Алкоголизм. 
Экзогенно-органические заболевания

Алкоголизм является экзогенным психическим заболеванием (токсикоманией), которое при постоянном или рецидивирующем течении приводит к формированию прогредиентного органического психосиндрома и алкогольной деградации личности. Разделение органического психосиндрома и личностного ущерба при алкоголизме носит условный характер, эти два психопатологических синдрома тесно переплетены, их проявления опосредованно отражают роль как биологических, так и социальных факторов. Разделение этих признаков носит в основном прагматический характер, а в некоторых случаях отражает некоторую диссоциацию в степени их выраженности.

Из этого должен исходить патопсихолог, сопоставляя получаемые им данные с клинической характеристикой стадии заболевания. Различают три стадии алкоголизма.

1 — начальная стадия характеризуется психической зависимостью от алкоголя, нарастанием толерантности к спиртному, появлением палимпсестов, проявляющихся в частичном запамятовании отдельных событий и своего поведения в состоянии опьянения. В этой стадии совершается переход от эпизодического пьянства к систематическому.

n — развернутая стадия характеризуется неудержимым, компульсивным влечением к алкоголю. Толерантность к алкоголю достигает максимума. Формируется абстинентный синдром. Появляется и физическая зависимость от алкоголя. Отмечаются выраженные нарушения сна. Возможны алкогольные психозы.

III — конечная стадия характеризуется снижением толерантности к алкоголю и преобладанием физической зависимости от него по сравнению с психической. Наибольшей выраженности достигают психические проявления абстинентного синдрома. Алкогольные психозы часты и обнаруживают тенденцию к протрагированному течению.

Понятие алкогольной деградации относится не только к заключительной стадии алкоголизма. Ее первые проявления наблюдаются в начале заболевания, а с течением алкоголизма они приобретают все более прогредиентный и необратимый характер.

В 1 стадии у больных алкоголизмом обнаруживаются изменения в протекании познавательных процессов. Это главным образом относится к ослаблению памяти. Вначале более явным оказывается снижение удержания в памяти, а затем запоминания. Ассоциативная память страдает обычно при наличии алкогольного слабоумия. Недостаточность механического запоминания (несмысловые звукосочетания) опережает ослабление логически-смысловой памяти.

Нарушения памяти во многом зависят от недостаточности внимания, его сосредоточения и особенно устойчивости. Во многом их характер определяется преобладанием в клинике функциональных или органически-деструктивных компонентов. Это находит отражение в характере кривой запоминания 10 слов: в 1 и II стадиях алкоголизма она зигзагообразная, на фоне удовлетворительных достижений мнестической функции отмечаются ее спады; в III стадии кривая запоминания носит торпидный, инертный характер и отличается крайне невысоким уровнем достижений. Такая динамика расстройств памяти отражает формирование органического психосиндрома.

Представляет интерес изучение явлений обратимости мнестической недостаточности на разных стадиях болезни, предпринятое В. А. Худиком (1980, 1983). Снижение интеллектуально-мнестической деятельности у больных алкоголизмом автор изучал в момент поступления больного в стационар, после проведенного противоалкогольного лечения (через 45 дней), в условиях терапевтических ремиссий и рецидивов алкоголизма на протяжении 3 лет. В процессе лечения некоторое улучшение показателей мнестической деятельности наступало главным образом у больных в начальной стадии алкоголизма, при выраженной алкогольной деградации в процессе лечения показатели памяти улучшались мало и не достигали нормальных величин. Такая же динамика отмечалась и при исследовании интеллектуальной работоспособности по методике Крепели-на: с прогрессированием заболевания снижалась продуктивность выполнения больными задания, кривая уровня достижений носила все более торпидный характер, что отражает смену гиперстенической алкогольной церебрастении гипостенической формой.

Повышение показателей памяти, внимания, работоспособности, происходящее в связи с проведенным курсом лечения, отражает общее улучшение психической деятельности, что во многом зависит от уменьшения выраженности функциональных компонентов, участвующих в создании картины недостаточности познавательной деятельности в начальной стадии заболевания. В значительной мере улучшение этих показателей связано и с изменением в результате проведенного лечения отношения больного к ситуации исследования, повышением его активности и стремлением показать лучшие результаты.

Для характеристики психического дефекта при алкоголизме важную роль играет определение степени выраженности и типа личностных изменений. Информативный материал дают экспериментальные методики: личностный опросник Айзенка, исследование самооценки по Дембо — Рубинштейн, а также наблюдение за больными в ситуации исследования, изучение присущего им уровня притязаний. В методику Дембо — Рубинштейн для исследования больных алкоголизмом мы добавили шкалы «настроение», «семейное благополучие», «служебная карьера», «контактность (синтонность) «, «отношение к алкоголю» .

С помощью полученных результатов по патопсихологическим показателям можно выделить 4 основных типа личности больных алкоголизмом.

l — интровертированно-нейротический (неврозоподобный) тип. Этим больным присуще значительное увеличение показателя по шкале нейротизма, выраженная интровертированность, ситуационно-депрессивная самооценка со склонностью к самообвинению, нестойкость, хрупкость уровня притязаний. Возникновение неврозоподобных про-356.

явлений связано как с интоксикацией и ее астенизирующим влиянием, так и с реакцией больного на изменение его социального статуса и присущей ему системы отношений при известной сохранности критичности к своему состоянию и пессимистическими прогностическими установками, присущими ему вне состояний опьянения. Здесь существенную роль играет и усиление преморбидных личностных свойств больного.

II — экстравертированно-нейротический (психопатоподобный) тип характеризуется выраженной экстравертированностью, высоким показателем нейротизма. Здесь также часты неадекватные ситуации, личностные реакции. Личностные изменения более стабильны и носят характер стойких аномальных поведенческих реакций. Хрупкость уровня притязаний в эксперименте сочетается с повышенной раздражительностью. При исследовании самооценки по Дембо — Рубинштейн отсутствуют мотивы самообвинения, интерпретации самооценки сводятся к отысканию и порицанию фрустрирующих факторов вне больного и его жизнедеятельности. При этом типе личностных изменений в процессе исследования самооценки обнаруживаются своеобразные проявления механизма психологической защиты, сводящиеся к клише «все пьют» и «я не такой уж пьяница» .

Клинически типы психопатоподобного поведения чаще всего оформляются как астенический, истерический, эксплозивный и апатический синдромы (А.А. Портнов, И. Н. Пятницкая, 1971). Однако апатический синдром скорее следует рассматривать как проявление стадии более глубокого поражения личности.

Экстравертированность таких больных выступает при клиническом наблюдении и легко выявляется при специально построенном патопсихологическом исследовании (Т.К. Чернаенко, 1970). Достаточно четко экстравертированность обнаруживается при исследовании по методике Айзенка. При этом она сочетается с высоким нейротизмом и повышенной коммуникативностью (по данным самооценки по Дембо — Рубинштейн). В то же время следует отметить, что экстравертированность больного алкоголизмом необычна, она не только чрезмерна, как об этом пишет Т. К. Чернаенко, но и изменена качественно, носит патологический характер в связи с присущими этим больным изменениями системы потребностей и мотивов.

Описанные выше два типа личностных изменений при изменении личности) преобладает подъем по шкалам невротическим и тревоги, при психопатоподобном — по шкалам психопатии и депрессии.

III — экстравертированно-анозогнозический тип. Здесь экстраверсия становится малосодержательной, побудительным стимулом для экстравертированно оформленных личностных реакций оказываются совершенно несущественные факторы окружающей действительности. На первый план выступают алкогольная анозогнозия, беспечное отношение к своему настоящему состоянию и к будущему. Самооценка становится грубо неадекватной. Особенно выражены механизмы психологической защиты, приобретающие явно патологический характер и заключающиеся в безоговорочной тенденции самооправдания. Сама попытка окружающих усомниться в здоровье больного представляется ему неправомерной: «Непьющих я не встречал», «Были ссоры дома, у кого не бывает, но вообще и на работе, и дома все нормально» (больной Ш., нанесший в состоянии опьянения жене ножевые ранения), «Я совсем рядом с самыми благополучными», «Когда выпью, спать ложусь, ни с кем не ругаюсь» и т. д. Самооценка этих больных нередко очень противоречива, все они характеризуют себя как людей с выраженной синтонностью, но в то же время при исследовании опросником Шмишека отмечают у себя эксплозивность, возбудимость, аффективную лабильность.

В механизмах психологической защиты больных алкоголизмом Ю. Е. Рахальский (1977) выделяет две стороны: «внутренняя» объясняется первичными изменениями критичности, эмоциональности, воли; «внешняя» связана с влиянием группы ~ компании алкоголиков, с принятой в ней аргументацией, оценочными стереотипами.

Б.С. Братусь (1974) видит в «объяснениях» больных алкоголизмом не только проявления защитных личностных механизмов. Основную причину их он усматривает в присущих этим больным изменениях мотивационной сферы. Алкоголь в глазах больного воспринимается уже не только как средство, удовлетворяющее его личные потребности, но и как средство, необходимое для удовлетворения определенных потребностей всех людей. Поэтому к оправданиям больной алкоголизмом прибегает обычно при особых обстоятельствах после эксцессов или в связи с госпитализацией, а в остальном его позиция относительно употребления спиртных напитков носит скорее наступательный характер. Это проявление характерных для больных алкоголизмом нарушений иерархии мотивов и потребностей.

С механизмами патологической психологической защиты, несомненно, связан своеобразный алкогольный юмор — плоский, грубый, циничный. Явления алкогольного юмора, характерной для этих больных бравады, обнаруживаются в целенаправленной беседе с ними, но 'еще легче они выявляются при исследовании самооценки по Дембо — Рубинштейн, иногда — с помощью методики TAT.

Больной С. (П стадия алкоголизма) описывает картину TAT, на которой изображен профиль человека в оконном проеме, следующим образом: «Студент К. Имел одну небольшую слабинку — любил выпить. Обычно он делал это не в общежитии. Единственным неудобством таких гулянок было то, что возвращаться надо было через окно, чтобы не попадаться сварливой вахтерше. Вот и сегодня студент К. не изменил своей привычке. Вдобавок ему еще и повезло — на этот раз окно было открыто. «Вот хорошо» , — подумал студент К. Залез на окно, кровать была рядом. «.

Здесь, помимо проявлений алкогольного юмора, обращает на себя внимание своеобразная агрессивная позиция рассказчика, его явное пренебрежение к лицам, мешающим пьянствовать, тенденция показать конфликт со средой как проявление недостаточно обоснованной агрессии со стороны представителей среды, стремление уйти от конфликтной ситуации, обойти ее, уклонение от решения проблемы.

В юморе алкоголиков, как и в приведенном примере, часто виден элемент агрессивности, направленной против окружающих. Этому явлению придает большое значение, в частности при различении благодушия больных алкоголизмом и лиц, страдающих органической патологией лобных отделов головного мозга, Б. С. Братусь (1974). Именно компонент агрессивности, по Б. С. Братусю, придает алкогольному юмору мрачный характер. Высмеиваются близкие, сослуживцы, друзья, нередко перед случайным слушателем беззастенчиво обнажаются интимные моменты семейной жизни больного. Более того, Б. С. Братусь отмечает, что больные алкоголизмом вовсе не обладают развитым чувством юмора. С углублением алкогольной деградации личности они испытывают все большие затруднения при необходимости понять смысл юмористического рисунка, шутку. Смешным в их глазах становится то, что не представляется смешным здоровому, и высмеивание этого «смешного» носит все более злой характер.

При исследовании алкогольного психического дефекта большое значение приобретает оценка сохранности у больного критичности. Критичность, которая С. Л. Рубинштейном (1946) рассматривалась как вершинное образование личности, в патопсихологии расценивается как важный критерий оценки психической деятельности (Б.В. Зейгарник, 1962, 1969; И. И. Кожуховская, 1972, 1974). По Б. В. Зейгарник (1968), критичность является фактором, свидетельствующим о личностной сохранности больных. Различают (И. Кожуховская, 1972) три аспекта критичности: к своим суждениям, действиям и высказываниям; к себе, к оценке своей личности; к своим психопатологическим переживаниям. Это деление критичности на различные виды в известной мере условно, например оценка своей личности, несомненно, требует сохранности критичности к своим суждениям и т. п. Признавая взаимосвязанность перечисленных видов критичности, в условиях исследования и при подготовке заключения патопсихолог использует эти категории для уточнения характера преимущественного нарушения критичности.

Характерные для алкоголизма изменения критичности проявляются в нарушениях критичности в мыслительной деятельности, обнаруживаемых с помощью предложенной нами совместно с В. А. Худиком (1982) методики, улавливающей затруднения больного в проверке и исправлении результатов своей деятельности и при анализе самооценки. С этой целью В. А. Худик (1983) самооценку больных алкоголизмом сопоставлял с объективной оценкой по тем же показателям, производимой родственниками и близкими больного. Расхождения в самооценке и объективной оценке при использовании опросника Айзенка и методики Дембо — Рубинштейн увеличивались по мере нарастания психического дефекта. Установлено, что в течении заболевания нарушения самооценки выявляются раньше, чем расстройства критичности в познавательной деятельности, еще до сформирования выраженного алкогольного слабоумия. Нарушения критичности — важный объективный критерий алкогольной деградации. IV — апатически-интровертированный тип является выражением грубой алкогольной деградации личности и характеризуется аспонтанностью в сочетании с «пустой» интровертированностью, свидетельствующей об утрате социальных контактов, об уходе от реальной действительности, о совершенном отсутствии интереса к происходящему.

Предлагаемая здесь систематика типов личностных изменений при алкоголизме не может, как и всякая другая, претендовать на исчерпывающий характер. Однако, учитывая то, что выделенные типы личностных изменений отражают картину алкогольной психической деградации не столько в поперечном сечении, сколько в динамике, они могут способствовать определению стадии заболевания, степени и характера психического дефекта. Установление типа личностных изменений может быть использовано для психотерапевтической и реабилитационной работы, включающей и психокоррекционные занятия, проводимые психологом.

Для получения объективного представления о больном патопсихолог сопоставляет обнаруженные у него личностные изменения с данными об интеллектуально-мнестическом уровне. Динамика этого уровня — от незначительных и в известной мере обратимых нарушений памяти и отдельных корригируемых в процессе исследования ошибочных суждений по типу недостаточной последовательности до грубых проявлений алкогольного слабоумия с нарушениями критичности в мыслительной деятельности — характеризует степень выраженности органически-деструктивных изменений в головном мозге.

Патопсихологических исследований при алкогольных психозах проводится мало. Такого рода исследование было предпринято в нашей лаборатории у больных с алкогольным делирием (И.Б. Омелаенко, 1983). Для исследования использован как наиболее адекватный поставленной задаче метод Роршаха. Прослежена четкая динамика перцепции при сравнении показателей, получаемых с помощью метода Роршаха, на различных стадиях белой горячки. В частности, на высоте психоза обнаруживались грубые расстройства восприятия — оптико-гностические, цветоощущения, снижение аналитико-синтетических возможностей, хаотичность восприятия, элементы персеверации и конфабуляции. В сфере личностных особенностей отмечался сдвиг к интроверсии, импульсивная, неуправляемая аффективность. Интерпретация изображений сводилась к алкогольной тематике, отмечался угрожающий характер воспринимаемых больным образов. По выходе из белой горячки на фоне восстановления перцептивной деятельности обнаруживались остаточные явления психоза (затруднения цветоощущения, явления неадекватного аффективного синтеза), отмечался сдвиг в сторону экстратенсии.