медицинского Университета.

Диссертация включает 146 страниц машинописного текста, содержит 11 рисунков, 14 таблиц и состоит из введения, обзора литературы, глав материалы и методы, результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов, рекомендаций для практического внедрения, приложения (с анкетами по качеству жизни больных). Указатель литературы включает 178 источника, из которых 96 работ отечественных авторов и 82 зарубежных.

выводы.

1. Качество жизни до операции страдает. У больных с ПАЛЖ оно зависит не только от функционального состояния сердечно — сосудистой системы, но и от психологического статуса пациента.

2. Качество жизни больных после хирургической коррекции ПАЛЖ в сочетании с реваскуляризацией миокарда достоверно улучшается, вне зависимости от методики оперативного лечения.

3. Качество жизни до операции больше коррелирует с физическим статусом пациента, а после хирургического лечения — с психологическим. Незначительно выраженная симптоматика не всегда свидетельствует о незначительной сердечной дисфункции.

4. Коррекция аневризмы левого желудочка методом внутрижелудочковой пластики по Дору в сочетании с реваскуляризацией миокарда приводит к достоверному снижению класса стенокардии и сердечной недостаточности, корригирует желудочковые аритмии, улучшает систолическую и диастолическую функцию левого желудочка, уменьшает его размеры и объемы, нормализует геометрию левого желудочка.

5. Резекция аневризмы с пластикой левого желудочка линейным швом в сочетании с реваскуляризацией миокарда также приводит к достоверному снижению класса стенокардии и сердечной недостаточности, коррекции желудочковых аритмий. Однако функциональное состояние левого желудочка улучшается на короткие сроки после операции. В отдаленном периоде снижается фракция изгнания, увеличиваются объемы левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В клиническом обследовании для более полной и всесторонней оценки состояния больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка рекомендуется применение показателей качества жизни. Использовать показатели качества жизни как дополнительный критерий эффективности хирургического лечения.

2. Для оценки качества жизни больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка предпочтительнее использовать модифицированный Миннесотский опросник «Жизнь больного с сердечной недостаточностью», адаптированный к пациентам с данной патологией.

3. Для повышения качества жизни больных с клинически выраженной постинфарктной аневризмой левого желудочка рекомендуется проведение хирургического лечения.

4. Для улучшения результатов оперативного лечения больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка целесообразно исследовать психологический статус пациентов и включать методы психотерапевтической коррекции. Наиболее экономичными и адекватными этой задаче методами являются психологический тест «Шкала самооценки» (Ч.Д. Спилбергер, Ю.Л. Ханин) и шкала депрессии Цунга (адаптация Т.И. Балашовой). Эти же тесты целесообразно использовать в качестве методов контроля в отдаленном послеоперационном периоде.