Вторичные морфологические элементы

Вторичное пятно (пигментация и депигментация, pigmentatio, depigmentatio) может образоваться на месте любого элемента в результате временного скопления или исчезновения пигмента — меланина. Кроме того, пигментация может возникнуть в результате отложения в коже гемосидерина при повреждении стенок сосудов.

Чешуйка (squama) появляется в результате гипери паракератоза. Образование чешуек клинически проявляется в виде шелушения. Чешуйки бывают разных цветов и величины, в связи с этим различают шелушение мелкопластинчатое (отрубевидное) и крупнопластинчатое; если чешуйки отторгаются пластами, говорят об эксфолиативном шелушении. Чешуйки представляют отторгающиеся верхние ряды клеток рогового слоя. На слизистой оболочке рта такое отторжение, как бы шелушение верхних рядов шиповатого слоя, наблюдается лишь при мягкой лейкоплакии. Для диагностики процессов, которые сопровождаются образованием чешуек, имеют значение их толщина, цвет, размер, консистенция (сухая, жирная, ломкая, твердая), плотность их прилегания к подлежащим тканям. Плотно прилегающие к подлежащим тканям чешуйки образуются при гиперкератозе, легко отторгающиеся — при паракератозе. Чешуйки могут развиваться и первично: паракератотические — при перхоти, мягкой лейкоплакии, эксфолиативном хейлите, гиперкератотические —при ихтиозе и др.

Эрозия (erosio) — дефект кожи или слизистой оболочки в пределах эпидермиса или эпителия, в связи с чем эрозия заживает обычно без стойкого следа. Возникает эрозия при разрыве пузыря, так как фактически она представляет собой его дно. Эрозия повторяет очертания пузыря, может иметь различные размеры, яркоили бледно-красный цвет. При вскрытии пузырьков эрозии могут иметь точечный характер и обнаруживаются лишь по отделяющимся с их поверхности каплям экссудата. В случае слияния эрозий возможно образование обширных эрозивных поверхностей самых разных очертаний. При длительном существовании эрозии на слизистой оболочке рта ее края могут отекать и даже инфильтрироваться. В подобном случае трудно отличить эрозию от язвы, иногда этот вопрос решается после исхода элемента, так как на месте язвы всегда остается рубец. Афты представляют собой своеобразный вариант эрозии (афтозный стоматит) или язвы (рубцующиеся афты). При некоторых патологических процессах на слизистой оболочке рта и на губах, реже на коже эрозивные поверхности образуются без предшествующего им пузыря, например эрозивные папулы при сифилисе, эрозивно-язвенная форма крас ного плоского лишая и красной волчанки. Образование таких эрозий фактически является следствием травматизации легко ранимой воспаленной слизистой оболочки или кожи. В результате травмирования нарушается целость отечного, часто мацерированного эпителия.

От эрозии следует отличать так называемую травматическую эрозию, или ссадину (excoriatio), образующуюся в результате каких-либо повреждений нормальной слизистой оболочки, например протезом, разрушенным зубом. На коже ссадины чаще возникают в результате расчесов при зудящих заболеваниях, они обычно покрываются кровянистыми корками. Ссадины являются ведущим и часто единственным симптомом патомимии.

Язва (ulcus) — это дефект кожи или слизистой оболочки рта как минимум в пределах дермы или соединительнотканного слоя (рис. 8). Поэтому язва всегда заживает с образованием рубца. Возникают язвы в основном в результате распада (некроз), гнойного расплавления (абсцедирование) узлов и бугорков. Кроме того, язвы могут образоваться вследствие изъязвления эрозии или нарушения трофики тканей с последующим их некрозом (трофические язвы). В язвах различают края и дно. Размеры язв, их глубина, контуры, характер краев и основания, воспаления вокруг язвы различны и определяются дерматозом, в результате которого они возникают. Так, язвы, возникшие на месте бугорков, если они не сливаются между собой, обычно не превышают в диаметре 3—4 мм, язвы на месте узлов крупнее и значительно глубже. Края язвы могут быть подрытыми и нависающими над дном, отвесными и блюдцеобразными, когда образованию язвы предшествует эрозия. Дно и края язвы бывают мягкими или плотными, кроме того, дно язвы может быть покрыто гнойным налетом, некротическими массами, сосочковыми разрастаниями, оно может легко кровоточить при легкой травматизации и др. Глубокие язвы могут проникать до кости и даже разрушать ее. При осмотре язвы следует обращать внимание не только на ее форму, величину и глубину, но прежде всего на края, нередко сохраняющие остатки основного патологического процесса, на ее дно и характер отделяемого, что почти всегда позволяет судить о процессе, который привел к образованию язвы.

Трещина (fissura, rhagas) возникает в результате потери эластичности кожи или слизистой оболочки на местах длительно существующей инфильтрации тканей. Трещины, имеющие вид линейных надрывов, чаще всего образуются на участках, подвергающихся растяжению: в кожных складках, углах рта и др. Если трещина достаточно глубока и захватывает собственно дерму, то после ее заживления остается рубец.

Корка (crusta) представляет собой ссохшийся экссудат. Она образуется в результате засыхания содержимого пузырей, а также на поверхности эрозий и язв. В связи с этим корка либо наслаивается на поверхность кожи, либо частично погружена в кожу и только верхняя часть ее возвышается над поверхностью. Свежие корки имеют обычно мягкую консистенцию и довольно легко отделяются от подлежащей ткани, обнажая эрозию или язву. Длительно существующие корки уплотняются и плотно спаиваются с подлежащей тканью. Цвет корок зависит от характера экссудата: сероватоили медово-желтые корки образуются при ссыхании серозного экссудата, грязно-серые или зеленовато-желтые —гнойного, кровянисто-бурые —геморрагического экссудата. Различна и толщина корок, во многом она определяется характером кожного процесса и длительностью существования корок. Наслоившиеся друг на друга и значительно выступающие над поверхностью кожи корки называют рупиями. По цвету, форме, величине корок обычно можно определить элементы, предшествовавшие их образованию. Помимо корок, следует различать чешуйко-корки, образующиеся в результате пропитывания эпидермиса серозным экссудатом и склеивания чешуек, наслоившихся на его поверхности, как это бывает при экссудативной форме эксфолиативного хейлита.

Эквивалентом корок на слизистой оболочке рта является фибринозный или гнойно-фибринозный налет. Компонентом такого налета, если он образуется на месте вскрывшегося пузыря, может быть и покрышка последнего. В зависимостйх от характера заболевания налет с поверхности эрозии удаляется легко или плотно спаян с нею.

Рубец (cicatrix) представляет собой новообразованную ткань, развившуюся на месте разрушения дермы и подкожной клетчатки или соединительнотканного и подслизистого слоев слизистой оболочки. Рубец состоит в основном из коллагеновых волокон. Эпителиальный пласт на поверхности рубца истончен, дермальные сосочки и эпителиальные выросты отсутствуют, количество сосудов и нервных окончаний значительно уменьшено, отсутствуют железы, а в рубцах на коже — и волосяные фолликулы. Обычно поверхность рубца гладкая, ровная, без кожного рисунка. Свежие рубцы имеют розовый цвет, позднее они бледнеют и становятся белыми. Иногда рубцы бывают и гиперпигментированными. При ряде заболеваний рубцы имеют неровную поверхность, бахромчатые сосочки, перемычки, небольшие карманы. Размеры рубцов определяются площадью повреждений тканей, их очертания могут быть различными. Чаще рубцы на коже и слизистых оболочках мягкие, тонкие, располагаются на уровне окружающей кожи или слизистой оболочки либо чуть западают ниже ее уровня, иногда спаиваются с подлежащими тканями. Реже рубцы бывают плотными, толстыми, возвышающимися над окружающими тканями. Это так называемые гипертрофические рубцы, или келоиды. Следует отметить возможность развития у некоторых лиц спонтанных келоидов, когда последние возникают без каких-либо видимых причин на клинически неизмененной коже.

При разрешении очагов поражения без предварительного изъязвления образуется рубцовая ткань. В таких случаях говорят о рубцовой атрофии: кожа или слизистая оболочка выглядят истонченными, сквозь них просвечивают сосуды, эти участки легко собираются в тонкие складки. Следует отметить, что рубцовые изменения на красной кайме губ клинически могут быть почти не заметны.

Диагностическое значение рубцов велико, так как рубцы, образующиеся при многих дерматозах и сифилисе, имеют характерный вид, позволяющий даже спустя многие годы после их образования с достаточной точностью судить о причинах их возникновения.