Программа психологической коррекции нарушений проблемно-решающего поведения для лиц, страдающих шизофренией и состоящих под активным диспансерным наблюдени

МИНИСТЕРСТО НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ РФ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тверской государственный университет»

Факультет психологии и социальной работы Кафедра возрастной психологии и психологии развития Дипломная работа Программа психологической коррекции нарушений проблемно — решающего поведения для лиц страдающих шизофренией, состоящих под активным диспансерным наблюдением вследствие совершения общественно опасного деяния Выполнила: студентка очного отделения

V курса 53 группы Воронова Светлана Александровна Научный руководитель кандидат психологических наук Васильева Тамара Михайловна Тверь 2011 г.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

За последние годы 65 — 70% тяжких и особо тяжких преступлений против личности совершается именно лицами, страдающими психическими аномалиями. По статистике в России признаются невменяемыми около 10% преступников. (Шостакович Б.В. 2004)

Многими авторами показано участие личности, тесно взаимодействующей с факторами социальной среды, в генезе общественно опасного поведения больных с тяжелыми психическими расстройствами (Белов В.П., Докучаева О. Н.; Демонова Д. П., 1981).

Большинство преступлений совершаются не по бредовым мотивам и психотическим состояниям, а в связи с неадекватной оценкой и поведением в проблемных ситуациях (трудности оценки и прогноза течения конфликта, неправильная оценка поведения других людей, трудности эмоционально волевой регуляции в конфликтах, неумение разрешать материальные проблемы, распределять бюджет и т. д) .Для больных шизофренией характерны трудности понимания других людей, искаженная трактовка контекста в межличностных отношениях, снижение побудительного мотива к общению.

Поэтому снижение общественной опасности данных больных можно добиться сочетанием медикаментозной терапии, с длительными реабилитационными и коррекционно-воспитательными мероприятиями. (В.Г. Булыгина, Е. А. Мирошниченко, А. М. Абдразякова. 2006)

Целью психосоциальной терапии больных группы активного диспансерного наблюдения (АДН) является снижение их потенциальной общественной опасности.

Несмотря на широкие исследования в области проблем психосоциальной реабилитации в настоящее время в научной литературе не приводится конкретной программы психологической коррекции нарушений проблемно — решающего поведения, адаптированной для лиц страдающих тяжелым психическим расстройством (шизофренией) и совершивших общественно опасное деяние ООД.

Данная работа посвящена исследованию роли программы психологической коррекции нарушений проблемно — решающего поведения у лиц страдающих шизофренией и находящихся под активным диспансерным наблюдением (АДН) вследствие совершения общественно опасного деяния (ООД).

Целью исследования является разработка и апробация программы психологической коррекции нарушений проблемно — решающего поведения для лиц страдающих шизофренией, состоящих под активным диспансерным наблюдением.

Предметом исследования является программа психологической коррекции нарушений проблемно — решающего поведения, а также проблемно — решающее поведение (копинг-механизмы, типы поведения в конфликтных ситуациях) и особенности личности, обеспечивающие его эффективность (уровень личностной агрессивности, враждебности и конфликтности, коммуникативная толерантность, уровень социальной фрустрированности), у лиц страдающих шизофренией,.

Гипотеза исследования:

1. Лица, страдающие шизофренией, совершившие общественно опасное деяние, имеют нарушения проблемно — решающего поведения: (неадаптивные копинг — механизмы и неконструктивные типы поведения в конфликтных ситуациях); и особенности личности, снижающие его эффективность: (повышенный уровень агрессивности враждебности и конфликтности, пониженный уровень коммуникативной толерантности и повышенный уровень социальной фрустрированности) .

2. В процессе направленной психологической коррекции улучшается проблемно — решающего поведение у лиц страдающих шизофренией, совершивших общественно опасное деяние, изменяются: копингмеханизмы и типы поведения в конфликтных ситуациях становятся более адаптивными. А также изменяются особенности личности, являющиеся базой для формирования проблемно — решающего поведения: понижается уровень агрессивности, враждебности и конфликтности, повышается коммуникативная толерантность, понижается уровень социальной фрустрированности.

Для достижения поставленной цели и проверки гипотезы необходимо решить следующие задачи:

1. Осуществить теоретический анализ психологической литературы по теме исследования;

2. Подобрать методы адекватные цели исследование;

3. Исследовать проблемно — решающее поведение и особенности личности, обеспечивающие базу для формирования эффективного проблемно решающего поведения в экспериментальной и контрольной группе;

4. Разработать программу психологической коррекции нарушений проблемно — решающего поведения;

5. Апробировать программу психологической коррекции нарушений проблемно — решающего поведения;

6. Провести повторное исследование в экспериментальной и контрольной группе;

7. Сравнить динамику проблемно — решающего поведения и особенностей личности в экспериментальной и контрольной группе;

8. Сравнить изменения в экспериментальной и контрольной группе после проведения программы психологической коррекции .

9. Сформулировать выводы.

10. Сформулировать практические рекомендации.

Объектом исследования являются лица страдающие шизофренией, состоящие под активным диспансерным наблюдением в Тверском ГУЗ ОКПНД вследствие противоправных деяний.

Методы исследования: Для исследования проблемно — решающего поведения и особенностей личности обеспечивающие базу для формирования эффективного проблемно — решающего поведения у лиц, страдающих шизофренией находящихся под активным диспансерным наблюдением, в качестве эмпирических методов исследования мы применяли методики: «Методика для психологической диагностики копинг-механизмов (Тест Хейма)», «Опросник уровня агрессивности (Басса — Дарки)», «Тест для диагностики коммуникативной толерантности (В.В.Бойко)», «Методика диагностики уровня социальной фрустрированности Л. И. Вассермана (модификация В.В. Бойко)», Методика «Личностная агрессивность и конфликтность (Е. П. Ильин, П. А. Ковалев)», «Типы поведения в конфликтных ситуациях К. Томаса».

Статистическая обработка проводилась с использованием стандартных пакетов программ (Microsoft Excel — 2003, SPSS 12.0 for Windows) с применением следующих методов математической статистики: описательная статистика; Т-критерий Вилкоксона; U — критерий Манна-Уитни.

Научная новизна работы.

Разработана новая оригинальная программа психосоциальной реабилитации, учитывающая проблемы больных, состоящих под активным диспансерным наблюдением, вследствие противоправных деяний; исследовано проблемно — решающее поведение и особенности личности, обеспечивающие базу для формирования проблемно — решающего поведения у лиц страдающих шизофренией, состоящих под активным диспансерным наблюдением, вследствие совершения общественно опасного деяния.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования могут быть использованы в практической лечебно — реабилитационной работе с больными шизофренией, находящимися под активным диспансерным наблюдением вследствие совершения общественно опасного деяния.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО СПЕЦИФИКЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ПРОБЛЕМНО — РЕШАЮЩЕГО ПОВЕДЕНИЯ У ЛИЦ СТРАДАЮЩИХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

1.1 ПРОБЛЕМА АКТИВНОГО ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ СОВЕРШИВШИХ ОБЩЕСТВЕННО ОПАСНОЕ ДЕЯНИЕ Диспансерное наблюдение — составная часть диспансерного метода, заключающаяся в активном наблюдении за состоянием здоровья лица, находящегося на диспансерном учете, предусматривающая проведение врачебных осмотров и специальных исследований (рентгенологических, лабораторных и др.) с периодичностью, зависящей от характера заболевания и уровня компенсации нарушений здоровья у данного лица или от особенностей условий его труда. (Большая Российская Энциклопедия. 1994)

Диспансерное наблюдение включает: активное диспансерное наблюдение для больных с социально опасными тенденциями, амбулаторное принудительное наблюдение и лечение, обязательное лечение, применяемое для наркологических больных, на которых судом «возложена обязанность» пройти курс лечения от алкоголизма, наркомании или токсикомании. Диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. (Приказ МЗ РФ от 31 декабря 2002 г.).

В соответствии с «Системой динамического диспансерного учета и наблюдения психически больных» рекомендуется выделять следующие группы динамического диспансерного наблюдения. Первую группу (больные с частыми госпитализациями) составляют пациенты с частыми и выраженными обострениями симптоматики, которые обычно сопровождаются госпитализациями (кодируется в Карте «Д-1»). Ко второй группе наблюдения (амбулаторное купирование обострений и декомпенсаций) относят больных с декомпенсациями и обострениями психических расстройств, которые можно купировать в амбулаторных условиях (код «Д-2»).

В третью группу (группа профилактического лечения) включаются больные со стабилизированными состояниями, в том числе с терапевтическими и спонтанными ремиссиями (код «Д-3»). Четвертую группу составляют больные, нуждающиеся в решении неотложных задач по социально — трудовой реабилитации. (код «Д-4»). Пятая группа (нуждающихся в эпизодическом или контрольном наблюдении) формируется из больных, находящихся в состоянии ремиссии или компенсации с хорошей социально — трудовой адаптацией, которые, однако, в связи с тяжестью перенесенных расстройств не могут быть на данном этапе переведены в группу консультативно — лечебной помощи. (код «Д-5»). (Приказ МЗ РФ от 31 декабря 2002 г).

Отдельную группу по интенсивности и особенностям наблюдения составляют больные с социально опасными тенденциями. Лица, страдающие хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, склонные к общественно — опасным действиям, или совершившие ООД, а также лица, направленные судом на амбулаторное принудительное наблюдение лечение у психиатра, подлежат активному диспансерному наблюдению в психоневрологических диспансерах (диспансерных отделениях, кабинетах). Интенсивность наблюдения в группе активного диспансерного наблюдения составляет не менее 1 раза в месяц. (Приказ МЗ РФ от 31 декабря 2002 г) Любой из видов психиатрической помощи наряду с решением задач лечебно — профилактического характера преследует цель защиты общества от возможного опасного поведения психических больных. Наиболее завершенной в организованном и правовом отношении мерой предупреждения ООД психических больных является назначаемое судом стационарное принудительное лечение (ПЛ). Эффективность этой меры очень высока и достигается практически 100% на период проведения. После прекращения принудительного лечения достигнутый эффект обычно снижается, что проявляется в совершении больными повторных ООД, количество которых по разным территориям и в разные годы колеблется от 20 до 40%. Отечественные и зарубежные авторы (Шостакович Б.В., 1979, 2004; Абрамов С. В. 2004; Monahan J. 1999.) отмечают криминогенность больных, особенно в первые месяцы после выписки из больницы. Многочисленные исследования проблемы повторных ООД говорят о том, что единственной реальной мерой продления эффекта принудительного лечения является дифференцированная и осуществляемая в адекватных формах последующая внебольничная курация этих пациентов.

В настоящее время предусматриваются две организационные формы диспансерного наблюдения за потенциально опасными психическими больными: так называемое активное диспансерное наблюдение (АДН) и амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (АПНЛ) (Котов В.П. 2001).

Важнейшей задачей психоневрологического диспансера (ПНД) является предупреждение первичных и последующих ООД психически больных. Во всяком случае, выявление потенциально опасных больных осуществляется почти исключительно на уровне диспансерного звена психиатрической помощи.

Таким образом, первичная профилактика является специфической функцией ПНД и почти полностью ложиться на его плечи. (М.М. Мальцева, М. В Пак 2004.). Формирование группы АДН осуществляется специальной врачебной комиссией, на которую направляются пациенты с определенными формализованными признаками (имевшие судимости еще до возникновения психического заболевания, находившиеся в прошлом на принудительном лечении, лица с пограничными психическими расстройствами, признавшиеся ранее невменяемыми). Наряду с этим участковый психиатр должен предоставить на комиссию и тех больных, которые не обладают такого рода признаками, то есть тех, которые никогда не совершали ООД, но, по его мнению, основанному на анализе амнестических сведений и психопатологической симптоматике представляют потенциальную опасность. В силу этого при оценке работы ПНД всегда следует придавать значение соотношению среди лиц, поставленных на АДН, пациентов с уже выявленными и формализованными признаками общественной опасности и больных, включенных в группу по инициативе участкового врача на основании чисто клинических данных. (Котов В.П., М. М. Мальцева, 2004.)

Таким образом, одной из основных целей АДН и АПНЛ, является наиболее полное возвращение психических больных в общество, первичная профилактика и предупреждение повторных опасных действий. Поэтому критериями успешности лечения становятся не только улучшения клинического состояния пациента, но и уровень его ресоциализации, профессиональной и семейной адаптации. Вместе с тем по мнению Мальцевой М. М. для оценки успешности лечения особое значение имеет отсутствие рецидива ООД во время и после его проведения. Это связано с тем, что у многих больных именно совершение ими ООД впервые выявило всю глубину нарушения социального функционирования вследствие имеющихся у них психических расстройств, а также с тем, что высокий показатель рецидивности ООД вообще характерен для данного контингента.

1.2 НАРУШЕНИЕ СОЦИАЛЬНО — КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ, И ИХ ВЛИЯНИЕ НА СОЦИАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ И ПРОБЛЕМНО — РЕШАЮЩЕЕ ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ Социальные когнитивные функции могут быть определены как «способность выстраивать представления об отношениях между собой и другими, и гибко использовать эти представления для управления социальным поведением». (В. А. Лоскутова 2009). Социальные когнитивные функции включают получение информации, ее интерпретацию и формирование ответа на намерения, мнения, поведение других людей и лежат в основе социального взаимодействия. Таким образом, они имеют независимую связь с социальным поведением (в том числе проблемно-решающим) и социальным функционированием. (Поляков Ю. Ф 1974.).

Известно, что вследствие шизофрении возникают серьезные нарушения различных сфер, определяющих функциональный исход. Существует точка зрения, что нарушения социального функционирования являются наиболее значимыми из них, так как приводят к нарушениям семейных взаимоотношений, конфликтам с коллегами по работе и ведут, в итоге, к социальной изоляции. Нарушения социального функционирования также являются наиболее устойчивыми последствиями шизофрении (Жариков Н. М 2002).

Многочисленные исследования показывают, что у больных нарушаются социальные навыки: 1) адекватность социального восприятия, 2) вербальная коммуникация 3) способность к решению межличностных проблем, 4) сложных жизненных ситуаций. (Гаранян Н.Г. 1986).

Мо мнению Холмогоровой А. Б. и соавторов, у больных снижается способность к распознаванию эмоций другого человека, адекватному выражению собственных эмоций, точной передаче полученной им вербальной информации, вербальное выражение собственных чувств и мыслей. Больные шизофренией проявляют повышенную тревогу по отношению к социальным эмоционально значимым стимулам, их деятельность легко дезорганизуется под влиянием эмоциональных нагрузок. Они с трудом переносят ситуации конкуренции. (Курек Н.С. 1996).

Таким образом, при описании социальных когнитивных функций при шизофрении обязательно упоминают следующие феномены: 1) дефицит восприятия эмоций, «Theory of Mind» (термин «Theory of Mind» обычно переводят как «теория разума», но суть его выражает формула «внутренняя модель сознания другого — ВМСД»,), 2) неадекватный атрибутивный стиль 3) дефицит социального восприятия.

1. Восприятие эмоций, по мнению Bar-On R. — способность человека к распознаванию, пониманию эмоций и управлению ими, имея ввиду как собственные эмоции, так и эмоции других людей. У лиц страдающих шизофренией наблюдается дефицит восприятия эмоций. Лица страдающие шизофренией хуже «читают между строк» (то есть, мало способны верно определить, что данный человек думает или чувствует), но достаточно хорошо определяют более конкретные социальные действия (во что человек одет, что делает).

«Theory of Mind» по мнению Brune M., (Внутренняя модель сознания другого — ВМСД) имеет отношение к способности понимать состояние сознания другого человека и/или делать выводы о его намерениях. ВМСД включает понимание ложных убеждений, намеков, намерений, обмана, метафор, иронии и ошибок. В целом для пациентов, страдающих шизофренией, свойственен дефицит построения внутренней модели сознания других, и это является их характерной чертой.

2) Атрибутивный стиль, по мнению Bentall R. P, определяет то, как люди объясняют себе причины позитивных и негативных событий собственной жизни. В норме люди приписывают ответственность за позитивные события себе, а за негативные — другим и/или обстоятельствам. Атрибутивный стиль больных шизофренией (на который оказывает влияние дефицит «внутренней модели сознания другого ВМСД) характеризуется так называемой «персонализационной атрибуцией» (тенденцией относить к себе личностно нейтральные события).

S.M. Couture была предложена модель, которая наглядно демонстрирует, каким образом нарушения социальных когнитивных функций приводят к нарушениям социального функционирования.(3.с. 96). Индивид, страдающий шизофренией, видит своего коллегу, пробегающего мимо, не поздоровавшись, и воспринимает выражение его лица как «сердитое» (а не расстроенное или напряженное, при этом его эмоциональное и социальное восприятие может быть неадекватным действительности) и делает вывод: «Мой коллега рассержен». Следующий шаг объяснение, почему коллега «сердит». Атрибутивный стиль больных шизофренией (на который оказывает влияние дефицит «внутренней модели сознания другого») характеризуется так называемой «персонализованной атрибуцией» (тенденцией относить к себе личностно нейтральные события), в результате чего индивид «понимает», что коллега сердится на него. Иными словами, индивид оказывается неспособен адекватно распознать эмоциональный и социальный контекст поведения коллеги. Считая, что коллега к нему агрессивен, индивид также демонстрирует ему агрессию своим поведением. Коллега начинает избегать его. У индивида возникают сложности с инициированием общения с другими коллегами, нарастает ощущение дискомфорта на работе из-за трудностей во взаимоотношениях с коллегами, вследствие чего он может хуже справляться со своими обязанностями и в целом ощущать снижение удовлетворенности жизнью. Таким образом лица страдающие шизофренией имеют неадекватную атрибуцию, и их атрибутивный стиль определяют как «склонность к персонализации» .

3) Социальное восприятие по мнению Corrigan P.W. имеет отношение к способности человека управлять социальным поведением, включая понимание контекстной информации и совершение коммуникативных действий, в том числе, понимание ролей, правил и целей, которые типично характеризуют социальные ситуации и управляют социальными взаимодействиями. Социальное восприятие включает распознавание таких характеристик ситуаций, возникающих во время межличностных взаимодействий, как близость, статус, настроение, честность, а также использование знаний о том, что типично для тех или иных социальных ситуаций. У пациентов, страдающих шизофренией, обнаруживается дефицит социального восприятия.

Описные выше нарушения социального восприятия, атрибутивного стиля приводит к постепенному социальному дистрессу из-за общей неадекватности поведения. Так, например, неуспех в социальном взаимодействии больные с параноидной симптоматикой чаще всего атрибутируют недоброжелательностью других людей.

Нарушение распознавания эмоциональных состояний других людей, а также неадекватная атрибуция и дефицит социального восприятия ведут к неадекватному проблемно — решающему поведению и социальному поведению в целом и, в конечном счете, социальной дезадаптации. Таким образом, дефицит социально — когнитивных функций приводит к тому что возникают серьезные нарушения социальных навыков в том числе навыков проблемнорешающего поведения.

1.3 ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ПРОБЛЕМНО — РЕШАЮЩЕГО ПОВЕДЕНИЯ КАК ОДИН ИЗ МЕТОДОВ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ Проблема предупреждения преступности в целом, в том числе профилактики общественно опасных действий (ООД) лиц, страдающих психическими расстройствами (шизофренией), продолжает оставаться одной из самых актуальных (Яхимович Л.А. 1994). На значение психотерапии в лечении психозов указывали такие известные ученые как, С. С. Корсаков (1889), Ю. В. Каннабих (1934), а в более позднее время М. М. Кабанов (1983, 1999), Б. Д. Карвасарский (1985, 2000). Однако до сих пор психотерапевтические подходы не находят должного применения в лечении больных с тяжелыми психическими расстройствами (шизофренией). Это связано с тем, что психотерапевтические методы и приемы недостаточно адаптированы к терапии и реабилитации психически больных, а бригадные методы работы с психотическим контингентов больных не получили должного распространения. Вместе с тем только совместная, слаженная работа психиатра, психолога и социального работника позволяет реализовать современный биопсихосоциальный подход в лечении психических больных.

Внедрение групповой психосоциальной терапии больных, состоящих под активным диспансерным наблюдением (АДН) в Тверском областном психоневрологическом диспансере, стало возможным после создания кабинета АДН, в штат которого вошли психиатр, психолог, социальный работник и медсестра. Вся бригада задействована в подготовке и проведении групповой психосоциальной терапии. (Васильева Т.М. 2004)

Целью психосоциальной терапии больных группы АДН является снижение их потенциальной общественной опасности. Целями психосоциальной терапии являются преодоление неадекватных форм поведения, улучшение социального функционирования пациентов. (Васильева Т.М. 2004)

По мнению Булыгиной В. Г. и соавторов для больных шизофрение предпочтительным является использование психообразовательного подхода в сочетании с тренингом социальных навыков включая навыки проблемно — решающего поведения.

Тренинги социальных навыков показаны в случаях нарушения социального функционирования пациентов, способствуют формированию инструментальных навыков (взаимодействие с различными государственными учреждениями, распределение домашнего бюджета, ведение домашнего хозяйства, покупки, проведение свободного времени и т. п.) и построению межличностных взаимоотношений (навыки беседы, дружеских отношений). Нарушение социального взаимодействия рассматривается как недостаточность так называемых социальных навыков, не только навыков межличностных коммуникаций, но и эмоциональных, когнитивных и двигательных составляющих функционирования. (В.Н.Краснова, И. Я. Гуровича 2006)

По мнению Либермана (Liberman R.P. 1985), проблемно — решающее поведение можно определить следующим образом, проблемно решающее поведение это поведение включающее в себя владение умениями и навыками, необходимыми при столкновении со сложными жизненными ситуациями (Булыгина В.Г. 2006).

Человек на определенных жизненных этапах приобретает конкретные умения и навыки, необходимые для преодоления критических ситуаций и для продолжения развития. Наиболее сложными являются ситуации знакомства, особенно с лицами противоположного пола, отказа, выражения своих потребностей и чувств, поведение в конфликтных ситуациях.

Когнитивно — поведенческая модель проблемно — решающего поведения базируется на точке зрения, что когнитивный процесс — играет ключевую роль в социальном взаимодействии. (McFall R.M., 1982; Liberman R.P., 1985,1986). Предполагается, что проблемно — решающее поведение включает в себя: навыки расшифровки информации (перцепция и интерпретация входящих стимулов), навыки принятия решения (оценка альтернатив, риска, выбора наиболее адекватного ответа) и навыки кодирования (то есть моторные навыки: содержание речи, невербальный ответ). Используются такие техники, как инструктирование, моделирование, репетиция поведения, корректирующая обратная связь, положительное подкрепление, домашние задания для закрепления полученных навыков. (Булыгина В.Г. 2006).

1.4 СУЩЕСТВУЮЩИЕ ПРОГРАММЫ ТРЕНИНГОВ СОЦИАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ ДЛЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ В зарубежной практике активно применяются различные программы социально — когнитивных тренингов для психически больных. Так называемые «CBST» (Центра по подготовке кадров обучения навыкам) — программы сосредотачиваются на нескольких индивидуальных предпозициях, которые, как доказано, связаны с развитием расстройств поведения. Терапевтический процесс (сходный с процедурами научения) разработан так, чтобы помочь пациенту усвоить и использовать специфические умения для изменения малоадаптивного интерперонального стиля, сдержать импульсивный ответ и преодолеть дефициты в социальном познании. (Булыгина В.Г. 2006)

Техники сосредоточены на обучении когнитивным навыкам, которые являются «недоразвитыми» (дефицитарными) у данной категории пациентов.

Они рассчитаны на маленькие группы от трех до пяти человек, проводятся в течение от 18 до 22 сеансов. Численность группы определяется необходимостью отрабатывать умения и предотвращать отрицательную динамику группы. Сеансы отличаются высокой структурированностью, также применяется система управления «сопряженными признаками» (например, маркирование или система отметок) для увеличения значимости несоответствующих поведенческих реакций. Врач является активным тренером в сеансах группы, обеспечивающим усвоение навыков. В процессе лечения навыки применяются ко многим жизненным ситуациям. (Булыгина В.Г. 2006)

Среди программ CBST можно перечислить «Самоучебное обучение», «Программу успеха гнева», «Стратегию программ — быструю модификацию следа», для которого характерны следующие положения. 1. Запрещение импульсивных агрессивных ответов через самообразование. 2. Обучение принятию социально — ориентированных решений. 3. Распознавание физиологических признаков возбуждения и использование их как сигнала для использования усвоенных программ. 4. Использование мультишаговой стратегии решения задач. (Булыгина В.Г. 2006)

P. C. Kendall b L. Braswell (1985), применяя самоинструктивные техники для управления импульсивными ответами, обучают пациентов использовать подход с пятью шагами для решения задач. 1. Распределение и определение ключевых аспектов каждой проблемной ситуации. 2. Разработка множественных возможных решений или тактик для решения каждой проблемной ситуации. 3. Концентрация внимания на важных аспектах проблемных ситуаций. 4. Оценка множественных решений, предвосхищение возможных последствий каждого решения и выбор наиболее адекватного хода действий. 5. Использование самоподкрепления для решения задач с пятью шагами.

Программа «Совладания с гневом» (Lochman J.E. 1992) фокусируется больше на спицифических дефицитах в социальном познании. Первая часть программы очень похожа на программу P. C. Kendall и L. Braswell, вторая ее часть, однако, является более уникальной. На примере просмотра изображений, неоднозначных социальных ситуаций и обсуждения намерений людей иллюстрируется, как люди могут недооценивать намерения других в некоторых ситуациях. Третья часть программы сосредотачивается на управлении гневом. Пациенты обучаются распознавать физиологические признаки злобного возбуждения и использовать эти признаки как команды вызова программы, чтобы инициировать процесс решения задач. Программа PATHS (Greenberg M.H., 1993) направлена на повышение эмоциональной осведомленности, эмоционально — когнитивного контроля и социально — когнитивного понимания у пациентов.

Мультисистемная терапия (MST Henggeler S. W, 1990) — другой пример комплексного подхода к лечению нарушений поведения. Это один из немногих подходов, который доказал свою эффективность при лечении пациентов с серьезными нарушениями поведения. При последующей оценке спустя 4 года только 26% пациентов, прошедших эту программу совершили повторные правонарушения, в отличие от 71, 4% не участвовавших в этих программах. Главное достоинство MST — ее гибкость, индивидуализированный характер, позволяющий адаптироваться к потребностям пациента.

Таким образом, все программы направлены на обучение уверенному социальному поведению, развитию самообладания и эмоциональных стратегий регулирования, использование социально приемлемых способов решения задач.

Метод интегративной психологической терапии больных шизофренией. Метод — Integrated Psychological Therapy (IPT) разработан группой ученых в психиатрическом госпитале г. Берна (Швейцария) в начале 1990;х гг. Наиболее крупный вклад в его создание внесли Бреннер (Brenner Н.), Родер (Roder V.), Ходель (Hodel В.), Бёкер (Boker W.). Основной целью метода является коррекция дефицита переработки внутренних и внешних информационных стимулов в соответствии с объективной реальностью. Авторы исходят при этом из результатов исследований последних лет, продемонстрировавших, что эти нарушения являются центральным механизмом, обусловливающим социальную дезадаптацию больных шизофренией вне острых психотических эпизодов и способствующим возникновению рецидивов. Ключ к успеху метода, с точки зрения авторов, -комплексное, системное воздействие на все когнитивные навыки, от которых зависит успешное приспособительное поведение больных. Программа терапии включает тренировку когнитивных навыков в следующих пяти блоках: когнитивная дифференцировка, социальная перцепция, вербальная коммуникация, социальная компетенция и межличностное проблемно-решающее поведение. Тренировка проводится по четко дифференцированным мишеням — проявлениям когнитивного дефицита в каждом из блоков; задания, получаемые при этом больными, градуированы по степени возрастания сложности. Психотерапия проводится в условиях группы, что для больных шизофренией является непременной ситуацией лечебного воздействия; психотерапевт всегда работает вместе с котерапевтом.

Исследование результативности первоначального варианта программы IPT показало, что, безусловно регистрируемое улучшение когнитивного функционирования больных, прошедших лечение, далеко не во всех случаях сопровождается повышением уровня социального приспособления. Это побудило авторов к дальнейшему развитию метода в сторону большей индивидуализации программы, поскольку стандартный набор мишеней психотерапии мог не всегда соответствовать нуждам отдельного больного. Более поздние модификации метода включают тренировку дифференцированного распознавания эмоций, выявления индивидуально типических взаимосвязей эмоциональных состояний с вызывающими их факторами социального стресса, что делает коррекцию проблемно решающего поведения более прицельной. При этом авторы исходят из того, что исключительно когнитивно — поведенческие приемы далеко не всегда оказываются достаточными для коррекции приспособительного поведения, и это заставляет прибегать к приемам психоаналитической психотерапии в случаях необходимости коррекции неосознаваемых механизмов личностной защиты.

Метод привлек к себе интерес практического здравоохранения в связи с тем, что авторами показана его экономическая эффективность. Комплексность лечебного подхода и одновременная возможность адаптации программы к индивидуальным потребностям пациента позволяют при использовании IPT добиться существенного уменьшения частоты рецидивов у больных шизофренией. (Карвасарский Б.Д. 2002)

ВЫВОДЫ

1. Одной из основных целей АДН и АПНЛ, является наиболее полное возвращение психических больных в общество, первичная профилактика и предупреждение повторных опасных действий. Большинство преступлений совершаются не по бредовым мотивам и психотическим состояниям, а в связи с неадекватной оценкой и поведением в проблемных ситуациях.

2. Социальные когнитивные функции могут быть определены как «способность выстраивать представления об отношениях между собой и другими, и гибко использовать эти представления для управления социальным поведением». Социальные когнитивные функции включают получение информации, ее интерпретацию и формирование ответа на намерения, мнения, поведение других людей и лежат в основе социального взаимодействия. При описании социальных когнитивных функций при шизофрении упоминают следующие феномены: 1) дефицит восприятия эмоций, 2) неадекватный атрибутивный стиль 3) дефицит социального восприятия.

3. Дефицит социально — когнитивных функций приводит к тому что возникают серьезные нарушения социальных навыков: 1) адекватность социального восприятия 2) способность к решению межличностных проблем 3) сложных жизненных ситуаций, то есть, нарушению проблемнорешающего поведения. Так у больных снижается способность к распознаванию эмоций другого человека, адекватному выражению собственных эмоций, точной передаче полученной им вербальной информации, вербальное выражение собственных чувств и мыслей. Больные шизофренией проявляют повышенную тревогу по отношению к социальным эмоционально значимым стимулам, их деятельность легко дезорганизуется под влиянием эмоциональных нагрузок. Они с трудом переносят ситуации конкуренции. Нарушение распознавания эмоциональных состояний других людей, а также неадекватная атрибуция и дефицит социального восприятия ведут к неадекватному проблемно — решающему поведению и социальному поведению в целом и, в конечном счете, социальной дезадаптации.

4. По мнению Булыгиной В. Г. и соавторов для больных шизофренией предпочтительным является использование психообразовательного подхода в сочетании с тренингом социальных навыков, включая навыки проблемно — решающего поведения. Проблемно — решающее поведение является частью социальных навыков и включает в себя владение умениями и навыками, необходимыми при столкновении со сложными жизненными ситуациями.

5. В зарубежной практике активно применяются различные программы социально — когнитивных тренингов для психических больных. Можно перечислить следующие программы: «Самоучебное обучение», «Программу успеха гнева», «Стратегию программ — быструю модификацию следа», «Мультисистемная терапия» (MST Borduin C.M., Henggeler S. W, 1990) Метод — Integrated Psychological Therapy (IPT) (Brenner Н.), Родер (Roder V.), Ходель (Hodel В.), Бёкер (Boker W.). все программы направлены на обучение уверенному социальному поведению, развитию самообладания и эмоциональных стратегий регулирования, использование социально приемлемых способов решения задач.

6. Наиболее подробно разработанной в целях тренинга является когнитивно — поведенческая модель проблемно — решающего поведения, которая базируется на точке зрения, что когнитивный процесс — играет ключевую роль в социальном взаимодействии. По нашему мнению, в основу программы психологической коррекции нарушений проблемно-решающего поведения может быть положена мультишаговая стратегия решения задач, разработанная P. C. Kendall b L. Braswell (1985).

7. Коррекция нарушений проблемно — решающего поведения у пациентов, состоящих на активном диспансерном наблюдении, будет способствовать профилактике и предупреждению повторных ООД психологический шизофрения тренинг диспансерный

ГЛАВА 2. ЭМПИРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕНАРУШЕНИЙ ПРОБЛЕМНО — РЕШАЮЩЕГО ПОВЕДЕНИЯ У ЛИЦ СТРАДАЮЩИХ ШИЗОФРЕНИЕЙ, СОСТОЯЩИХ ПОД АКТИВНЫМ ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ ВСЛЕДСТВИИ СОВЕРШЕНИ ОБЩЕСТВЕННО ОПАСНОГО ДЕЯНИЯ

2.1 ПРОГРАММА ЭМПИРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ ПРОБЛЕМНО — РЕШАЮЩЕГО ПОВЕДЕНИЯ У ЛИЦ СТРАДАЮЩИХ ШИЗОФРЕНИЕЙ Цель работы: разработка и апробация программы психологической коррекции нарушений проблемно — решающего поведения для лиц страдающих шизофренией, состоящих под активным диспансерным наблюдением вследствии совершения общественно опасного деяния.

Предмет исследования: программа психологической коррекции нарушений проблемно — решающего поведения, а также проблемно решающее поведение (копинг — механизмы, типы поведения в конфликтных ситуациях) и особенности личности, обеспечивающие его эффективность (уровень личностной агрессивности, враждебности и конфликтности, коммуникативная толерантность, уровень социальной фрустрированности), у лиц страдающих шизофренией, состоящих под активным диспансерным наблюдением вследствии совершения общественно опасного деяния.

В качестве объекта исследования выступили пациенты Тверского ГУЗ ОКПНД, страдающие шизофренией, состоящие под активным диспансерным наблюдением, вследствие противоправных деяний. Мужчины в возрасте от 25 до 39 лет, общее количество респондентов — 22 человек. Из них экспериментальная группа мужчин составила 14 человека и контрольная группа мужчин — 8 человек, примерно сходные по возрасту, давности и тяжести заболевания, получаемому лечению. Критерием отбора для участия в психологическом эксперименте была возможность больного адекватно реагировать на исследование.

Гипотеза исследования:

1. Лица, страдающие шизофренией, совершившие общественно опасное деяние, имеют нарушения проблемно — решающего поведения: (неадаптивные копинг-механизмы и неконструктивные типы поведения в конфликтных ситуациях); и особенности личности, снижающие его эффективность: (повышенный уровень агрессивности враждебности и конфликтности, пониженный уровень коммуникативной толерантности и повышенный уровень социальной фрустрированности) .

2. В процессе направленной психологической коррекции улучшается проблемно — решающего поведение у лиц страдающих шизофренией, совершивших общественно опасное деяние, изменяются: копинг — механизмы и типы поведения в конфликтных ситуациях становятся более адаптивными. А также изменяются особенности личности, являющиеся базой для формирования проблемно — решающего поведения: понижается уровень агрессивности, враждебности и конфликтности, повышается коммуникативная толерантность, понижается уровень социальной фрустрированности.

Для достижения поставленной цели и проверки гипотезы необходимо решить следующие задачи:

1. Исследовать проблемно — решающее поведение и особенности личности, обеспечивающие базу для формирования эффективного проблемно решающего поведения в экспериментальной и контрольной группе;

2. Разработать программу психологической коррекции нарушений проблемно — решающего поведения;

3. Апробировать программу психологической коррекции нарушений проблемно — решающего поведения;

4. Провести повторное исследование проблемно — решающего поведения и особенностей личности, являющихся базой для формирования эффективного проблемно — решающего поведения в экспериментальной и контрольной группе;

5. Сравнить динамику поведения и особенностей личности в экспериментальной и контрольной группе;

6. Сравнить изменения в экспериментальной и контрольной группе после проведения программы психологической коррекции;

7. Сформулировать практические рекомендации.

Методы исследования: Для исследования проблемно — решающего поведения и особенностей личности являющихся базой для формирования эффективного проблемно — решающего поведения у лиц страдающих шизофренией находящихся под активным диспансерным наблюдением, в качестве эмпирических методов исследования мы применяли методики: «Методика для психологической диагностики копинг — механизмов (Тест Хейма)», «Опросник уровня агрессивности (Басса — Дарки)», «Тест для диагностики коммуникативной толерантности (В.В.Бойко)», «Методика диагностики уровня социальной фрустрированности Л. И. Вассермана (модификация В.В. Бойко)», Методика «Личностная агрессивность и конфликтность (Е. П. Ильин, П. А. Ковалев)», «Способы регулирования конфликтов К. Томаса».

Статистическая обработка проводилась с использованием стандартных пакетов программ (Microsoft Excel — 2003, SPSS 12.0 for Windows) с применением следующих методов математической статистики: описательная статистика; Т — критерий Вилкоксона; U — критерий Манна-Уитни.

Описание методик:

1. Методика для психологической диагностики копинг — механизмов (E. Heim)

Направленность: Методика E. Heim позволяет исследовать 26 ситуационно-специфических вариантов копинга, распределенных в соответствии с тремя основными сферами психической деятельности на когнитивный, эмоциональный и поведенческий копинг — механизмы. Методика адаптирована в лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, под руководством д. м. н. профессора Л. И. Вассермана. Виды копинг — поведения были распределены E. Heim на три основные группы по степени их адаптивных возможностей: адаптивные, относительно адаптивные и неадаптивные.

Интерпретация полученных результато:

1. Адаптивные варианты копинг — поведения.

Среди когнитивных копинг — стратегий к ним относятся:

«проблемный анализ», «установка собственной ценности», «сохранение самообладания» — формы поведения, направленные на анализ возникших трудностей и возможных путей выхода из них, повышение самооценки и самоконтроля, более глубокое осознание собственной ценности как личности, наличие веры в собственные ресурсы в преодолении трудных ситуаций.

Среди эмоциональных копинг — стратегий к ним относятся:

«протест», «оптимизм» — эмоциональное состояние с активным возмущением и протестом по отношению к трудностям и уверенностью в наличии выхода в любой, даже самой сложной, ситуации.

Среди поведенческих копинг — стратегий к ним относятся:

«сотрудничество», «обращение», «альтруизм» — под которыми понимается такое поведение личности, при котором она вступает в сотрудничество со значимыми (более опытными) людьми, ищет поддержки в ближайшем социальном окружении или сама предлагает ее близким в преодолении трудностей.

2. Относительно адаптивные варианты копинг — поведения, конструктивность которых зависит от значимости и выраженности ситуации преодаления.

Среди когнитивных копинг-стратегий к ним относятся:

«относительность», «придача смысла», «религиозность» — формы поведения, направленные на оценку трудностей в сравнении с другими, придание особого смысла их преодолению, вера в Бога и стойкость в вере при столкновении со сложными проблемами.

Среди эмоциональных копинг-стратегий к ним относятся:

«эмоциональная разрядка», «пассивная кооперация» — поведение, которое направлено либо на снятие напряжения, связанного с проблемами, эмоциональным отреагированием, либо на передачу ответственности по разрешению трудностей другим лицам.

Среди поведенческих копинг-стратегий к ним относятся:

«компенсация», «отвлечение», «конструктивная активность» — поведение, характеризующееся стремлением к временному отходу от решения проблем с помощью алкоголя, лекарственных средств, погружения в любимое дело, путешествия, исполнения своих заветных желаний.

3. Неадаптивные варианты копинг — поведения Среди когнитивных копинг-стратегий к ним относятся:

«смирение», «растерянность», «диссимуляция», «игнорирование» -пассивные формы поведения с отказом от преодоления трудностей из-за неверия в свои силы и интеллектуальные ресурсы, с умышленной недооценкой неприятностей.

Среди эмоциональных копинг-стратегий к ним относятся:

«подавление эмоций», «покорность», «самообвинение», «агрессивность» -варианты поведения, характеризующиеся подавленным эмоциональным состоянием, состоянием безнадежности, покорности и недопущения других чувств, переживанием злости и возложением вины на себя и других.

Среди поведенческих копинг-стратегий:

«активное избегание», «отступление» — поведение, предполагающее избегание мыслей о неприятностях, пассивность, уединение, покой, изоляция, стремление уйти от активных интерперсональных контактов, отказ от решения проблем.

2. Опросник уровня агрессивности и враждебности (Басса — Дарки) Опросник личностный, разработан А. Басс и А. Дарки в 1957 г. и предназначен для диагностики агрессивных и враждебных реакций в межличностном взаимодействии дома, в процессе обучения или работы. Опросник состоит из 75 утверждений, на которые обследуемый должен дать ответ «да» или «нет».

Под агрессивностью понимается свойство личности, характеризующееся наличием деструктивных тенденций, в основном в области субъектно-объектных отношений. Враждебность понимается как реакция, развивающая негативные чувства и негативные оценки людей и событий.

Инструкция: Отвечайте «да» если вы согласны с утверждением, и «нет» если не согласны. Старайтесь долго над вопросами не раздумывать.

Интерпретация результатов:

Индекс враждебности включает в себя 5 и 6 шкалу, а индекс агрессивности (как прямой, так и мотивационной) включает в себя шкалы 1, 3, 7.

Враждебность = Обида + Подозрительность;

Агрессивность = Физическая агрессия + Раздражение + Вербальная агрессия Нормой агрессивности является величина ее индекса, равная 21 ± 4, а враждебности — 6,5−7 ± 3. При этом обращается внимание на возможность достижения определенной величины, показывающей степень проявления агрессивности.

3. Методика диагностики уровня социальной фрустрированности Л. И. Вассермана (модификация В.В. Бойко) Социальная фрустрированность — вид (форма) психического напряжения, обусловленного неудовлетворенностью достижениями и положением личности в социально заданных иерархиях. Социальная фрустрированность передает эмоциональное отношение человека к позициям, которые он сумел занять в обществе на данный момент своей жизни.

Обработка данных: По каждому пункту определяется показатель уровня фрустрированности. Он может варьироваться от 0 до 4 баллов. Каждому варианту ответа присваиваются баллы: полностью удовлетворен — 0, скорее удовлетворен — 1, затрудняюсь ответить — 2, скорее неудовлетворен — 3, не удовлетворен полностью — 4.

Если методика используется для выявления показателя у группы респондентов, то надо:

1). получить раздельно произведение числа респондентов, выбравших тот или иной ответ, на балл, присвоенный ответу;

2). подсчитайте сумму этих произведений;

3). разделить ее на общее число ответивших на данный пункт. Можно определить итоговый средний индекс уровня социальной фрустрированности. Для этого надо сложить показатели фрустрированности по всем пунктам и разделить сумму на число пунктов (20).

Интерпретация результатов. Выводы об уровне социальной фрустрированности делаются с учетом величины балла (среднего балла) по каждому пункту. Чем больше балл, тем выше уровень социальной фрустрированности:

3,5−4 балла: очень высокий уровень фрустрированности;

3,0−3,4: повышенный уровень фрустрированности;

2,5−2,9: умеренно повышенный уровень фрустрированности;

2,0−2,4; средний уровень фрустрированности;

1,5−1,9: пониженный уровень фрустрированности;

0,5−1,4: очень низкий уровень;

0−0,5: отсутствие (почти отсутствие) фрустрированности.

4. Тест для диагностики коммуникативной толерантности (В.В.Бойко) Методика предназначена для диагностики структуры поведенческих реакций, стратегий и установок в межличностном общении.

Коммуникативная толерантность — характеристика отношений личности к людям, показывающая степень непереносимости ею неприятных или неприемлемых, по ее мнению, психических состояний и поступков партнеров по взаимодействию.

Обработка и интерпретация результатов теста: Подсчитывается сумма баллов, полученных по всем признакам, и делается вывод: чем больше балов, тем ниже уровень коммуникативной толерантности. Максимальное число баллов, которые можно заработать — 135, свидетельствует об абсолютной нетерпимости к окружающим, что вряд ли возможно для нормальной личности. Точно так же невероятно получить ноль баллов — свидетельство терпимости ко всем типам партнеров во всех ситуациях.

В среднем по данным опрошенные набирают.

— руководители медицинских учреждений и подразделений — 40 баллов,

— медсестры — 43балла,

— воспитатели — 31балл.

5. Методика «Личностная агрессивность и конфликтность» (Е.П. Ильин, П. А. Ковалев).

Методика предназначена для выявления склонности субъекта к конфликтности и агрессивности как личностных характеристик. Разработана Е. П. Ильиным, П. А. Ковалевым.

Обработка результатов: За каждый ответ «Да» или «Нет» в соответствии с ключом к каждой шкале начисляется 1 балл. По каждой шкале испытуемые могут набрать от 0 до 10 баллов.

Интерпретация результатов:

Позитивная агрессивность: Сумма баллов по шкалам «наступательность (напористость)» и «неуступчивость» дает суммарный показатель позитивной агрессивности субъекта (макс. 20 баллов)

Негативная агрессивность: Сумма баллов, набранная по шкалам «нетерпимость к мнению других» и «мстительность», дает показатель негативной агрессивности субъекта. (макс.20 баллов) Конфликтность: Сумма баллов по шкалам «бескомпромиссность», «вспыльчивость», «обидчивость», «подозрительность» дает обобщенный показатель конфликтности. (макс. 40 баллов)

7. Типы поведения в конфликтных ситуациях Тест К. Томаса.

Для описания типов поведения людей в конфликтах К. Томас считает применимой двухмерную модель регулирования конфликтов, основополагающими в которой являются кооперация, связанная с вниманием человека к интересам других людей, вовлеченных в ситуацию, и напористость, для которой характерен акцент на собственных интересах.

Выделяется пять способов регулирования конфликтов, обозначенные в соответствии с двумя основополагающими измерениями (кооперация и напористость):

1. Соревнование (конкуренция) — стремление добиться своих интересов в ущерб другому.

2. Приспособление — принесение в жертву собственных интересов ради другого.

3. Компромисс — соглашение на основе взаимных уступок; предложение варианта, снимающего возникшее противоречие.

4. Избегание — отсутствие стремления к кооперации и отсутствие тенденции к достижению собственных целей.

5. Сотрудничество — участники ситуации приходят к альтернативе, полностью удовлетворяющей интересы обеих сторон.

К. Томас считает, что при избегании конфликта ни одна из сторон не достигает успеха; при таких формах поведения, как конкуренция, приспособление и компромисс, или один из участников оказывается в выигрыше, а другой проигрывает, так как иду на компромиссные уступки. И только в ситуации сотрудничества обе стороны оказываются в выигрыше.