История жизни больного (Anamnesis vitae)

Росла и развивалась нормально. В детстве перенесла корь, ветряную оспу, ОРЗ и ангину.

Образование среднее. Последние 20 лет работала материально ответственным лицом в. Работа была связана с повышенной физической нагрузкой, которые больная переносила удовлетворительно.

Больная замужем, в семье 2 детей. Живет в благоустроенной квартире. Питание избыточное, чрезмерное употребление поваренной соли.

Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечает.

В 2003 году была прооперирована по поводу миомы матки (экстирпация матки) Наследственность отягощена. Мать страдала гипертонической болезнью, стенокардией. Умерла в возрасте 67 лет (мезентериальный тромбоз).

Настоящее состояние больного

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложениянормостенический. Надчревный угол прямой (90).

Рост 164 см. Вес 83 кг. ИМТ=35. Температура тела 36,5.

Кожа и слизистые оболочки обычной окраски.

Язык влажный, без налета. Влажность и тургор кожи нормальные. Следов расчесов и кожных высыпаний не обнаружено. Эритем, кровоизлияний, мелких геморрагических высыпаний, трофических нарушений как ксантомы и ксантелазмы нет. Концевые фаланги пальцев и ногти не изменены.

Рубец в надлонной области после экстирпации матки. Отмечается избыточное развитие жировой клетчатки в области живота (абдоминальный тип ожирения). Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, локтевые и паховые) не увеличены.

Костно-суставная система без патологии. Движение в суставах в полном объеме, безболезненное, скованности нет. Мышечная система развита умеренно.

Мышцы при пальпации безболезненны. Деформации костей не обнаружены, болезненность при поколачивании отсутствует.

Органы дыхания Больная жалуется на одышку при физической нагрузке. Жалоб на кашель и кровохарканье нет. Носовое дыхание свободное. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Осиплости голоса нет.

Форма грудной клетки — нормостеническая. Нади подключичные пространства симметричны, надчревный угол равен 90.

Дыхание ритмичное, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

При пальпации грудной клетки болезненных участков не обнаружено, грудная клетка эластичная.

Голосовое дрожание не изменено.

При проведении сравнительной перкуссии над симметричными участками легких, сопоставляя характер звуков, определяется легочный звук.

При проведении топографической перкуссии были определены следующие границы легких.

Дыхательная экскурсия нижнего легочного края по подмышечной линии равна 7,5 см, что является нормой.

Над легкими при аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не прослушиваются.

Органы кровообращения Жалобы на головные боли при повышении артериального давления.

Осмотр: патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца визуально не изменена: верхушечный толчок, сердечный толчок и патологическая пульсация не определяются.

Оценивая относительную сердечную тупость, было определено: правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины, 4 межреберье. Левая граница смещена влево на 2 см относительно среднеключичной линии в 5 межреберье. Верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует третьему межреберью. Сосудистый пучок при перкуссии не выступает за края грудины.

Аускультация: тоны приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Ритм «перепела», «галопа» отсутствуют. Шумы не выслушиваются.

Исследование сосудов: область сосудов (лучевых, сонных, бедренных артерий и артерий стоп) визуально не изменена. Пальпоторно определяется удовлетворительная пульсация всех периферических сосудов. Пульс на лучевой артерии справа и слева симметричный, ритм правильный, частота 75 в мин, напряженный, удовлетворительного наполнения. Дефицита пульса нет. АД 140/80 мм рт.ст.

Исследование вен: при внешнем осмотре варикозного расширения вен и признаков тромбофлебита нет.

Органы пищеварения Жалобы нет. ИМТ =35,ожирение 2 степени. Стул коричневого цвета, без примесей крови и слизи. При осмотре полости рта обращает внимание кариес, язык влажный без налета, запах изо рта отсутствует.

Живот мягкий, безболезненный, увеличен в объеме за счет избыточно развитой подкожной кетчатки. Брюшная стенка в акте дыхания участвует. Грыж нет. Отсутствует расширение вен брюшной стенки. При проведении перкуссии определяется тимпанический звук. При пальпации живота болезненности и защитного напряжения мышц брюшной стенки не выявлено. При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника.

Печень Жалобы на боли в области правого подреберья отсутствуют. Нижний край печени острый, ровный, гладкий, не выступает из-под края реберной дуги. При пальпации правое подреберье безболезненно. При осмотре, наличия выбухания и пульсации в области печени не обнаружено. Размеры печени по Курлову 9−7-6 см. Желчный пузырь не увеличен, симптомы (Курвуазье, Мёрфи, Ортнера) — отрицательны.

Селезенка Селезенка не пальпируется. Размеры, определенные перкуторно равны 8,55 см.

Мочеполовая система Жалоб нет. Боли в области поясницы, по ходу мочеточников и в мочевом пузыре отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено. Симптомы «поколачивания» при перкуссии не выявлены. Менопауза наступила в 50 лет.

Больной была проведена экстирпация матки в 2003 году, по поводу миомы матки.

Эндокринна система Пальпаторно увеличения щитовидной железы не выявлено, перешеек пальпируется.

Нервно-психическая сфера и органы чувств Жалобы на головную боль, быструю утомляемость. Интеллект нормальный. Больная контактна, ориентируется в пространстве. Память нормальная.